Polycopié de Phlébologie

PRISE EN CHARGE DES VARICES
CEMV
(Polycopié de Phlébologie)
Polycopié Phlébologie p.1

REMERCIEMENTS Pierre Fabre / Kreussler
Ce polycopié a bénéficié du soutien financier de 2 partenaires du CEMV pour
assurer la logistique (réunions pédagogiques de travail, mise en page, impression).
Polycopié Phlébologie p.2

SOMMAIRE
1. Préface ................................................................................................................................. p 4
2. Les objectifs d’enseignement ............................................................................................... p 6
3. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices .......... p 7
a. Anatomie des veines des membres inférieurs ....................................................... p 7
b. Physiologie ............................................................................................................. p 18
c. Physiopathologie .................................................................................................... p 26
d. Insuffisance veineuse chronique : épidémiologie, clinique et classification ........... p 41
e. Définition et description des varices, terminologie ................................................. p 48
4. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse ............ p 49
a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique .............................................. p 49
b. Examens paracliniques non invasifs habituels ....................................................... p 56
c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens ....................................... p 65
5. Les objectifs et indications du traitement .............................................................................. p 72
a. Traitement des troncs saphènes ............................................................................ p 72
b. Traitement des troncs non saphènes ..................................................................... p 78
c. Traitement des perforantes .................................................................................... p 81
d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires ............................................. p 84
6. Les différentes techniques .................................................................................................... p 86
a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et volume) .. p 86
b. Sclérothérapie ........................................................................................................ p 89
c. Les traitements endoveineux chimiques et thermiques ......................................... p 105
d. La chirurgie des varices ......................................................................................... p 110
7. Les complications et les contre-indications de la sclérothérapie .......................................... p 119
a. Complications de la sclérothérapie ........................................................................ p 119
b. Complications et morbidité après chirurgie des varices ......................................... p 131
c. Contre-indications .................................................................................................. p 133
8. Place de la compression dans le traitement de l’insuffisance veineuse ............................... p 140
9. Les aspects pratiques de l’installation au cabinet ................................................................ p 154
a. Equipement du cabinet .......................................................................................... p 154
b. Hygiène .................................................................................................................. p 155
c. Information du patient ............................................................................................ p 159
d. Aspects médico-légaux .......................................................................................... p 161
e. Nomenclature ......................................................................................................... p 169
Annexes ............................................................................................................................. p 173
Extraits recommandation HAS ET ANAES ................................................................... p 174
Informations en vue d’obtenir un consentement éclairé. Exemples type...................... p 179
Auteurs.......................................................................................................................... p 186
Polycopié Phlébologie p.3

1. PREFACE
Depuis sa création en 1996, le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (CEMV) a en
charge, au niveau national, l’enseignement de cette discipline, qui traite d’une façon globale les
patients souffrant d’une ou de plusieurs maladies vasculaires, dans un ou plusieurs territoires.
Cette spécialité qui transgresse les habituelles spécialisations d’organe est actuellement
enseignée par un DESC ou une CAPACITE. Elle concerne des maladies qui ont une grande
prévalence (maladie thrombo-embolique, athérosclérose) et une morbi-mortalité élevée. Leur
prévention est également au cœur des préoccupations du médecin vasculaire : HTA, diabète,
dyslipidémies, tabac.
Comme cette spécialité est récente, il n’y a encore que quelques professeurs enseignant cette
discipline (19 en 2008), il a donc fallu faire des choix pédagogiques.
- Le premier travail a été de définir des objectifs d’enseignement qui ont été publiés dans le
Journal des Maladies Vasculaires qui est le journal d’expression du CEMV (J Mal Vasc 2007 ;
32 :117-189). Les objectifs concernant la phlébologie font l’objet d’un chapitre de ce polycopié.
- Le second travail a été de rédiger un ouvrage pour les médecins généralistes car ce sont eux
qui sont les premiers en prise directe avec les patients et leurs maladies. C’est le VALMI,
distribué gratuitement à tous les étudiants depuis 2003, réactualisé périodiquement et en accès
libre sur le site du CEMV : angioweb.fr. Ce livre a été validé par l’ensemble des enseignants et
pour un examen, il serait une référence opposable pour un étudiant.
- Le troisième travail a été de fournir un polycopié pour la préparation de l’internat ce qui a été
effectué en collaboration avec les chirurgiens vasculaires.
- Le quatrième chantier pédagogique a été de rédiger un livre sur les explorations vasculaires.
Cet ouvrage est maintenant sur le site angioweb.fr.
Pendant ces quelques années qui nous ont été nécessaires pour ces rédactions pédagogiques
pour les étudiants, il nous a été reproché avec raison mais aussi des excuses de ne pas faire
assez pour l’enseignement de la phlébologie. C’est pour répondre positivement à cette
insuffisance que nous avons entrepris la rédaction de ce polycopié. Son sujet est limité à la
prise en charge des varices et non à celle de l’insuffisance veineuse chronique.
La direction a été confiée à Isabelle Quéré qui a constitué un groupe de travail associant des
médecins vasculaires à orientation phlébologique et des membres du CEMV. Les auteurs sont
des libéraux et des universitaires de médecine vasculaire.
La rédaction a été collégiale. Aucun chapitre n’est le fait d’un auteur seul, mais l’ensemble de
l’ouvrage est de la responsabilité de tous.
Polycopié Phlébologie p.4

Cette première version est bien sûr imparfaite, comme toutes les premières versions d’un
ouvrage qui va être amélioré au fil du temps, en tenant compte pour les éditions futures, de
toutes les critiques constructives qui nous seront faites.
C’est comme cela que se construit une collégialité qui est le ciment d’une discipline solide.
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