Présentation en format

Asthme sévère
DESC Allergologie Immunologie Clinique
Lyon, le 16 03 2012
Gilles Devouassoux
Service de Pneumologie, Hôpital de la Croix-Rousse
Hospices Civils de Lyon
Faculté de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux
& INSERM U851
Asthme : Mortalité en France
Paradoxe
Mortalité diminue
Sévérité augmente
Tual S, Godard P, Piau JP, Bousquet J, Annesi-Maesano I.
Asthma-related mortality in France, 1980-2005: decline since the last decade. Allergy. 2008; 63:621-3
La maladie asthmatique:
Recommandations GINA 2002
S
Grave
Modéré
Léger
F
Intermittent
T
Asthme persistant sévère = 0,6 % de la population générale
Enquête IRDES 1998. L’asthme en France selon les stades de sévérité
Antonicelli, ERJ, 2004
La maladie asthmatique:
Recommandations: Sévérité
Palier
Symptômes
S. nocturnes
DEP ou VEMS
4 Sévère persistant
Permanent
Activité Physique limitée
Fréquents
< 60% des prédites
Variabilité > 30%
3 Modéré persistant
Quotidiens
Béta-2 quotidiens
Activité normale perturbée
> 1 fois / Semaine
60 < DEP < 80%
Variabilité > 30%
2 Léger persistant
> 1 fois par semaine, mais
> 2 fois / mois
DEP > 80%
< 1 fois par jour
1 Intermittent
< 1 fois / semaine
20 < Variabilité < 30%
< 2 fois / mois
Asymptomatique
DEP > 80%
Variabilité < 20%
DEP normal entre les crises
1 caractéristique de gravité = changement de palier
Fluctuations d’un palier à l’autre
Possibilité d’exacerbation, quelque soit le palier
GINA, 2002
Objectifs de la prise en charge de l’asthme:
Contrôle de la maladie
Une notion nouvelle et qui évolue…..
qui dépasse la notion de sévérité…..
C’est la sévérité résiduelle sous traitement ++++
• Peu / pas de symptômes le jour et pendant le sommeil
• Peu / pas d’exacerbations
• Absence de visites en Urgence
• Pas de limitations des activités physiques
• Pas d’absentéisme professionnel et scolaire
• Variation du DEP < 20%,VEMS normal
• Peu d’effets indésirables liés aux traitements
Les patients n’ont pas conscience du niveau de contrôle de leur asthme (contrôle
selon questionnaire ACQ)
=> Tolérance des patients vis-à-vis de leurs symptômes (habitude ? mauvaise
perception?) => symptômes minorés
(1) Partridge R et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary medicine
2006. 6 :13 - 22
Contrôle de l’asthme: critères et scores
ANAES 2004
Paramètres
Valeurs ou fréquences moyenne (1sem-3mois)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
< 4jours/semaine
< 1 nuit/semaine
Normale
Absente ou légères (qcq jours de béta-2b CDA)
Aucun
< 4/semaine
> 85% des meilleurs valeurs du patient
< 15%
Symptômes diurnes
Symptômes nocturnes
Activités physiques
Exacerbations
Absentéisme
Utilisation béta-2 CDA
VEMS-DEP
Δ nycthémérales du DEP
Inacceptable
Acceptable (le minimum)
Optimal (le meilleur)
Æ
Æ
Æ
Au moins un critère manquant
Tous les critères remplis
Contrôle acceptable
+ Pas d’effets secondaires
+ Acceptabilité du traitement
Contrôle: critères et score
GINA 2009
Contrôlé
(Tous les critères
présents)
Symptômes
Partiellement
contrôlé
(Au moins un critère
présent lors d’une
même semaine)
Aucun (≤ 2/sem)
> 2/sem
Limitation des
activités
Aucune
Au moins 1
Symptômes ou
réveils nocturnes
Aucuns
Au moins 1
Aucun (≤ 2/sem)
> 2/sem
Fonction
pulmonaire
(DEP ou VEMS)
Normale
< 80 % de la valeur
prédite ou mesurée
Exacerbation
Aucune
≥ 1/an
Recours à un
traitement des
symptômes
Non contrôlé
Présence d’au moins
3 des critères présent
dans l’asthme
partiellement
contrôlé sur une
semaine
1/ semaine
GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Prise en charge basée sur l’évaluation de la sévérité résiduelle
ou contrôle de l’asthme (GINA 2009)
Niveaux de contrôle (GINA 2006)
15 %
17 %
39 %
46 %
Contrôlé
Partiellement contrôlé
Non contrôlé
6 patients sur 10 sont insuffisamment contrôlés
IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006
GINA - World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2007.
Asthme sévère: Définition
90% des asthmes sont contrôlés « ou contrôlables » par des
traitements conventionnels (CI +/- LABA)
10% sont mal contrôlés malgré ces traitements
-Asthme résistant au traitement
-Asthme cortico-dépendant
-Brittle asthma
…
-Asthme insuffisamment traité
-Asthme difficile (ERS 1999)
-Asthme réfractaire (ATS 2000)
La sévérité s’évalue dans le temps + + +
avec une période d’observation de 6 à 12 mois
Critères d’asthme sévère
ATS
Critères majeurs (≥ 1)
1. Traitement continu ou ½ continu ( ≥ 50%) / CO
2. traitement par fortes doses de CI
et
Critères mineurs (≥ 2)
1. Nécessité d’un traitement additionnel quotidien
(B2-LDA,Théophylline, αLT)
2. Symptômes nécessitant la prise quotidienne ou presque de B2 CDA
3. Obstruction persistante (VEMS < 80%, Variabilité DEP > 30%)
4. Un ou plusieurs recours annuels aux soins en urgence
5. Au moins 3 cures CO/an
6. Aggravation rapide consécutive à la baisse de 25% des CO ou CI
7. ATCD AAG avec mise en jeu du pronostic vital
Asthme sévère
« Consensus mondial 2010 »
Æ 3 situations cliniques, +/- associées
1. Asthme sévère non traité
2. Asthme sévère difficile à traiter
3. Asthme sévère résistant au traitement
Æ 3a. Manque de contrôle malgré le plus haut niveau thérapeutique
recommandé: asthme sévère réfractaire
Æ 3b. Contrôle obtenu seulement avec la plus forte pression
thérapeutique
Contrôle et paliers de traitement
Asthmes non ou insuffisamment traités !!!
100
5,5
6,2
8,9
7,5
22,4
32,2
26,1
14,5
Enquêtés (%)
80
60
39,2
40
56,1
57,5
20
23,9
0
Contrôlé
(n = 379)
Traitement à la demande
Palier 1
IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006
Partiellement contrôlé
(n = 475)
Non contrôlé
(n = 149)
Traitement de fond d’intensité croissante :
Palier 2
Palier 3
Palier 4 et 5
Facteurs associés à un mauvais contrôle
Ménages à faibles revenus
O.R = 3,13 p<0,01
( < 550 € par unité de consommation)
Individus vivant dans une famille
monoparentale
O.R = 4,52 p<0,01
Fumeur actuel
O.R = 1,79 p<0,1
Surpoids
O.R = 1,64 p<0,1
Obésité
O.R = 2,39 p<0,01
Analyse multivariée ajustée également sur l’âge, le sexe et le palier de traitement.
Probabilité « totalement non contrôlé » vs. Probabilité « contrôlé »
IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006
Comorbidités
Facteur aggravant
Psychologiques
Hormonaux
Facteur favorisant
SAS
RGO
Autres…
Poids
Facteur prédisposant
Tabagisme
maternel
ASTHME
Facteurs génétiques
Atopie
Tabac
Pollution
Ag
Exercice
Infections
Médicaments & intolérances
Asthme & Co-morbidités intriquées
Influence du sexe et de la surcharge pondérale
-Registre danois
-Naissance entre 1953-1982
-Suivi pour asthme-poids
Thomsen, Allergy 2007
Asthme-tabac: Pronostic fonctionnel
17506 patients
CCHT, suivi x 15 ans
Asthme: VEMS - 38 ml/an
Ø asthme: VEMS - 22 ml/an
Homme 175 cm, 60 ans
Ø asthme et Ø tabac: VEMS 3,05 l
Asthme et tabac: VEMS 1,99 l
NEJM 1998;339:1194-200
« cortico-résistance ou moindre cortico-sensibilité »
des asthmatiques fumeurs
Asthmatiques
Naïfs de corticoïdes
Fumeurs / Non fumeurs
Traitement
Fluticasone 1000 mg/j vs placebo
X 3 semaines
Chalmers, Thorax 2002
Non fumeurs: CI vs placebo
Augmentation significative VEMS
Augmentation PD20 méthacholine
Diminution éosinophilie bronchique
Fumeurs: CI vs placebo
Pas de changements
Observance thérapeutique
Gamble J, AJRCCM, 2009
Asthme et RGO Relation complexe asthme et RGO
32-84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale
La moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale n’ont pas de symptômes
Etudes RGO-asthme :résultats souvent divergents
Omeprazole (20 mg X 2)
Legett, Chest 2005
Esomeprazole (40 mg X 2)
ALA, NEJM 2009
Æ Pas de bénéfice des IPP dans l’asthme mal contrôlé
Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie
améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes d’asthme mais ni la
consommation de médicaments ni le VEMS (Sontag, Am J Gastroenterol 2003)
Asthme et RGO
Asthme non contrôlé : en l’absence de signes cliniques de RGO,
pas de bénéfice à un traitement systématique par IPP
En l’absence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un
dépistage d’un RGO occulte par pHmétrie car pas de bénéfice
du traitement (Mastonarde, NEJM, 2009)
Rôle du reflux non acide ?
Place de la chirurgie ?
