Le concept des curages ganglionnaires au cours des gastrectomies
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CURAGES GANGLIONNAIRES D2 AU COURS DES GASTRECTOMIES POUR CANCER (1) CURAGES GANGLIONNAIRES D2 AU COURS DES GASTRECTOMIES POUR CANCER P. Lozac'h (Brest) I – PRINCIPES GENERAUX : Le concept des curages ganglionnaires au cours des gastrectomies pour cancer a été élaboré au Japon (1) à partir de la classification ganglionnaire de la société japonaise de recherches pour le cancer gastrique (2) qui a permis de classer les groupes ganglionnaires abdominaux en 16 stations. Le principe du curage ganglionnaire D2 va être de réséquer en monobloc les différents groupes ganglionnaires en fonction de la localisation de la tumeur au niveau du tiers proximal, moyen ou distal de l'estomac. - Pour une tumeur située au niveau du tiers proximal de l'estomac s'impose la gastrectomie totale accompagnée d'un curage emportant les ganglions para oesophagiens 1 et 2, les ganglions de la petite et de la grande courbure 3 et 4, les ganglions sus et sous pyloriques 5 et 6, les ganglions du tronc coeliaque et de l'artère hépatique, 7, 8 et 9, les ganglions de la chaîne splénique 10 et 11. Le groupe ganglionnaire 10 qui nécessite soit une dissection du pédicule splénique soit une splénectomie ne sera réséqué que lorsque la tumeur se situe au niveau de la grande courbure du tiers proximal et envahit la séreuse ; les ganglions de la station 10 étant dans ce cas envahis dans 22 % des cas alors que son risque d'envahissement, lorsque la tumeur se situe au niveau de la petite courbure proximale ou lorsqu'elle n'envahit pas la séreuse, est alors faible autour de 5 %. - Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du tiers moyen de l'estomac, la gastrectomie totale s'impose ainsi que la résection des mêmes groupes ganglionnaires que dans les cancers du tiers proximal. - Lorsque la tumeur se situe au niveau de l'antre, le choix est autorisé entre la gastrectomie totale ou la gastrectomie distale. Quoi qu'il en soit, quelque soit la technique de la gastrectomie, le curage D2 va comporter l'exérèse des ganglions para oesophagiens droits (1), les ganglions de la petite et de la grande courbure 3 et 4, les ganglions sus et sous pyloriques 5 et 6 et un curage de la coronaire stomachique, de la splénique et du tronc coeliaque, soit les stations 7, 8 et 9. Le principe général du curage va être de pratiquer une dissection centripète vers l'œsophage en monobloc, sans dissection de groupe ganglionnaire isolé, ce qui va faciliter le geste chirurgical, diminuer le risque de dissémination cellulaire mais rendre complexe la tâche de dissection des ganglions pour l'anatomopathologiste, ce qui impose au chirurgien de disséquer les groupes ganglionnaires sur la pièce opératoire en fin d'intervention.- II – TECHNIQUE CHIRURGICALE A - Conduite générale de l'opération 1° - La mobilisation du duodénum avec pour certaines équipes l'examen du ganglion 16 inter-aortico-cave. Si ce ganglion est positif, le curage D2 ne sera pas alors pratiqué, la maladie étant considérée comme trop évoluée. La majorité des équipes pratiquant le curage D2 ont abandonné cet examen du ganglion 16 mais pratique dans un premier temps tout de même le décollement duodéno-pancréatique. 2 ° - Exérèse complète du grand épiploon emportant le feuillet antérieur du mésocôlon transverse. 3° - Curage des ganglions sous pyloriques. 4° - Curage du pédicule hépatique. 5° - Curage de l'artère hépatique commune du tronc coeliaque et de l'artère splénique. 6° - Dissection des ganglions de la station 1 et du pilier droit. 7° - En cas de gastrectomie partielle, squelettisation de la petite courbure et du cardia pour résection des ganglions des stations 3 qui sont de manière systématique réséqués si une gastrectomie totale est choisie. 8° - Dissection de la chaîne splénique vers le ganglion 11. 