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Insight et schizophrénies
A. PHAM-SCOTTEZ (1)
DÉFINITION DE L’INSIGHT
Le concept
Le mot anglais « insight » n’a pas d’équivalent dans les
langues latines, et donc en Français. Le terme anglosaxon « insight » (« vision avec les yeux de l’esprit ») a
donc été importé.
La première difficulté concernant ce concept d’insight
(54) est qu’il est utilisé dans des domaines très variés, et
avec des sens différents :
– vocabulaire de la psychologie ;
– terme très usité en psychanalyse ;
– en psychiatrie…
La suite de notre propos ne concernera que le sens
donné par les Psychiatres au mot « Insight ».
Quelques repères historiques
Jusqu’au XIXe siècle, la folie était synonyme de délire
et implicitement, d’absence d’insight.
Pour Baillarger, « la folie est une infortune qui s’ignore
elle-même ».
Pinel en 1809 (38), Esquirol en 1838, firent tous deux
des observations cliniques de patients ayant conscience
de leur état pathologique.
Falret en 1866 (14) souligna que certains patients délirants et hallucinés savaient cependant qu’ils étaient malades. Il s’opposa donc à ce que la non-conscience soit un
des critères permettant de distinguer raison et folie.
Le débat tenu en 1870 au sein de la Société MédicoPsychologique était intitulé « la discussion sur les aliénés
avec conscience de leur état », dans un contexte de préoccupations médico-légales autour de la détermination de
la responsabilité des actes.
Dagonet en 1881 (10) dans ses écrits « conscience et
aliénation mentale » distinguait toute une gamme de
degrés de conscience de la maladie.
Parrant (37) établit en 1888 la première classification
des degrés de conscience, en cinq groupes de patients :
– ceux qui connaissaient le caractère bon ou mauvais
de leurs actes mais qui n’étaient pas conscients de leur
état morbide ;
– ceux qui étaient conscients d’être dans un état anormal mais qui ne comprenaient pas ou n’admettaient pas
qu’il s’agissait de folie ;
– ceux qui avaient conscience que leurs expériences
anormales étaient le résultat de leur folie mais qui en fait
se comportaient comme s’ils ne l’avaient pas réalisé ;
– ceux qui étaient conscients de leur état morbide et
qui comprenaient qu’il s’agissait de folie, mais qui ne pouvaient rien faire contre ;
– ceux qui étaient conscients de leur état morbide et
qui comprenaient qu’il s’agissait de folie, mais qui commettaient ou qui étaient poussés à faire des actes dangereux ou sérieux.
Les anglo-saxons
Les psychiatres anglo-saxons ont adopté une vue peutêtre un peu plus restrictive de l’insight, comme conscience
que le sujet a de sa maladie (en fait, de signification quasisuperposable à « awareness of the illness »).
La mauvais insight comprend :
– le manque de conscience des déficits induits par la
maladie ;
– le manque de conscience des conséquences de la
maladie ;
– le manque de conscience de la nécessité d’un traitement.
(1) Praticien Hospitalier, CMME, Service du Professeur Rouillon, Hôpital Sainte-Anne, 100, Rouite de la Santé, 75014 Paris.
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A. Pham-Scottez
C’est cette définition de l’insight qui est utilisée dans la
littérature internationale.
La croissance des publications sur ce sujet est exponentielle.
À titre indicatif, les auteurs Amador et David (1) de
l’ouvrage de référence sur le sujet « Insight and
Psychosis », ont comptabilisé plus de 200 articles concernant ce domaine entre 1998, date de la parution de la première édition, et fin 2003, qui correspond à la deuxième
édition.
La mesure
Il fallait passer de l’évaluation clinique approximative
bon/mauvais insight, suite à un entretien avec le patient,
à la (ou plutôt les) mesure standardisée de l’insight.
Des entretiens semi-structurés, avec un système de
cotation systématisé ont été mis au point, et leurs qualités
psychométriques étudiées.
La première évaluation couramment utilisée est
l’« Insight and Treatment Attitudes Questionnaire », développée par McEvoy (27).
Il comprend 11 items (de 0 à 2), évaluant les croyances
(ou attitudes) du patient concernant le fait d’avoir une
maladie mentale et le fait d’avoir besoin d’un traitement.
