Ventilation mécanique AAG
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Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM, Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM Plan Épidémiologie, contexte Indications Modalités d’IOT Modalités de la VM Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques Complications Que retenir ? Conclusion Épidémiologie, contexte Épidémiologie Primauté du traitement médical +++ Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable 10 % des admissions hospitalières pour asthme USI USI 2 % recours à une VM VM associée à une mortalité plus élevée Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique Asthme Aigu Grave - Définition Parole limitée à quelques mots sans reprise du souffle Recrutement des muscles accessoires de la respiration Tachycardie ( > 120 min-1chez l'adulte) Tachypnée ( > 35 min-1) PEFR < 150 L min-1 (pouls paradoxal > 20 mmHg) Asthmatique moribond – Décès imminent Parole impossible Thorax immobile, silencieux Altération de l'état de conscience PEFR non mesurable Cyanose, marbrures, Hypotension artérielle Bradycardie, décès Sudden asphyxic asthma SAA -type II Wasserfallen JB et al : «Sudden asphyxic asthma» : a distinct entity ?» Am Rev Respir Dis. 1990 Jul;142(1):108-11 SAA Status asthmaticus SA -type I Restrepo R et al: SA Curr Op Pulm Dis 2008;14:13 AAG - Physiopathologie État hémodynamique précaire Inspiration Expiration Indications de la VM Indications VM État clinique gravissime d’emblée IOT en urgence Aggravation progressive malgré traitement médical Quand intuber ? Clinique +++ Indications VM Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée Modalités d’intubation Modalités d’intubation Préoxygénation assis Induction : ISR Kétamine : 2 mg/kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg/kg Sonde grand calibre 8-8,5 Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987 Hyperinflation Inhomogénéité du poumon asthmatique A: Poumon normal B: Poumon inventilable C: Clapet: surdistension++ D: Obstruction partielle Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Physiopathologie : Mécanique respiratoire Oddo M et al, Intensive Care Med 2006;32:501 Physiopathologie : Mécanique respiratoire VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée Recommandations variables suivant les auteurs PH ≥ 7,20 avec PaCO2 ≤ 80 mmHg Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques VM Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6-8 cycles/min *** Vt restreint : (6-8 mL/Kg) ≤ 6 mL/kg Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg Débit d’insufflation élevé ≥ 80-100 L/min I/E : 1/3, temps inspiratoire au minimum (pas de plateau) FiO2 pour SpO2% ≥ 95% PEP = 0 cmH2O PEP PEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage Modification de la courbe débit Débit décélérant (temps fixe) Débit Débit constant Débit décélérant (Débit de pointe fixe) Temps Surveillance de l’hyperinflation Monitorage Pause télé expiratoire prolongée (60 sec) Seuil à 20 mL/Kg (soit 1,4 L pour un adulte) Surveillance de l’hyperinflation Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat ≤ 30 cmH2O • Mesure de l’auto-PEP : < 10 cmH2O EtCO2 Driving Pressure Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale Pression Driving Pressure PEP totale Alarmes Alarme P max proche de la Pcrête initiale (10 %) Alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base du malade. Sevrage Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation PEPi < 5 mmHg Normocapnie Pas de difficulté hormis possible neuropathies Ventilation mécanique Administration d’aérosols médicamenteux au cours de la ventilation mécanique SÉDIMENTATION DIFFUSION MMAD Pneumatiques Ultra-sonique 2-3 μm 4-4,5 μm Grille perforée 1-3 μm Nébulisation continue Aérosols-doseurs Aérosols-doseurs Aérosols-doseurs Nébuliseurs synchronisés Humidité et aérosol DD Miller, Am J Respir Crit Care Med 2003 Humidité et aérosol Lin HL, Respir Care 2009 Thérapeutiques adjuvantes Halogénés Hélium EECO2R IGT Halogénés inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire) effet direct bronchodilatateur Halogénés-Anaconda Anaconda Hélium Gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire flux turbulent flux laminaire EFFETS BENEFIQUES - résistances des VA, travail respiratoire, p° d'insufflation - Améliore la diffusion du CO2 Salbutamol delivery μg Salbutamol, % nominal dose Hélium Hélium Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 821–828 Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage dans l’asthme aigu grave AFARVolume 28, Issue 1, January 2009 J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier EECO2R Novalung® dans l’Asthme Novalung® dans l’Asthme Elliot SC et al. Crit Care Med 2007;35(3):945-948 Insufflation gazeuse trachéal (IGT) Complications Complications Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse… Acidose respiratoire : pH < 7,20, PCO2 > 90 mmHg Tolérance acidose respiratoire / ACR Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, Bolus Que retenir ? Primauté du traitement médical +++ VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat
