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L’Encéphale, 33 : 2007, Juin, cahier 3 S 383
Insight et schizophrénies
A. PHAM-SCOTTEZ
(1)
(1) Praticien Hospitalier, CMME, Service du Professeur Rouillon, Hôpital Sainte-Anne, 100, Rouite de la Santé, 75014 Paris.
DÉFINITION DE L’INSIGHT
Le concept
Le mot anglais « insight » n’a pas d’équivalent dans les
langues latines, et donc en Français. Le terme anglo-
saxon « insight » (« vision avec les yeux de l’esprit ») a
donc été importé.
La première difficulté concernant ce concept d’insight
(54) est qu’il est utilisé dans des domaines très variés, et
avec des sens différents :
– vocabulaire de la psychologie ;
– terme très usité en psychanalyse ;
– en psychiatrie…
La suite de notre propos ne concernera que le sens
donné par les Psychiatres au mot « Insight ».
Quelques repères historiques
Jusqu’au
XIXe
siècle, la folie était synonyme de délire
et implicitement, d’absence d’insight.
Pour Baillarger, « la folie est une infortune qui s’ignore
elle-même ».
Pinel en 1809 (38), Esquirol en 1838, firent tous deux
des observations cliniques de patients ayant conscience
de leur état pathologique.
Falret en 1866 (14) souligna que certains patients déli-
rants et hallucinés savaient cependant qu’ils étaient mala-
des. Il s’opposa donc à ce que la non-conscience soit un
des critères permettant de distinguer raison et folie.
Le débat tenu en 1870 au sein de la Société Médico-
Psychologique était intitulé « la discussion sur les aliénés
avec conscience de leur état », dans un contexte de pré-
occupations médico-légales autour de la détermination de
la responsabilité des actes.
Dagonet en 1881 (10) dans ses écrits « conscience et
aliénation mentale » distinguait toute une gamme de
degrés de conscience de la maladie.
Parrant (37) établit en 1888 la première classification
des degrés de conscience, en cinq groupes de patients :
– ceux qui connaissaient le caractère bon ou mauvais
de leurs actes mais qui n’étaient pas conscients de leur
état morbide ;
– ceux qui étaient conscients d’être dans un état anor-
mal mais qui ne comprenaient pas ou n’admettaient pas
qu’il s’agissait de folie ;
– ceux qui avaient conscience que leurs expériences
anormales étaient le résultat de leur folie mais qui en fait
se comportaient comme s’ils ne l’avaient pas réalisé ;
– ceux qui étaient conscients de leur état morbide et
qui comprenaient qu’il s’agissait de folie, mais qui ne pou-
vaient rien faire contre ;
– ceux qui étaient conscients de leur état morbide et
qui comprenaient qu’il s’agissait de folie, mais qui com-
mettaient ou qui étaient poussés à faire des actes dange-
reux ou sérieux.
Les anglo-saxons
Les psychiatres anglo-saxons ont adopté une vue peut-
être un peu plus restrictive de l’insight, comme conscience
que le sujet a de sa maladie (en fait, de signification quasi-
superposable à « awareness of the illness »).
La mauvais insight comprend :
– le manque de conscience des déficits induits par la
maladie ;
– le manque de conscience des conséquences de la
maladie ;
– le manque de conscience de la nécessité d’un trai-
tement.

A. Pham-Scottez L’Encéphale, 2007 ; 33 : 383-91, cahier 3
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C’est cette définition de l’insight qui est utilisée dans la
littérature internationale.
La croissance des publications sur ce sujet est expo-
nentielle.
À titre indicatif, les auteurs Amador et David (1) de
l’ouvrage de référence sur le sujet « Insight and
Psychosis », ont comptabilisé plus de 200 articles concer-
nant ce domaine entre 1998, date de la parution de la pre-
mière édition, et fin 2003, qui correspond à la deuxième
édition.