Il a été utilisé sur de larges échantillons de patients, et
s’est montré fidèle et valide, et prédictif (pronostic, compliance…).
Cet instrument représente un progrès indubitable dans
l’évaluation de l’insight, mais il peut lui être reproché de
ne pas comprendre certains aspects qui seraient constitutifs de l’« insight », et de vouloir croire que l’insight est
un phénomène unitaire.
De façon quasi-concomitante, David et Amador ont proposé une conceptualisation multidimensionnelle de l’insight, et ont chacun développé un instrument standardisé
d’évaluation de l’insight.
L’échelle de David (11) « Schedule for the Assessment
of Insight » prend en compte (3 items, Lickert à 5 points) :
– la reconnaissance par le patient d’avoir une maladie
mentale ;
– la compliance au traitement ;
– la capacité à reconnaître comme pathologiques les
événements inhabituels tels que délire ou hallucinations.
Par contre, elle ne prend pas en compte les variations
symptôme par symptôme, et ne différencie pas insight présent et rétrospectif.
Par la suite, la conscience d’un changement a été rajoutée à cette échelle (SAI-E : SAI expanded-version) ; en
effet, en clinique, certains patients peuvent avoir la perception qu’ils ont changé, mais sans pouvoir le lier à une
pathologie mentale.
Le SAI a ensuite été adapté et transformé en auto-questionnaire (Birchwood, 1994) ; cette forme est très utilisée
dans les publications internationales.
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Ce nouvel instrument s’est montré sensible au changement.
Amador distingue deux composants principaux dans
l’insight :
– la conscience de la maladie ;
– l’attribution des symptômes à la maladie.
La non-conscience de la maladie (« unawareness of
the illness ») reflète l’incapacité du patient à reconnaître
un déficit spécifique ou un signe de la maladie, même s’il
y est confronté par l’examinateur.
L’attribution incorrecte consiste en la croyance exprimée par le patient que ce déficit spécifique, ce symptôme
ou cette conséquence de la maladie ne résultent pas d’un
dysfonctionnement mental.
La Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder
(Amador et Strauss, 1990) s’appuie sur cette conception
de l’insight (awareness/attribution), et distingue la conscience actuelle et rétrospective :
– d’avoir une maladie mentale ;
– les effets du traitement ;
– les conséquences de la maladie mentale ;
– les signes et symptômes spécifiques.
Elle ne prend pas en compte le besoin ressenti de traitement.
Les débouchés sont cliniques (stratégies psycho-éducationnelles/non-conscience de certains symptômes…)
et théoriques (nature et étendue du « poor insight »).
La SUMD a été validée et traduite dans une quinzaine
de langues. Sa passation est assez longue (74 items, Lickert), mais elle peut être raccourcie, en enlevant certains
items.
Cependant, certains aspects subtils de l’insight pourraient échapper à la SUMD, ou les patients peuvent refuser de répondre à certaines questions perçues comme
intrusives, ou stigmatisantes, d’où l’intérêt d’auto-questionnaires.
L’auto-questionnaire développé par Markova et Berrios
(32), la « Insight Scale », comporte 32 items (oui/non/je
ne sais pas).
Cet instrument comprend de façon encore plus large
l’insight, en évaluant aussi comment la maladie affecte
l’interaction du patient au monde extérieur. Le mauvais
insight pourrait être le reflet d’une perturbation plus large
de l’auto-représentation du patient.
Un patient peut se rendre compte qu’il a changé, et sans
l’attribuer à la maladie mentale ou à une autre cause,
comme le recherchent les items « je me sens différent de
mon état normal » ou « je veux savoir pourquoi je me sens
comme çà ».
Il faut également citer :
– l’item G12 de la PANSS (Positive and Negative
Symptoms Scale, de Kay) (20), à coter de 1 : absence de
manque de jugement et d’insight à 7 : manque extrême
de jugement et d’insight ;
– l’item 104 du PSE (Present State Examination), de
Wing (57) : « do you think there is a matter with you ? »,
à coter de 0 à 3.
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Insight et schizophrénies
Ces deux indices ont pour avantages de donner une
mesure très synthétique de l’insight, et d’être utilisés sur
de très larges échantillons cliniques, mais comme inconvénients de médiocres qualités psychométriques, et le
manque de nuances.
