VENTILATION MECANIQUE DE L`ASTHME AIGU GRAVE

VENTILATION MECANIQUE
DE L’ASTHME AIGU GRAVE
Ducos Guillaume
DESC Réanimation Médicale
Mars 2009
EPIDEMIOLOGIE
En France
3-4 millions d’ asthmatiques
50 000 à 100000 AAG Æ services d’urgence
8000 à 16 000 AAG Æ soins intensifs
1000
sont soumis à une ventilation
mécanique
PHYSIOPATHOLOGIE
• AAG: obstruction bronchique de survenue brutale
ou rapidement progressive liée à un mécanisme
inflammatoire ou un spasme
• Conséquences:
Résistances bronchiques
Pressions inspiratoires
Hypoxémie
Tps expi. = hyperinflation dynamique
PHYSIOPATHOLOGIE
• HYPOXEMIE:
– Non majeure
– Liée à l’effet shunt
– Shunt vrai parfois (obstruction bronchique
totale)
– Bien corrigée par FiO2 entre 0,4 et 0,6
– Si rebelle, autre étiologie à rechercher
PHYSIOPATHOLOGIE
• HYPERINFLATION DYNAMIQUE:
– Résistances expiratoires
– Forces élastiques du parenchyme pulmonaire
Vidange pulmonaire ralentie +++
Tps expiratoire augmenté
Expi. Interrompue par le cycle inspi. suivant: PEPi
Risque majoré par une VM « conventionnelle »
PHYSIOPATHOLOGIE
• HYPERINFLATION DYNAMIQUE:
•
P intra-alvéolaire
risque de pneumothorax
•
P intra-thoracique
post charge du VD
fonction VG (interdépendance)
majoré par l’hypovolémie et la sédation
risque : ACR par dissociation electromeca.
Levy 1998
Hyperinflation dynamique:
distension thoracique
INTUBATION
• Indications formelles
– ACR, bradypnée/apnée, troubles de vigilance,
cyanose
• Pas d’amélioration ou dégradation sous ttt
• Evaluation clinique
• Pas d’indication biologique
INTUBATION
• Opérateur expérimenté
• Sonde du plus gros calibre possible (88,5)
• Débat sur la voie d’abord (INT vs IOT)
En pratique:
Expansion volémique préalable
Préoxygenation
Induction : Kétamine / propofol / Etomidate
+/- Celo
VENTILATION MECANIQUE
• Objectifs: VENTILATION DE SECURITE
– Pplateau < 30cm H2O
– SaO2 > 90%
– Pas d’objectif de PCO2
HYPERCAPNIE PERMISSIVE
Feihl F, Perret C, Permissive hypercapnia How permissive should we be? Am J Respir Crit Care
Med 1994 ; 150 : 1722-37
VENTILATION MECANIQUE
• Moyens:
– VAC
– Augmentation de la vidange expiratoire
– Débit inspiratoire
( 80 l/min )
– I/E
=¼
– FR
– Pas de plateau inspiratoire
– Pas de PEP
Tuxen D, Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled mechanical
ventilation of patient with severe airflow obstruction Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : 5-9
Paramètres ventilatoires
Réglages
Mode
Assisté contrôlé
Ventilation minute
<10 l/min
Volume courant
6–10 ml/kg de poids idéal
Fréquence respiratoire
10–14 cycles/min
Pression plateau
<30 cmH2O
Débit inspiratoire
60–80 l/min
Temps expiratoire
PEP
4–5 s
0 cmH2O
Fio2
Pour une Sao2 > 90%
Ventilation mécanique dans l'asthme aigu grave A. Boyer, F. Vargas, G. Hilbert, D. Gruson SRLF 2009
VENTILATION MECANIQUE
• Monitorage
– Clinique
– Paraclinique
• Respi
–Ppic +10% de la valeur initiale
–Vminute bas < 20% de la valeur
théorique
VENTILATION MECANIQUE
• Monitorage
• Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de
Tuxen
– Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec )
Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures
and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am
Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures
and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am
Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
VENTILATION MECANIQUE
• Monitorage
• Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de
Tuxen
– Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec )
– Pause télé expiratoire plus courte
– Pause télé inspiratoire = Pplateau
Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures
and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am
Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
VENTILATION MECANIQUE
• Sevrage
– Stop sédation qd PEPi < 5 mmhg
– Absence de signes de bronchospasme
– Normocapnie
– VSAI ou tube en T
– Rapide
– 24h de surveillance en milieu de réa
VENTILATION MECANIQUE
• VNI
– Non validée
– 1 série décrit des bénéfices…
– … mais pas de groupe contrôle!
– Equipes expérimentées
Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV, Noninvasive positive pressure
ventilation in status asthmaticus Chest 1996 ; 110 : 767-74
SEDATION / CURARISATION
• « Classique »
• Profonde
• Curarisation possible mais corrélée aux
myopathies de réa
– Discontinue
– Monitorage (TOF)
• Place de la kétamine en entretien
débattue
TRAITEMENTS ADJUVANTS
• Traitement médical maximum
• Halogénés
– Utiles dans les AAG résistants aux ttt conventionnels
• Hélium
– Améliorations de la Ppic et de la PCO2 de brève
durée
– Données trop faibles pour valider une place dans la
PEC de l’AAG
CONCLUSION
• Ventilation de sécurité
• Lutter contre l’hyperinflation
dynamique
• Hypercapnie permissive
• Attention aux barotraumatismes
BIBLIOGRAPHIE
[1] L'Her E, Révision de la troisième conférence de consensus en réanimation et
médecine d'urgence de 1988: prise en charge des asthmes aigus graves de l'adulte
et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson) Réanimation 2002 ; 11 : 1-9
[2] Ventilation mécanique dans l'asthme aigu grave A. Boyer, F. Vargas, G. Hilbert,
D. Gruson SRLF 2009
[3] Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways
pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow
obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
[4] Intubation du patient présentant une crise d'asthme F. Adnet SRLF 2009
[5] Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C, Management of mechanical ventilation in
acute severe asthma : practical aspects Intensive Care Med 2006 ; 32 : 501-10
[6] Feihl F, Perret C, Permissive hypercapnia How permissive should we be? Am J
Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : 1722-37
[7] Tuxen D, Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled
mechanical ventilation of patient with severe airflow obstruction Am Rev Respir Dis
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[9] Place de la ventilation non invasive dans l'asthme aigu grave A.A. Zeggwagh SRLF
2009
[10] Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV, Noninvasive positive
pressure ventilation in status asthmaticus Chest 1996 ; 110 : 767-74
[11] Stather DR, Stewart TE, Clinical review: mechanical ventilation in severe asthma
Crit Care 2005 ; 9 : 581-7
[12] Prise en charge de l'asthme aigu grave en réanimation. Quelle place pour l'hélium ?
P. Plaisance SRLF 2009