Prise en charge thérapeutique asthme sévère
Palier 5 et 3 options
CO
Anti-IgE
Recherche clinique
mAb anti-IL-13
Gauvreau, AJRCCM 2010
mAb anti-IL-4Rα
La chaine α du récepteur est commune pour IL-4 et IL-13 +++
Asthmatiques sévères
Traitement hebdomadaire par mAb anti-IL-4Rα
(placebo-75-150-300 mg), SC, x 12 semaines
Puis suivi de 4 semaines
mAb anti-TNF-α
38 asthmes persistants sévères-modérés
3 injections, 6 semaines, Remicade 5 mg/Kg, suivi 8 semaines
Æ Tolérance satisfaisante
Erin, AJRCCM 2006
Asthme sévère et TKI
Humbert, Allergy 2009
Asthme sévères: Autres pistes de recherche
(non exhaustif)
Anti-IL-2Rα (CD25) (Daclizumab)
Anti–CD4 (Keliximab)
Anti-CD11a (Efalizumab)
Anti-CD23 (Lumiliximab)
D40L (IDEC-131)
…
Evaluation sévérité et contrôle de l’asthme
(évaluation régulière en consultation) 1
Asthme avec symptômes
Evaluer le contrôle
Questionnaire
Symptomes diurnes, nocturnes
Besoins en B2CDA
Exacerbations
Fluctuations DEP
Fonction respiratoire
Bien contrôlé
Actions
Prise en charge médicale
Traitement
Risques
Exacerbation
Perte de fonction
Morbidité chronique
Partiellement ou non contrôlé
Traitement de fond
(prescrit/utilisé)
OUI
NON
1.Asthme sévère non traité
Bousquet, workshop asthma severity, JACI 2010
Evaluation sévérité et contrôle de l’asthme
(évaluation régulière en consultation) 2
Traitement de fond
OUI
Asthme traité
Bien contrôlé
Réévaluation du contrôle
Actions
Réduire traitement asthme
Traitement autre pathologie
Partiel ou non contrôlé
Revoir le diagnostic d’asthme
OUI
NON
Asthme –
Asthme et une
autre pathologie
Bousquet, workshop asthma severity, JACI 2010
Evaluation sévérité et contrôle de l’asthme
(évaluation régulière en consultation) 3
Problèmes liés à des facteurs
associés
(comorbidités, tabac, autres
facteurs environnementaux,
compliance, utilisation
inappropriée et/ou imparfaite
des devices
NON
Augmentation traitement
à la posologie la plus
importante recommandée
OUI
2.Asthme sévère difficile à traiter
Actions
*Traiter les comorbidités
*Arrêt tabagisme
*Eviter facteurs
déclenchants
*Prise en charge
compliance/mauvaise
utilisation
Risques
*Exacerbation
*Perte de fonction
*Morbidité chronique
*Effets secondaires
des traitements
Réévaluation du contrôle
Bousquet, workshop asthma severity, JACI 2010
Evaluation sévérité et contrôle de l’asthme
(évaluation régulière en consultation) 4
Réévaluation du contrôle
3b. Asthme sévère résistant au traitement:
Asthme réfractaire
OUI
(contrôle avec traitement maximal)
Risques
*Exacerbation
*Perte de fonction
*Morbidité chronique
*Effets secondaires
des traitements
Actions
*Nouvelles thérapies
*Nouvelles stratégies
(recherche clinique)
Actions
*Monitorer avec prudence
le step down
*Recherche clinique
3a. Asthme sévère résistant au traitement:
Besoin d’un haut niveau thérapeutique au long cours
Bousquet, workshop asthma severity, JACI 2010
Au delà des constatations de sévérité actuelle:
Phénotypage et recherche de sous groupes de patients
Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008
Au delà des constatations de sévérité actuelle:
Phénotypage et recherche de sous groupes de patients
Moore, AJRCCM 2010
Clusterisation d’asthmatique en fonction de 3 variables
VEMS basal
VEMS max après 6-8 bouffées albutérol
Age de début de l’asthme
Cluster 1
Asthme atopique
Début précoce
Fonction pulmonaire
normale
Traitement de Fond < 2
Utilisation minimal des
urgences
Cluster 2
Asthme atopique
Début précoce
Fonction pulmonaire
préservée
Traitement de fond > 3
Utilisation plus
fréquente des urgences
Cluster 3
Femme âgée et obèse
Asthme à début tardif
Asthme non atopique
VEMS modérément altéré
Co fréquente pour exacerbations
Cluster 5
Asthme sévère
F (> 60%)
Début tardif
Atopie (66%)
Maladie ancienne
Fonction respiratoire la
plus dégradée
> 3 traitements de fond
CO fréquente
ICU 40%
Cluster 4
Asthme sévère
F =M
Atopique (>80%)
Début enfance (>70%)
Maladie ancienne
Fonction dégradée mais
réversibilité chez 40%
> 3 traitement de fond
CO fréquente
ICU 40%
Au delà des constatations de sévérité actuelle:
Phénotypage et recherche de sous groupes de patients
Æ Aide à la prise en charge thérapeutique
ASTHME SEVERE
Anti TNF ?
Début précoce
Atopique
PNE
Exacerba‐
teur
TVO fixé
fréquent
Th2+
PNN obèse
Thermoplastie ?
Anti ET‐1 ?
Début tardif Omalizumab Corticoïdes Anti IL13 ? Macrolides Amaigrissement ITS ? Anti IL5 ? Anti IL4 ?
Immunosuppresseur fumeur
ABPA like
Antifongiques