Les différents instruments ne mesurent donc pas tous
le même concept d’insight.
Afin de mieux guider le choix des chercheurs pour leurs
études sur le sujet, Amador et Kronengold (2) ont résumé
les dimensions de l’insight mesurées ou non par les principaux instruments (tableau I).
TABLEAU I. — Dimensions de l’insight évaluées
selon l’instrument standardisé.
Dimension de l’insight SUMD
Acceptation de la maladie
Conscience d’avoir une
maladie mentale
Besoin perçu de traitement
Conscience des bénéfices
du traitement
Attribution des bénéfices
au traitement
Conscience des signes et
des symptômes
Attribution des signes et
symptômes au trouble
mental
Dénomination a posteriori
des expériences psychotiques correctement
Conscience des conséquences sociales d’avoir
un trouble mental
Manque de jugement
Aspects temporels
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués actuellement
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués dans le
passé
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués de
façon prédictive dans le
futur
×
×
ITAQ PANSS
×
×
×
SAI
PSE
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
Parmi la grande variété d’hypothèses existant pour
expliquer le mauvais insight chez les patients schizophrènes, deux tendances prédominent :
– la première approche considère le mauvais insight
comme, soit une défense psychologique (inconsciente),
soit un mécanisme (conscient) de coping adaptatif ;
– la seconde approche, plus récente, suggère le rôle
d’anomalies neurologiques et de déficits neuropsychologiques dans l’étiologie du manque d’insight sévère et persistant dans la schizophrénie.
Défense, coping ?
×
×
ÉTIOPATHOGÉNIE DU MANQUE D’INSIGHT
×
×
L’instrument le plus complet est la SUMD (mais elle ne
rend pas compte du besoin perçu de traitement).
Les auteurs préconisent également d’utiliser au moins
deux mesures pour toute étude centrée sur la thématique
de l’insight.
Historiquement, les déficits d’insight ont été d’abord
perçus comme résultant de défenses psychologiques ou
de mécanismes de coping, afin de préserver l’estime de
soi et de minimiser le handicap perçu.
Par exemple, dès 1920, Mayer-Gross (33) a proposé
une classification des stratégies de défense des patients
schizophrènes, avec parmi d’autres défenses, le déni du
futur et le déni des expériences psychotiques.
Ensuite, la plupart des écrits défendant l’absence de
conscience de la maladie comme un mécanisme de déni
sont des études de cas.
McGlashan et Carpenter (29) ont travaillé la relation
entre la dépression post-psychotique et le déni dans la
schizophrénie. De leur point de vue, les patients qui acceptent la réalité de leur maladie plutôt que de la dénier sont
plus susceptibles de se déprimer.
L’approche psychanalytique insiste sur le rôle des
défenses inconscientes dans le « poor insight », tandis
que les cognitivistes travaillent sur l’importance de l’attribution pour mieux comprendre le « poor insight ».
Les mécanismes de coping impliqués dans le manque
d’insight seraient le mécanisme de type évitant et la réappropriation positive.
Une autre piste (41) consiste à comprendre le « poor
insight » comme résultant de l’utilisation excessive de
biais cognitifs adaptatifs normaux ; le déni serait adaptatif
et essentiel pour maintenir la normothymie. Des arguments indirects montrant un lien entre un bon niveau d’insight et des scores élevés de dépression (cf. plus loin) conforteraient cette hypothèse, pour ces auteurs.
Neuropsychologie de l’insight
La seconde hypothèse du déficit neuropsychologique
est plus récente, mais semble étayée par un nombre croissant d’études publiées depuis 10 ans, plus de 40 à ce jour.
Le parallèle théorique avec l’anosognosie de certains
troubles neurologiques (que ce soient des lésions cérébrales focales – comme le lobe pariétal droit, ou la zone
frontale ou préfrontale, ou des lésions diffuses) s’impose ;
dans les deux cas, la non-conscience du trouble est :
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– sévère ;
– persistante malgré l’évidence ;
– parfois accompagnée de confabulations.
Les études empiriques ont cherché une relation entre :
– des dysfonctionnements de certaines aires cérébrales ;
– les scores de « non-conscience de la maladie ».