9° - Splénectomie avec résection des stations 10 en cas de nécessité. III – DETAILS DES TEMPS OPERATOIRES A -Mobilisation du grand épiploon Le premier temps de l'intervention va consister en une mobilisation du grand épiploon qui est particulière compte tenu que le plan de clivage se situe entre les deux feuillets du mésocôlon transverse. La justification de passer dans ce plan est qu'il va permettre d'enlever le feuillet péritonéal pré pancréatique qui peut être le siège de cellules malignes à partir de la tumeur et d'autre part techniquement passer en dessous de ce fascia pré pancréatique permet d'arriver immédiatement dans le plan de l'artère hépatique et de l'artère gastro-duodénale facilitant le curage des ganglions des stations 8. Cette dissection entre les deux feuillets du grand épiploon doit être minutieuse et plus longue que le décollement colo épiplooïque classique. Lorsqu'elle s'avère difficile ou lorsque les patients sont adipeux, nous préférons abandonner cette technique et pratiquer un décollement colo-épiplooïque classique, ce d'autant que l'envahissement du fascia pré pancréatique n'a pas été démontré de façon formelle dans les études japonaises. B – Dissection des ganglions sous pyloriques A la fin du décollement dessous droit, on aborde l'artère gastro-dudoénale qui va être disséquée afin de sectionner l'artère gastro-épiplooïque à son origine permettant d'emporter dans la pièce les ganglions de la station n° 6. C –Dissection du pédicule hépatique Afin de faciliter l'abord des ganglions sus pyloriques et des ganglions du pédicule hépatique, il est utile de sectionner le 1 er duodénum à la pince linéaire coupante, ce qui permet de mobiliser l'estomac vers le haut et d'aborder la région de l'artère hépatique et du pédicule hépatique. Les ganglions de l'artère hépatique commune sont représentés par deux paquets ganglionnaires distingués en groupes 8 A et 8 B. Ce groupe se prolonge à droite par le groupe 12 dont une partie du ganglion se situe au-dessus de l'artère hépatique propre et se prolonge en arrière du pancréas vers le ganglion 12 A rétro pancréatique. La résection des ganglions 12 rétro pancréatiques est discutée et lorsqu'elle est réalisée, nécessite un décollement duodéno-pancréatique auquel on a fait allusion dans les principes généraux. Pour poursuivre le curage ganglionnaire du pédicule hépatique, on pratique en premier lieu, l'incision du péritoine du petit épiploon à 1 cm sous le foie, incision qui va redescendre vers le pédicule hépatique en passant à droite du pédicule et particulièrement du cholédoque jusque dans la région sus pylorique. Au cours de ce curage, la naissance de l'artère pylorique va être sectionnée entre deux ligatures permettant d'emporter en monobloc l'artère, les ganglions du pédicule hépatique puis les ganglions sus pyloriques de la station 5. D –Curage de l'artère hépatique commune du tronc cœliaque et de l'artère coronaire stomachique Au cours du temps suivant on va pratiquer le curage de l'artère hépatique de droite à gauche en réséquant le tissu adipeux et ganglionnaire autour de l'artère hépatique jusqu'au tronc coeliaque. ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Resection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac (1) Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (2) Résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l'estomac (3) Résection gastrique et reconstruction pour cancer de l'estomac (4) Adénocarcinome sur moignon gastrique (1) Adénocarcinome sur moignon gastrique (2) Adénocarcinome sur moignon gastrique (3) Cancers à cellules indépendantes de l'estomac, stratégie chirurgicale (1) Cancers à cellules indépendantes de l'estomac, stratégie chirurgicale (2) Curages ganglionnaires D2 au cours des gastrectomies pour cancer (2) AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