La mesure
Il fallait passer de l’évaluation clinique approximative
bon/mauvais insight, suite à un entretien avec le patient,
à la (ou plutôt les) mesure standardisée de l’insight.
Des entretiens semi-structurés, avec un système de
cotation systématisé ont été mis au point, et leurs qualités
psychométriques étudiées.
La première évaluation couramment utilisée est
l’« Insight and Treatment Attitudes Questionnaire », déve-
loppée par McEvoy (27).
Il comprend 11 items (de 0 à 2), évaluant les croyances
(ou attitudes) du patient concernant le fait d’avoir une
maladie mentale et le fait d’avoir besoin d’un traitement.
Il a été utilisé sur de larges échantillons de patients, et
s’est montré fidèle et valide, et prédictif (pronostic, com-
pliance…).
Cet instrument représente un progrès indubitable dans
l’évaluation de l’insight, mais il peut lui être reproché de
ne pas comprendre certains aspects qui seraient consti-
tutifs de l’« insight », et de vouloir croire que l’insight est
un phénomène unitaire.
De façon quasi-concomitante, David et Amador ont pro-
posé une conceptualisation multidimensionnelle de l’insi-
ght, et ont chacun développé un instrument standardisé
d’évaluation de l’insight.
L’échelle de David (11) « Schedule for the Assessment
of Insight » prend en compte (3 items, Lickert à 5 points) :
– la reconnaissance par le patient d’avoir une maladie
mentale ;
– la compliance au traitement ;
– la capacité à reconnaître comme pathologiques les
événements inhabituels tels que délire ou hallucina-
tions.
Par contre, elle ne prend pas en compte les variations
symptôme par symptôme, et ne différencie pas insight pré-
sent et rétrospectif.
Par la suite, la conscience d’un changement a été rajou-
tée à cette échelle (SAI-E : SAI expanded-version ) ; en
effet, en clinique, certains patients peuvent avoir la per-
ception qu’ils ont changé, mais sans pouvoir le lier à une
pathologie mentale.
Le SAI a ensuite été adapté et transformé en auto-ques-
tionnaire (Birchwood, 1994) ; cette forme est très utilisée
dans les publications internationales.
Ce nouvel instrument s’est montré sensible au chan-
gement.
Amador distingue deux composants principaux dans
l’insight :
– la conscience de la maladie ;
– l’attribution des symptômes à la maladie.
La non-conscience de la maladie (« unawareness of
the illness ») reflète l’incapacité du patient à reconnaître
un déficit spécifique ou un signe de la maladie, même s’il
y est confronté par l’examinateur.
L’attribution incorrecte consiste en la croyance expri-
mée par le patient que ce déficit spécifique, ce symptôme
ou cette conséquence de la maladie ne résultent pas d’un
dysfonctionnement mental.
La Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder
(Amador et Strauss, 1990) s’appuie sur cette conception
de l’insight (awareness/attribution), et distingue la cons-
cience actuelle et rétrospective :
– d’avoir une maladie mentale ;
– les effets du traitement ;
– les conséquences de la maladie mentale ;
– les signes et symptômes spécifiques.
Elle ne prend pas en compte le besoin ressenti de trai-
tement.
Les débouchés sont cliniques (stratégies psycho-édu-
cationnelles/non-conscience de certains symptômes…)
et théoriques (nature et étendue du « poor insight »).
La SUMD a été validée et traduite dans une quinzaine
de langues. Sa passation est assez longue (74 items, Lic-
kert), mais elle peut être raccourcie, en enlevant certains
items.
Cependant, certains aspects subtils de l’insight pour-
raient échapper à la SUMD, ou les patients peuvent refu-
ser de répondre à certaines questions perçues comme
intrusives, ou stigmatisantes, d’où l’intérêt d’auto-ques-
tionnaires.
L’auto-questionnaire développé par Markova et Berrios
(32), la « Insight Scale », comporte 32 items (oui/non/je
ne sais pas).