Tout d’abord, certaines études (35) ont cherché à mettre en évidence un lien entre insight et QI (QI actuel mesuré
par le Weschler Adult Intelligence Scale-Revised = WAISR, ou estimation du QI pré-morbide mesurée par le National Adult Reading Test = NART).
Le plupart de ces études (10 sur 12) n’ont pas mis en
évidence de relation entre QI médiocre et mauvais insight.
L’influence du niveau d’éducation a également été
recherchée, avec comme hypothèse qu’un bon insight est
attendu chez des patients de niveau d’éducation élevé. Là
aussi, la majorité des études n’a pas mis en évidence de
relation statistiquement significative (12 contre 2 études
positives).
Une étude intéressante (50) a montré chez un groupe
de patients schizophrènes n’ayant pas conscience de leur
propre pathologie (score ITAQ) que ceux-ci pouvaient,
aussi bien que le groupe contrôle et qu’un groupe de professionnels de la santé mentale, à partir de vignettes cliniques, reconnaître pensées normales et symptômes psychotiques, et attribuer ces derniers à une pathologie
mentale, mais uniquement chez les autres.
La qualité de l’insight ne semble donc pas dépendante
du niveau général de fonctionnement intellectuel ni du
niveau éducatif, il faut donc chercher des déficits cognitifs
plus spécifiques (pour reprendre le parallèle neurologique
avec les patients anosognosiques, ceux-ci n’ont pas de
réduction globale de leur niveau intellectuel, mais souvent
des déficits spécifiques dans la formation des concepts
ou la flexibilité de la pensée abstraite).
Le profil cognitif des patients schizophrènes montre
souvent une inflexibilité de la pensée (tendance à la persévération), des difficultés dans le raisonnement abstrait,
dans la formation des concepts, la mémoire de travail et
la prise de décision, ce qui oriente vers des dysfonctionnements du lobe pré-frontal.
Le test qui a été le plus utilisé dans les études neuropsychologiques sur insight et schizophrénie est le Wisconsin Card Sorting Test = WCST.
Dans 12 études sur 19 (35), il existe une relation significative entre un mauvais insight et des mauvaises performances au WCST (surtout des erreurs de persévération).
L’autre test très utilisé pour ce type d’études sur l’insight
des schizophrènes est le Trail Making B Test = TMT. Alors
que ce test mobilise tout comme le WCST le fonctionnement préfrontal, seules 3 études sur 10 trouvent un lien
entre mauvais insight et allongement du temps de passation au TMT.
Pour le test de fluence verbale (production de langage,
qui dépend des fonctions exécutives frontales et du niveau
de connaissances), seules 2 études sur 10 trouvent une
association significative.
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La région pariétale a été moins explorée, et une seule
étude (test d’orientation gauche-droite) retrouve un lien
avec le mauvais insight, les 4 autres études ne trouvant
pas de relation entre résultats aux épreuves impliquant le
lobe pariétal et niveau d’insight.
La majorité des études (3 sur 5) impliquant la mémoire
verbale ou visuelle ne retrouvent pas de lien avec l’insight.
Les tâches d’attention ne paraissent pas corrélées
directement avec le niveau d’insight (2 études négatives
sur 3).
Il est donc difficile de tirer des conclusions claires de
ces investigations neuropsychologiques aux résultats
contradictoires et non répliquables.
Pour Morgan et David (35), ces divergences sont dûes
à:
– l’utilisation de mesures différentes de l’insight. Les
études utilisant la SUMD montrent plus fréquemment un
lien entre performances altérées aux épreuves neuropsychologiques et mauvais insight (surtout la composante
d’attribution des symptômes) ;
– des différences cliniques entre les échantillons de
patients (diagnostic clinique, durée de la maladie, sévérité
de la maladie, statut hospitalisé ou ambulatoire, traitement
médicamenteux…) ;
– des échantillons numériquement insuffisants, et
donc n’ayant pas la puissance statistique nécessaire pour
détecter la relation entre les deux phénomènes. Seules
7 études sur les 40 incluent plus de 90 sujets ; 6 de ces
7 études trouvent un lien entre mauvais insight et altération des performances neuropsychologiques.
La conclusion de cette revue de la littérature concernant
les études entre insight et cognition est qu’un bon insight
(et en particulier la reconnaissance des symptômes psychotiques) apparaît au moins partiellement dépendant
d’un fonctionnement exécutif frontal intact (tâches de flexibilité mentale, formation des concepts, tâches non-linguistiques).
