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996 L. Wagner et al.
utérosacré droit en libérant bien le mésorectum, geste qui
servira à la péritonisation en fin d’intervention.
Dissection postérieure de la cloison rectovaginale
Une incision arciforme de la poche recto-utérine, dite cul-
de-sac de Douglas, en partant du ligament utérosacré droit
vers le ligament utérosacré gauche, l’aide réclinant en haut
et en avant le vagin (à l’aide d’une valve placée dans le
vagin) et en bas et en arrière le rectum à l’aide d’une
pince atraumatique. Cette manœuvre sera facilitée par
l’introduction à ce moment de la valve malléable intravagi-
nale repliée à 90◦faisant ascensionner le cul-de-sac vaginal
postérieur de manière à exposer ainsi au mieux l’espace
inter-rectovaginal. La dissection s’effectue dans cet espace
avasculaire en restant le plus au contact possible du vagin
et en restant médian. Au niveau de la partie la plus basse
de la dissection, il faut alors libérer latéralement à droite
comme à gauche le rectum vers le périnée et l’angle anorec-
tal sans faire de coagulation et ainsi découvrir les muscles
élévateurs de l’anus qui seront libérés progressivement des
attaches du rectum.
Pose de la prothèse postérieure
Cette prothèse est prédécoupée, arciforme vers le bas
(épousant la convexité du rectum) et ne sera pas fixée sur
le vagin qui à ce niveau est relativement fin et fragile afin
d’éviter une érosion secondaire. Les deux jambages de la
prothèse seront fixés sur les muscles élévateurs par des
points séparés de fils non-résorbables 2/0. Cette fixation
sera réalisée le plus haut possible, horizontalement par rap-
port au canal anal, et non pas sur la partie charnue du muscle
élévateur, pour éviter de réaliser un «cravatage »du rectum
qui pourrait entraîner des troubles de l’exonération.
Le sommet de la partie large de la bandelette posté-
rieure sera solidarisé aux ligaments utérosacrés par deux
points séparés de fil non-résorbable On réalise ensuite une
péritonisation postérieure de la poche recto-utérine (cul-
de-sac de Douglas) afin, dans un même geste, de fermer
ce décollement postérieur et de rapprocher les ligaments
utérosacrés.
Le temps antérieur : dissection de l’espace
vésicovaginal
Avant de libérer l’attache utérine percutanée, création
d’une fenêtre droite et parfois gauche dans le ligament large
(partie avasculaire) qui servira de passage aux jambages
de la prothèse antérieure. L’aide tire l’utérus dans l’axe
médian vers le bas et vers l’arrière afin de tendre la paroi
antérieure du vagin ; la valve vaginale permet d’étaler la
paroi antérieure du vagin et de faciliter la dissection du plan
inter-vésicovaginal. L’opérateur tracte le péritoine recou-
vrant la vessie vers le haut de manière à ouvrir l’espace
vésicovaginal. Ce temps peut être délicat chez les patientes
ayant des antécédents de césarienne ou d’hystérectomie.
Le décollement sera poursuivi vers le bas jusqu’au niveau du
ballonnet de la sonde vésicale. À ce niveau, qui correspond
au trigone, la dissection est souvent difficile, marquée par
des adhérences devant conduire à l’arrêt de la dissection,
car au-delà on risque de provoquer une irritabilité trigonale,
génératrice d’hyperactivité vésicale.
Pose de la prothèse antérieure
La prothèse antérieure va être solidarisée à la face anté-
rieure du vagin par cinq points séparés. Pour les deux points
supérieurs, il faut veiller à bien se fixer sur l’isthme utérin
afin d’éviter un mauvais amarrage utérin, l’utérus pouvant
alors jouer un rôle de piston entre la bandelette antérieure
et postérieure et être ainsi responsable d’une hystéroptose
isolée secondaire. Les jambages sont ensuite passés dans les
fenêtres créées dans les ligaments larges.
Fixation des prothèses au promontoire : la
promontofixation
Le point sur le ligament vertébral antérieur au niveau du
promontoire est passé à l’aide d’une aiguillée de fil non-
résorbable triangulaire et fixation avec une légère traction
de la bandelette postérieure, puis de la bandelette anté-
rieure.
Péritonisation
Il est important de recouvrir parfaitement les prothèses afin
d’éviter toute adhérence intestinale qui pourrait être source
d’une occlusion.
À la lumière de la littérature, il faut noter qu’il existe de
nombreuses variantes de site et de types de fixation de la
prothèse (Tableau 1).
Résultats des principales séries de
promontofixation cœlioscopique
Une revue de la littérature récente analyse les résultats
des 11 plus grandes séries publiées entre 1991 et 2008 sur
des cohortes de plus de 40 patientes [2]. Sur l’ensemble
des patientes opérées, le suivi moyen est de 24,6 mois
(11,4—66 mois), ce qui est court pour analyser le taux de
récidives. Le taux de satisfaction globale des patientes
évalué à l’aide de questionnaires de qualité de vie est de
l’ordre de 94,4 %. Le taux de bons résultats anatomiques
définis par l’examen clinique est de l’ordre de 92 %.
L’analyse des résultats est délicate en raison, d’une part,
d’une grande hétérogénéité dans la définition de la satisfac-
tion des patientes car les questionnaires utilisés sont le plus
souvent non validés. D’autre part, la différence entre les
résultats anatomiques et fonctionnels parfois importante
dans certaines séries souligne la nécessité d’une standar-
disation. Ainsi, dans l’étude de Higgs et al. [3], sur une
série de 140 patientes et avec un recul moyen de 66 mois,
le taux de satisfaction des patientes est de 79 % alors qu’à
l’examen clinique on retrouve 92 % de bons résultats. Sur
les 1197 patientes de la méta-analyse, les 119 récidives
se répartissent en 50 cystocèles, 18 hystéroptose (ou pro-
lapsus du dôme vaginal) et 51 rectocèles. Parmi les séries
rapportant le taux de réintervention, 45 patientes ont été
réopérées parmi 727 (6,2 %). Il s’agissait de neuf cures
de cystocèle, dix rectocèles et trois prolapsus apical. Le
type des 23 autres réinterventions n’était pas détaillé.
Le taux d’exposition prothétique rapporté est de 2,7 %
(29/1093). Parmi les autre complications postopératoires, il
faut signaler des troubles sexuels chez 7,8 % (68/876), des
troubles mictionnels chez 18,2 % (188/1008) se répartissant