Cet instrument comprend de façon encore plus large
l’insight, en évaluant aussi comment la maladie affecte
l’interaction du patient au monde extérieur. Le mauvais
insight pourrait être le reflet d’une perturbation plus large
de l’auto-représentation du patient.
Un patient peut se rendre compte qu’il a changé, et sans
l’attribuer à la maladie mentale ou à une autre cause,
comme le recherchent les items « je me sens différent de
mon état normal » ou « je veux savoir pourquoi je me sens
comme çà ».
Il faut également citer :
– l’item G12 de la PANSS ( Positive and Negative
Symptoms Scale , de Kay) (20), à coter de 1 : absence de
manque de jugement et d’insight à 7 : manque extrême
de jugement et d’insight ;
– l’item 104 du PSE (Present State Examination) , de
Wing (57) : « do you think there is a matter with you ? »,
à coter de 0 à 3.

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Ces deux indices ont pour avantages de donner une
mesure très synthétique de l’insight, et d’être utilisés sur
de très larges échantillons cliniques, mais comme incon-
vénients de médiocres qualités psychométriques, et le
manque de nuances.
Les différents instruments ne mesurent donc pas tous
le même concept d’insight.
Afin de mieux guider le choix des chercheurs pour leurs
études sur le sujet, Amador et Kronengold (2) ont résumé
les dimensions de l’insight mesurées ou non par les prin-
cipaux instruments (tableau I) .
L’instrument le plus complet est la SUMD (mais elle ne
rend pas compte du besoin perçu de traitement).
Les auteurs préconisent également d’utiliser au moins
deux mesures pour toute étude centrée sur la thématique
de l’insight.
ÉTIOPATHOGÉNIE DU MANQUE D’INSIGHT
Parmi la grande variété d’hypothèses existant pour
expliquer le mauvais insight chez les patients schizoph-
rènes, deux tendances prédominent :
– la première approche considère le mauvais insight
comme, soit une défense psychologique (inconsciente),
soit un mécanisme (conscient) de coping adaptatif ;
– la seconde approche, plus récente, suggère le rôle
d’anomalies neurologiques et de déficits neuropsycholo-
giques dans l’étiologie du manque d’insight sévère et per-
sistant dans la schizophrénie.
Défense, coping ?
Historiquement, les déficits d’insight ont été d’abord
perçus comme résultant de défenses psychologiques ou
de mécanismes de coping, afin de préserver l’estime de
soi et de minimiser le handicap perçu.
Par exemple, dès 1920, Mayer-Gross (33) a proposé
une classification des stratégies de défense des patients
schizophrènes, avec parmi d’autres défenses, le déni du
futur et le déni des expériences psychotiques.
Ensuite, la plupart des écrits défendant l’absence de
conscience de la maladie comme un mécanisme de déni
sont des études de cas.
McGlashan et Carpenter (29) ont travaillé la relation
entre la dépression post-psychotique et le déni dans la
schizophrénie. De leur point de vue, les patients qui accep-
tent la réalité de leur maladie plutôt que de la dénier sont
plus susceptibles de se déprimer.
L’approche psychanalytique insiste sur le rôle des
défenses inconscientes dans le « poor insight », tandis
que les cognitivistes travaillent sur l’importance de l’attri-
bution pour mieux comprendre le « poor insight ».
Les mécanismes de coping impliqués dans le manque
d’insight seraient le mécanisme de type évitant et la réap-
propriation positive.
Une autre piste (41) consiste à comprendre le « poor
insight » comme résultant de l’utilisation excessive de
biais cognitifs adaptatifs normaux ; le déni serait adaptatif
et essentiel pour maintenir la normothymie. Des argu-
ments indirects montrant un lien entre un bon niveau d’insi-
ght et des scores élevés de dépression (cf. plus loin) con-
forteraient cette hypothèse, pour ces auteurs.
Neuropsychologie de l’insight
La seconde hypothèse du déficit neuropsychologique
est plus récente, mais semble étayée par un nombre crois-
sant d’études publiées depuis 10 ans, plus de 40 à ce jour.
Le parallèle théorique avec l’anosognosie de certains
troubles neurologiques (que ce soient des lésions céré-
brales focales – comme le lobe pariétal droit, ou la zone
frontale ou préfrontale, ou des lésions diffuses) s’impose ;
dans les deux cas, la non-conscience du trouble est :
TABLEAU I. — Dimensions de l’insight évaluées
selon l’instrument standardisé.
Dimension de l’insight SUMD ITAQ PANSS SAI PSE
Acceptation de la maladie ×××××
Conscience d’avoir une
maladie mentale
××
Besoin perçu de traite-
ment
××
Conscience des bénéfices
du traitement
×
Attribution des bénéfices
au traitement
××
Conscience des signes et
des symptômes
××
Attribution des signes et
symptômes au trouble
mental
×
Dénomination a posteriori
des expériences psychoti-
ques correctement
×
Conscience des consé-
quences sociales d’avoir
un trouble mental
×
Manque de jugement ×
Aspects temporels
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués actuel-
lement
×××××
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués dans le
passé
××
Un ou plusieurs aspects
de l’insight évalués de
façon prédictive dans le
futur
×

A. Pham-Scottez L’Encéphale, 2007 ; 33 : 383-91, cahier 3
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– sévère ;
– persistante malgré l’évidence ;
– parfois accompagnée de confabulations.
Les études empiriques ont cherché une relation entre :
– des dysfonctionnements de certaines aires céré-
brales
;
– les scores de « non-conscience de la maladie ».
Tout d’abord, certaines études (35) ont cherché à met-
tre en évidence un lien entre insight et QI (QI actuel mesuré
par le Weschler Adult Intelligence Scale-Revised = WAIS-
R, ou estimation du QI pré-morbide mesurée par le Natio-
nal Adult Reading Test = NART).
Le plupart de ces études (10 sur 12) n’ont pas mis en
évidence de relation entre QI médiocre et mauvais insight.
L’influence du niveau d’éducation a également été
recherchée, avec comme hypothèse qu’un bon insight est
attendu chez des patients de niveau d’éducation élevé. Là
aussi, la majorité des études n’a pas mis en évidence de
relation statistiquement significative (12 contre 2 études
positives).
Une étude intéressante (50) a montré chez un groupe
de patients schizophrènes n’ayant pas conscience de leur
propre pathologie (score ITAQ) que ceux-ci pouvaient,
aussi bien que le groupe contrôle et qu’un groupe de pro-
fessionnels de la santé mentale, à partir de vignettes cli-
niques, reconnaître pensées normales et symptômes psy-
chotiques, et attribuer ces derniers à une pathologie
mentale, mais uniquement chez les autres.
La qualité de l’insight ne semble donc pas dépendante
du niveau général de fonctionnement intellectuel ni du
niveau éducatif, il faut donc chercher des déficits cognitifs
plus spécifiques (pour reprendre le parallèle neurologique
avec les patients anosognosiques, ceux-ci n’ont pas de
réduction globale de leur niveau intellectuel, mais souvent
des déficits spécifiques dans la formation des concepts
ou la flexibilité de la pensée abstraite).
Le profil cognitif des patients schizophrènes montre
souvent une inflexibilité de la pensée (tendance à la per-
sévération), des difficultés dans le raisonnement abstrait,
dans la formation des concepts, la mémoire de travail et
la prise de décision, ce qui oriente vers des dysfonction-
nements du lobe pré-frontal.
Le test qui a été le plus utilisé dans les études neuro-
psychologiques sur insight et schizophrénie est le Wis-
consin Card Sorting Test = WCST.