Des études dans ce domaine devraient obligatoirement
impliquer de gros effectifs et l’utilisation de l’échelle
SUMD. Les auteurs concluent sur l’utilité de l’imagerie en
complément de ces études cognitives.
Neuro-imagerie
Sept études (17) qui ont cherché à mettre en correspondance l’anatomie cérébrale (en TDM ou IRM) avec le
niveau d’insight sont résumées dans le tableau II.
Deux études n’ont pas retrouvé de lien entre la structure
cérébrale et les scores d’insight.
Les cinq autres retrouvent des anomalies soit du
volume cérébral total ou du volume des ventricules, soit
des anomalies au sein du lobe frontal, incluant le gyrus
cingulaire et l’insula.
Deux études très récentes de la même équipe méritent
qu’on les détaille.
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Insight et schizophrénies
TABLEAU II. — Neuro-imagerie et non-conscience de la maladie.
Auteur, année
N
Takaï, 1992 (53)
22
David, 1995 (12)
128
Laroï, 2000 (23)
Patients
Méthode
d’imagerie
Résultats
Schizophrènes chroniques
IRM
Augmentation du volume des ventricules
Début récent et état aigu
TDM
Pas de différence entre patients conscients
et non-conscients
20
Schizophrènes ambulatoires et
hospitalisés
TDM
7 : atrophie frontale
13 : pas d’atrophie frontale
Morgan, 2002 (36)
82
Premier épisode psychotique
IRM
Différences de volume dans le gyrus cingulaire
et l’insula gauche
Flashman, 2000 (15)
30
Schizophrénie aiguë et trouble
schizoaffectif
IRM
Plus petit volume cérébral
Flashman, 2001 (16)
16
Schizophrénie aiguë et trouble
schizoaffectif
IRM
Plus petit gyrus frontal moyen bilatéral, gyrus
droit, cingulum gauche
Rossell, 2003 (40)
72
Patients psychotiques mixtes
TDM
Pas de corrélation entre non-conscience et
substance grise, substance blanche, volume
LCR
La première (45) compare deux groupes de schizophrènes (premier épisode, vierges de toute prescription
d’antipsychotiques) avec un bon ou un mauvais insight.
Les sujets avec un mauvais insight ont :
– une diminution du cortex dorsolatéral préfrontal droit
(IRM structurale) ;
– plus d’erreurs persévératives au Wisconsin Card
Sorting Test ;
– les deux groupes ne se différencient pas pour le QI
ni les variables d’ordre psychopathologiques mesurées
par la BPRS, la SANS et la SAPS.
Cette étude était cependant critiquable car l’insight était
mesuré à partir d’un seul item.
L’étude la plus récente dans ce domaine (46) cherche
un lien entre les scores aux sous-dimensions de l’insight
(SUMD) et les volumes cérébraux (IRM structurale), sur
un groupe de 14 patients schizophrènes (premier
épisode, pas d’antipsychotiques), et un groupe contrôle
sain.
Le score de non-conscience des symptômes apparaît
corrélé négativement au volume du cortex dorsolatéral
préfrontal droit ; et le score de mauvaise attribution des
symptômes corrélé positivement au volume du cortex orbitofrontal médian droit. Si l’interprétation de cette dernière
donnée est un peu délicate, ces deux études permettent
cependant, de par la spécificité de leurs échantillons cliniques, de tirer des conclusions, sans biais lié à la chronicité des symptômes ou aux effets des traitements médicamenteux au long cours sur les volumes cérébraux.
À ce jour cependant, aucune étude en neuro-imagerie
fonctionnelle n’a cherché à mettre en évidence les possibles corrélations fonctionnelles de la non-conscience de
la maladie dans la schizophrénie.
Le DSM IV-TR
Le DSM IV-TR (5) a entériné cette prise de position du
manque d’insight comme un symptôme du trouble schizophrénique (cf. les caractéristiques associées à la
schizophrénie) :
« La majorité des sujets présentant une schizophrénie
n’ont que peu d’insight concernant le fait qu’ils ont une
maladie psychotique. D’après certaines données, le manque d’insight constituerait une manifestation de la maladie, plutôt qu’une stratégie pour y faire face. Le manque
d’insight pourrait être comparé à l’absence de conscience
des déficits neurologiques, appelée anosognosie, rencontrée dans certaines attaques cérébrales.
