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SOMMAIRE
INTRODUCTION..................................................................................................................................................2
CHAPITRE I : DONNEES GENERALES SUR LE SYSTEME DE SANTE ET ORGANISATION DE LA
COUVERTURE MALADIE................................................................................................................................ 5
1.1 DONNEES GENERALES SUR LE SYSTEME : .................................................................................................. 5
1.1.1 La santé est un marché où l’Etat est peu présent :.......................................................................... 5
1.1.2 Le secteur est très dynamique, mais inflationniste :........................................................................ 5
1.1.3 Les dépenses y sont les plus élevés au monde sans qu’il y ait de régulation globale : ................... 6
1.1.4 Le succès n’est que relatif :............................................................................................................. 6
1.2 ORGANISATION GENERALE DE LA COUVERTURE MALADIE : ...................................................................... 7
1.3 MECANISMES ET CARACTERISTIQUES D’AFFILIATION :.............................................................................. 7
1.3.1 Assurances privées :........................................................................................................................ 7
1.3.2 Programmes publics : ..................................................................................................................... 9
1.3.3 Les non assurés :........................................................................................................................... 13
1.4 LES ACTEURS :......................................................................................................................................... 15
1.5 DEPENSES ET FINANCEMENT :.................................................................................................................. 15
1.6 PRESTATIONS PRISES EN CHARGE : .......................................................................................................... 16
1.6.1 Assurances privées :...................................................................................................................... 16
1.6.2 Programmes publics : ................................................................................................................... 17
CHAPITRE II : L’ORGANISATION DE L’OFFRE MEDICALE AMBULATOIRE ............................... 19
2.1 LA MEDECINE LIBERALE : ........................................................................................................................ 19
2.1.1 La démographie médicale :........................................................................................................... 19
2.1.2 Les modalités d’exercice :............................................................................................................. 20
2.1.3 Les modes de rémunération et d’intéressement : .......................................................................... 21
2.1.4 Evolution de la responsabilité médicale : ..................................................................................... 23
2.2 LES “ MANAGED CARE ORGANIZATIONS ” (MCO) :................................................................................ 23
2.2.1 Les “ Health maintenance organizations ” (HMO) :.................................................................... 24
2.2.2 Autres réseaux de santé : .............................................................................................................. 26
CHAPITRE III : LA REGULATION DU COUT ET LA QUALITE DES SOINS...................................... 28
3.1 LES PRINCIPAUX OUTILS DE LA QUALITE, DE LA REGULATION ET DU CONTROLE : ................................... 29
3.1.1 Principaux outils d’amélioration de la qualité : ........................................................................... 29
3.1.2 Les différents éléments de régulation :.......................................................................................... 31
3.1.3 Le rôle de l’Etat fédéral :.............................................................................................................. 32
3.1.4 Qualité et régulation dans les réseaux :........................................................................................ 33
3.2 MESURES PARTICULIERES CONCERNANT LES MEDECINS :........................................................................ 36
3.2.1 Sélection des médecins par les réseaux : ...................................................................................... 36
3.2.2 Recommandations et standards de bonnes pratiques :.................................................................. 39
3.2.3 Profils statistiques des médecins :................................................................................................. 40
3.3 DISPOSITIONS CONCERNANT LES ORGANISATIONS :................................................................................. 42
3.3.1 Entente préalable :........................................................................................................................ 42
3.3.2 Programmes d’assurance de la qualité dans les réseaux : ........................................................... 44
3.3.3 Accréditation et mesure de la performance des réseaux :............................................................. 45
3.3.4 Programmes nationaux de mesure et d’amélioration de la qualité : ............................................ 49
3.3.4.1 Le HCQIP de Medicare : .......................................................................................................................... 49
3.3.4.2 Le DQIP : ................................................................................................................................................. 50
3.3.4.3 Le QUERI de la Veterans administration : ............................................................................................... 51
3.3.4.4 Le rapport national annuel sur la qualité du système :.............................................................................. 52
3.4 AUTRES ELEMENTS CONCERNANT LA QUALITE ET LA REGULATION :....................................................... 53
3.4.1 Le rôle croissant de l’usager : ...................................................................................................... 53
3.4.2 Le médicament : ............................................................................................................................ 55
3.4.3 L’hôpital : ..................................................................................................................................... 55
CONCLUSION.................................................................................................................................................... 57
RESUME ET ANNEXES
IGAS Le système de santé et d’assurance maladie américain Avril 2002
Action avec les médecins concernant la qualité des soins
et la régulation des dépenses en ambulatoire