Dans 12 études sur 19 (35), il existe une relation signi-
ficative entre un mauvais insight et des mauvaises perfor-
mances au WCST (surtout des erreurs de persévération).
L’autre test très utilisé pour ce type d’études sur l’insight
des schizophrènes est le Trail Making B Test = TMT. Alors
que ce test mobilise tout comme le WCST le fonctionne-
ment préfrontal, seules 3 études sur 10 trouvent un lien
entre mauvais insight et allongement du temps de passa-
tion au TMT.
Pour le test de fluence verbale (production de langage,
qui dépend des fonctions exécutives frontales et du niveau
de connaissances), seules 2 études sur 10 trouvent une
association significative.
La région pariétale a été moins explorée, et une seule
étude (test d’orientation gauche-droite) retrouve un lien
avec le mauvais insight, les 4 autres études ne trouvant
pas de relation entre résultats aux épreuves impliquant le
lobe pariétal et niveau d’insight.
La majorité des études (3 sur 5) impliquant la mémoire
verbale ou visuelle ne retrouvent pas de lien avec l’insight.
Les tâches d’attention ne paraissent pas corrélées
directement avec le niveau d’insight (2 études négatives
sur 3).
Il est donc difficile de tirer des conclusions claires de
ces investigations neuropsychologiques aux résultats
contradictoires et non répliquables.
Pour Morgan et David (35), ces divergences sont dûes
à :– l’utilisation de mesures différentes de l’insight. Les
études utilisant la SUMD montrent plus fréquemment un
lien entre performances altérées aux épreuves neuropsy-
chologiques et mauvais insight (surtout la composante
d’attribution des symptômes) ;
– des différences cliniques entre les échantillons de
patients (diagnostic clinique, durée de la maladie, sévérité
de la maladie, statut hospitalisé ou ambulatoire, traitement
médicamenteux…) ;
– des échantillons numériquement insuffisants, et
donc n’ayant pas la puissance statistique nécessaire pour
détecter la relation entre les deux phénomènes. Seules
7 études sur les 40 incluent plus de 90 sujets ; 6 de ces
7 études trouvent un lien entre mauvais insight et altéra-
tion des performances neuropsychologiques.
La conclusion de cette revue de la littérature concernant
les études entre insight et cognition est qu’un bon insight
(et en particulier la reconnaissance des symptômes psy-
chotiques) apparaît au moins partiellement dépendant
d’un fonctionnement exécutif frontal intact (tâches de flexi-
bilité mentale, formation des concepts, tâches non-linguis-
tiques).
Des études dans ce domaine devraient obligatoirement
impliquer de gros effectifs et l’utilisation de l’échelle
SUMD. Les auteurs concluent sur l’utilité de l’imagerie en
complément de ces études cognitives.
Neuro-imagerie
Sept études (17) qui ont cherché à mettre en corres-
pondance l’anatomie cérébrale (en TDM ou IRM) avec le
niveau d’insight sont résumées dans le tableau II .
Deux études n’ont pas retrouvé de lien entre la structure
cérébrale et les scores d’insight.
Les cinq autres retrouvent des anomalies soit du
volume cérébral total ou du volume des ventricules, soit
des anomalies au sein du lobe frontal, incluant le gyrus
cingulaire et l’insula.
Deux études très récentes de la même équipe méritent
qu’on les détaille.

L’Encéphale, 2007 ; 33 : 383-91, cahier 3 Insight et schizophrénies
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La première (45) compare deux groupes de schizo-
phrènes (premier épisode, vierges de toute prescription
d’antipsychotiques) avec un bon ou un mauvais insight.
Les sujets avec un mauvais insight ont :
– une diminution du cortex dorsolatéral préfrontal droit
(IRM structurale) ;
– plus d’erreurs persévératives au Wisconsin Card
Sorting Test ;
– les deux groupes ne se différencient pas pour le QI
ni les variables d’ordre psychopathologiques mesurées
par la BPRS, la SANS et la SAPS.
Cette étude était cependant critiquable car l’insight était
mesuré à partir d’un seul item.
L’étude la plus récente dans ce domaine (46) cherche
un lien entre les scores aux sous-dimensions de l’insight
(SUMD) et les volumes cérébraux (IRM structurale), sur
un groupe de 14 patients schizophrènes (premier
épisode, pas d’antipsychotiques), et un groupe contrôle
sain.
Le score de non-conscience des symptômes apparaît
corrélé négativement au volume du cortex dorsolatéral
préfrontal droit ; et le score de mauvaise attribution des
symptômes corrélé positivement au volume du cortex orbi-
tofrontal médian droit. Si l’interprétation de cette dernière
donnée est un peu délicate, ces deux études permettent
cependant, de par la spécificité de leurs échantillons cli-
niques, de tirer des conclusions, sans biais lié à la chro-
nicité des symptômes ou aux effets des traitements médi-
camenteux au long cours sur les volumes cérébraux.
À ce jour cependant, aucune étude en neuro-imagerie
fonctionnelle n’a cherché à mettre en évidence les possi-
bles corrélations fonctionnelles de la non-conscience de
la maladie dans la schizophrénie.
Le DSM IV-TR
Le DSM IV-TR (5) a entériné cette prise de position du
manque d’insight comme un symptôme du trouble schi-
zophrénique (cf. les caractéristiques associées à la
schizophrénie) :
« La majorité des sujets présentant une schizophrénie
n’ont que peu d’insight concernant le fait qu’ils ont une
maladie psychotique. D’après certaines données, le man-
que d’insight constituerait une manifestation de la mala-
die, plutôt qu’une stratégie pour y faire face. Le manque
d’insight pourrait être comparé à l’absence de conscience
des déficits neurologiques, appelée anosognosie, rencon-
trée dans certaines attaques cérébrales.
Ce symptôme prédispose le sujet à une non-obser-
vance du traitement et on a prouvé qu’il était prédictif d’une
plus grande fréquence de rechutes, d’un nombre plus
élevé d’hospitalisations non volontaires, d’un fonctionne-
ment social plus médiocre, et d’une évolution moins
favorable ».
Cette dernière phrase fait référence aux conséquences
cliniques et pronostiques associées au manque d’insight,
que nous détaillerons dans la seconde partie de cet
exposé.
Hypothèses étiopathogéniques
Cependant, deux études récentes tentent de réconcilier
les deux positions.
Lysaker a montré que des patients ayant un faible
niveau d’insight avaient à la fois des performances alté-
rées au WCST et des stratégies de coping de type
« évitant-échappant » au Ways of Coping Questionnaire .
TABLEAU II. — Neuro-imagerie et non-conscience de la maladie.
Auteur, année N Patients Méthode
d’imagerie Résultats
Takaï, 1992 (53) 22 Schizophrènes chroniques IRM Augmentation du volume des ventricules
David, 1995 (12) 128 Début récent et état aigu TDM Pas de différence entre patients conscients
et non-conscients
Laroï, 2000 (23) 20 Schizophrènes ambulatoires et
hospitalisés
TDM 7 : atrophie frontale
13 : pas d’atrophie frontale
Morgan, 2002 (36) 82 Premier épisode psychotique IRM Différences de volume dans le gyrus cingulaire
et l’insula gauche
Flashman, 2000 (15) 30 Schizophrénie aiguë et trouble
schizoaffectif
IRM Plus petit volume cérébral
Flashman, 2001 (16) 16 Schizophrénie aiguë et trouble
schizoaffectif
IRM Plus petit gyrus frontal moyen bilatéral, gyrus
droit, cingulum gauche
Rossell, 2003 (40) 72 Patients psychotiques mixtes TDM Pas de corrélation entre non-conscience et
substance grise, substance blanche, volume
LCR