Ce symptôme prédispose le sujet à une non-observance du traitement et on a prouvé qu’il était prédictif d’une
plus grande fréquence de rechutes, d’un nombre plus
élevé d’hospitalisations non volontaires, d’un fonctionnement social plus médiocre, et d’une évolution moins
favorable ».
Cette dernière phrase fait référence aux conséquences
cliniques et pronostiques associées au manque d’insight,
que nous détaillerons dans la seconde partie de cet
exposé.
Hypothèses étiopathogéniques
Cependant, deux études récentes tentent de réconcilier
les deux positions.
Lysaker a montré que des patients ayant un faible
niveau d’insight avaient à la fois des performances altérées au WCST et des stratégies de coping de type
« évitant-échappant » au Ways of Coping Questionnaire.
S 387
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Ce résultat implique donc à la fois une dysfonction du lobe
frontal et à la fois un coping de type évitant (25).
L’étude la plus récente (52) montre également qu’il ne
faut pas délaisser la piste des défenses psychologiques.
Chez les patients schizophrènes pendant un état aigu,
le mauvais insight n’est pas lié aux mesures attentionnelles (deux épreuves dérivées du Continuous Performance
Test, la « Degraded Stimulus-Performance Test » et le
« Test and Memory load version » CPT), mais à deux
mesures de défenses psychologiques (échelle K du
MMPI, type de déni assez complexe des problèmes
socialement inacceptables, et échelle Répression du
MMPI).
Le modèle proposé il y a maintenant 10 ans par Startup
(49), au vu de ces deux dernières études, semble assez
pertinent.
Pour cet auteur, les patients schizophrènes ayant un
déficit cognitif ont un insight variable, les altérations de
l’insight étant la conséquence directe du déficit cognitif.
Les patients schizophrènes n’ayant pas de déficit cognitif
majeur, eux, se répartiraient en deux catégories :
– soit des patients ayant un bon insight ;
– soit des patients ayant un mauvais insight, secondaire à des facteurs psychologiques.
Cette théorie conciliant les deux principales hypothèses
étiopathogéniques est peut-être à explorer d’avantage, et
avec des études comprenant des groupes plus importants
et plus homogènes de patients.
CLINIQUE
Sévérité des symptômes et insight
Beaucoup d’études ont montré que le « poor insight »
était fréquent parmi les patients schizophrènes (de l’ordre
de 85 % des patients), plus fréquent que dans d’autres
pathologies psychiatriques (comme les troubles schizoaffectifs, le trouble bipolaire, le trouble dépressif récurrent…) ; finalement, seule une minorité de sujets schizophrènes savent qu’ils sont malades.
Les relations entre niveau d’insight et sévérité des
symptômes (sévérité globale, ou sévérité de symptômes
spécifiques) ont fait l’objet de nombreuses études.
On peut avancer plusieurs hypothèses :
– corrélation entre sévérité globale des symptômes et
insight (plus les symptômes sont sévères, plus l’insight est
mauvais) ;
– corrélation entre intensité des symptômes délirants
et mauvais insight ;
– corrélation entre intensité du syndrome déficitaire et
mauvais insight (le mauvais insight serait alors le reflet de
l’incapacité du sujet à éprouver des émotions).
Or les résultats des travaux ne sont pas convergents.
On peut trouver plusieurs facteurs explicatifs à ces
divergences :
– les mesures de l’insight ne sont pas superposables ;
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– dans certaines études, le même évaluateur quantifiait l’intensité de symptômes schizophréniques et cotait
le niveau d’insight, d’où une source potentielle de biais.
Mintz (34) dans une méta-analyse récente de plus de
40 études conclut :
– il existe une corrélation négative significative mais
modeste entre sévérité globale, sévérité des symptômes
positifs, sévérité des symptômes négatifs, et niveau
d’insight ;
– l’âge de début du trouble (le début tardif renforce la
corrélation avec l’intensité des symptômes négatifs) et
l’état aigu ou chronique du trouble (l’état aigu renforce la
corrélation avec l’intensité des symptômes positifs) jouent
le rôle de variables modératrices.
Insight et dépression
Dans la méta-analyse de la littérature (cf. plus haut)
Mintz (34) retrouve également une petite (mais statistiquement significative) corrélation positive entre la dépression et le niveau d’insight.
L’étude longitudinale de Smith (47) montre que l’insight
s’améliore au cours de l’évolution, alors que la dépression
s’aggrave.
À propos de cette relation entre insight et dépression,
il pourrait paraître évident qu’il s’agit d’une relation de
cause à conséquence, dans le sens où un sujet prenant
conscience de sa maladie schizophrénique, et donc des
conséquences de la maladie sur son avenir, va se déprimer. Le manque d’insight serait « protecteur » de cette
dépression.
En fait, la réalité pourrait être plus complexe.
L’étude longitudinale de la « dépression postpsychotique » de Iqbal (19), où les patients étaient interviewés cinq fois sur une année au décours d’un épisode
psychotique aigu, a montré que l’augmentation du niveau
d’insight ne précédait pas (comme on aurait pu s’y attendre) l’augmentation du score de dépression ; les deux
variaient en même temps.
On peut alors émettre l’hypothèse alternative où une
humeur qui baisse permet une meilleure attitude d’autocritique, et donc un meilleur insight.
Le suicide
Certains cliniciens soulignent qu’un trop bon insight
dans les maladies mentales chroniques, pourrait mener
à la dépression, à l’absence d’espoir puis au suicide.
Les études empiriques ont tenté de confirmer ce point
de vue (39).
Certaines études comprenant de gros échantillons de
patients schizophrènes (3, 22, 43) montrent que les idées
suicidaires augmentent avec le niveau d’insight, et que le
niveau d’insight est prédictif du risque suicidaire (9).
Schwartz a évoqué un continuum insight – démoralisation – dépression – risque suicidaire.
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Insight et schizophrénies
L’étude de Buckley (7) retrouve un niveau d’insight
significativement plus bas chez des patients schizophrènes ayant commis un acte violent que chez des patients
schizophrènes n’en ayant jamais commis. Les patients
violents ont moins de conscience des conséquences légales de leurs actes. On peut alors poser le problème du lien
entre mauvais insight et responsabilité pénale.
En dehors d’un bon niveau d’insight, d’autres facteurs
de bonne compliance ont parfois été mis en évidence
selon les études :
– existence d’un membre de l’entourage qui encourage le patient à poursuivre son traitement ;
– antécédent de bonne compliance au traitement
médicamenteux préalablement à l’hospitalisation ;
– hospitalisation souhaitée par le patient ;
– absence de trouble lié à l’utilisation de substances.
Insight et pronostic
Peut-on augmenter l’insight ?
Les travaux (12) qui ont mesuré l’insight de patients
schizophrènes plus d’une fois montrent à la fois :
– que l’insight est une variable sensible au changement, qui varie (de façon modérée) par exemple en partie
avec l’intensité des symptômes schizophréniques au
cours du temps (c’est ce que l’on appelle l’effet-état) ;
– que les scores d’insight au cours du temps chez un
même patient sont significativement corrélés et de façon
importante (c’est l’effet-trait).
La plupart des études longitudinales dans ce domaine
ont identifié de manière consensuelle le bon niveau
d’insight comme facteur de bon pronostic :
– meilleure adaptation en post-hospitalier (48) ;
– plus de progrès psychosociaux (43) ;
– meilleur fonctionnement global (43) ;
– meilleur devenir social et professionnel (30) ;
– moins de réadmissions hospitalières (18, 28) ;
– moins de journées d’hospitalisation lors du suivi
(55) ;
– plus de chances de vivre de façon indépendante (55).
Il ne faut cependant pas surestimer le rôle prédictif de
l’insight quant au pronostic des patients, d’autres variables
pouvant jouer le rôle de facteurs confondants (42).
On peut envisager, via des méthodes de psychoéducation, ou de réhabilitation cognitive d’augmenter directement le niveau d’insight des patients souffrant de schizophrénie.
Cette amélioration du niveau d’insight devrait ensuite
logiquement se traduire par une meilleure compliance au
traitement médicamenteux.
Cependant, un certain nombre d’études empiriques (8,
44, 51) ont montré que les programmes de psychoéducation n’amélioraient pas directement ni le niveau d’insight,
ni la compliance au traitement.
Par contre, Kemp et al. (21) ont comparé un programme
de 6 séances d’entretiens motivationnels (histoire de la
maladie, symptômes de la maladie, bénéfices et inconvénients, effets secondaires des traitements, ambivalence
des patients, mise en évidence des contradictions entre
croyances et actions des patients, et mise en place de
comportements plus adaptés) et 6 séances d’entretiens
non-spécifiques. Après 18 mois, le groupe « entretiens
motivationnels » avait un meilleur niveau d’insight, des
attitudes plus positives face au traitement, une meilleure
compliance et une fréquence moindre de réhospitalisation.
Les programmes cognitivo-comportementaux semblent efficaces (24).
Turkington (54) a montré l’efficacité d’un programme
cognitivo-comportemental sur la symptomatologie et le
niveau d’insight, chez plus de 400 patients schizophrènes.
En dehors de ces études standardisées, les attitudes
des psychiatres face au diagnostic de schizophrénie se
sont considérablement modifiées, passant de l’opacité à
la transparence.
Mais un bon niveau d’insight après interventions multiples de soignants aura-t-il une aussi bonne valeur pronostique qu’un bon insight « spontané » ?
Et la violence ?
Insight et compliance au traitement
Malgré l’existence de traitements efficaces et maintenant d’effets secondaires moindres, environ la moitié des
patients souffrant de schizophrénie arrêtent de prendre
leur traitement ; cette non-compliance est à l’origine de
nombreuses rechutes et réhospitalisations.
Il paraît intuitif que les patients schizophrènes n’ayant
pas conscience de leur pathologie sont les plus enclins à
arrêter leur traitement ; cette évidence clinique a été confirmée par de nombreuses études empiriques (13), où le
mauvais insight était significativement prédictif de la noncompliance ultérieure au traitement médicamenteux.
Dans ces études prospectives de la compliance au traitement, le suivi était de un ou deux ans après une
hospitalisation ; les proportions de patients compliants au
traitement varient entre 26 % à un an et 51 % à deux ans.
Cependant, on pourra relever un certain degré de tautologie dans ces études, car la reconnaissance du besoin
d’un traitement fait partie intégrante de certaines mesures
de l’insight (cf. plus haut).
Aspects sociaux et culturels
L’insight pourrait être multidéterminé, et dépendre
aussi des standards de la culture du patient, notamment
de la perception de la maladie mentale.
Une étude (26) a comparé différents modèles explicatifs
de la maladie schizophrénique chez quatre groupes ethS 389
A. Pham-Scottez
niques distincts (mais de seconde génération, pour éviter
les biais liés à la migration) :
– le modèle médical (analogie avec une maladie physique) était très investi par le groupe caucasien ;
– les explications surnaturelles (magie-envoûtement-diable) et le modèle des origines sociales de la maladie (stressenfance-personnalité-problèmes relationnels) étaient majoritaires chez le groupa afro-caribéen, le groupe africain de
l’Ouest, et le groupe originaire du Bangladesh.
La définition et l’évaluation de l’insight, telles que nous
les avons détaillées plus haut, correspondraient donc à
un modèle occidental de la santé et de la maladie mentale.
Le niveau d’insight, dans cette perspective, dépendrait
de la différence de conceptualisation de la maladie mentale entre cotateur et patient ; un mauvais insight chez le
patient serait alors lié au fait que cotateur et patient utilisent deux modèles différents.
CONCLUSION
En conclusion, l’insight chez le patient schizophrène est
un concept complexe, multidéterminé.
Les mesures standardisées de l’insight apparaissent
non superposables.
Malgré les incertitudes concernant les origines du mauvais insight (facteurs psychologiques ? déficits neuropsychologiques ?), ce concept d’insight garde toute sa pertinence clinique, à la fois comme facteur pronostique,
comme facteur prédictif de la compliance au traitement,
dans une perspective de prise en charge globale du
patient.
Pour l’avenir, il faudrait cependant, comme le soulignent Amador et David (1), que les études empiriques portent sur de gros échantillons de patients homogènes, avec
des mesures de l’insight adaptées, et il paraît indispensable que les travaux de recherche prennent mieux en
compte les facteurs sociaux et culturels.
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