Vascularisation médullaire
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation médullaire : description topographique et rapports des artères radiculo-médullaires Par LUCAS Caroline LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui, par leur contribution active ou leur soutien, m’ont permis d’écrire ce mémoire : À mes parents, qui m’ont donner le goût de la médecine. Au Docteur François Luyckx, qui m’a orienté vers ce sujet. Au Professeur Robert, qui m’a écouté et guidé dans mon travail. À Stéphane Lagier et Yvan Blin, pour leur disponibilité, leurs conseils et leur humour. Au Professeur Benoît Dupas À mes camarades de master, pour leur soutien et leur bonne humeur. SOMMAIRE Vascularisation médullaire : ........................................................................................ 1 description topographique et rapports des artères radiculo-médullaires...................... 1 SOMMAIRE................................................................................................................... 4 INTRODUCTION.......................................................................................................... 5 RAPPELS ANATOMIQUES ........................................................................................ 6 MATÉRIELS ET MÉTHODES..................................................................................... 14 RÉSULTATS............................................................................................................... 17 DISCUSSION.............................................................................................................. 30 INTRODUCTION La moelle épinière s’étend, dans le canal rachidien, du trou occipital ,à la 2 ème vertèbre lombaire. Elle est constituée schématiquement par une série de segments superposés appelés myélomères : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien. Si la vascularisation artérielle des enveloppes osseuses et musculaires de la moelle est riche, puisqu'elle provient de multiples artères métamériques, il en est différemment pour les voies d'apport artérielles de la moelle qui sont assez précaires : en effet, l'ensemble du cordon médullaire n'est alimenté que par 6 ou 8 artères radiculo-médullaires antérieures (destinées à 1 axe spinal antérieur) et une vingtaine d'artères radiculo-médullaires postérieures.(destinées aux axes spinaux postéro-latéraux). [1] La prévention de l’ischémie médullaire est un enjeu clinique important face aux nombreuses lésions iatrogènes entraînées par des gestes chirurgicaux : décompression d’une racine [10], infiltrations épidurales [11] ou lombo-sciatiques [9], chirurgie d’anévrisme de l’aorte thoracique et abdominale [12]. La grande variabilité de distribution des afférences médullaires augmente ce risque. Néanmoins la connaissance des rapports anatomiques de ces artères radiculaires dans les foramen intervertébraux et l’utilisation de l’angiographie pour déterminer les niveaux où elles rejoignent effectivement les artères spinales peuvent contribuer à la localisation des étages critiques. J’essaierai par cette étude de décrire le trajet intraforaminal des artères radiculaires, leur rapport avec la racine, et j’essaierai de rechercher les réseaux de suppléances pouvant diminuer les risques de complication dans la pathologie ischémique. RAPPELS ANATOMIQUES Historique Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la vascularisation de la moelle étaient considérée comme purement segmentaire par les anatomistes qui voyaient pénétrer une artère radiculaire dans chaque foramen intervertébral. Ils admettaient que les troncs longitudinaux antérieur et postérieurs prenant naissance à partir des artères vertébrales, parcouraient la moelle sur toute sa hauteur donnant au niveau de chaque foramen intervertébral, des branches horizontales qui suivaient les racines et s’anastomosaient avec des rameaux artériels issus des artères cervicales, intercostales, thoraciques, lombaires, sacrées. En 1882, Adamkiewicz démontre le premier que la vascularisation médullaire n’est pas segmentaire mais dépend des artères spinales étagées. Il met en évidence que les troncs longitudinaux, considérés alors comme primordiaux ne s’étendent pas audessous de C5. Il apporte aussi la preuve que les artères radiculaires ne sont pas uniformes ; il individualise notamment la grosse artère du renflement lombaire qui porte son nom. Kadyi, en 1889, confirme ces constatations et démontre que les artères vascularisant la moelle sont bien moins nombreuses que celles qui accompagnent les nerfs rachidiens dans les foramen intervertébraux. À la même époque, Hiss et Sterzy (1889) montrent que la vascularisation métamérique n’existe que dans les premiers stades de l’embryologie humaine. [3] Lazorthes et coll. surtout, et Corbin reconsidèrent l’anatomie artérielle médullaire à partir de nouveaux procédés d’injection vasculaire, et proposent une systématisation topographique des vaisseaux. [4] [5] L’utilisation de l’angiographie médullaire (Djindjian 1970 [6] ; Di Chiro 1973 ; Lasjaunias 1990. [7]) fut déterminante fut déterminante pour la compréhension de la vascularisation, de la physiologie de la circulation médullaire et de la physiopathologie de certains types d’ischémie médullaire. Organogénèse Durant la période embryologique initiale, la vascularisation médullaire purement segmentaire est assurée par deux grands systèmes vasculaires : - un système antérieur, le plus ancien, formé par deux troncs spinaux antérolatéraux, qui fournit la vascularisation des deux tiers antérieur de la moelle. - Un système postérieur, d’apparition plus tardive, qui recouvre la surface postéro-latéral, de quatre troncs pairs et symétriques. Ces systèmes longitudinaux, étendus sur toute la longueur de la moelle, représentent de véritables chaînes qui anastomosent les artères radiculaires qui leur ont donné naissance. L’apparition de ce réseau longitudinal va permettre l’annulation de la disposition embryologique initiale métamérique. Les troncs primaires sont réunis par de nombreuses anastomoses transversales qui établissent partout de multiples communications entre les artères de la face antérieure et celles de la face postérieure. Ainsi est formée une véritable couronne artérielle péri-médullaire. De-là naissent les artères intra-médullaires irriguant la substance blanche en périphérie et la substance grise centrale. Durant la période anténatale comprise entre la sixième semaine de la vie embryonnaire et la fin du quatrième mois, la vascularisation artérielle de la moelle subit de profondes transformations : - la formation d’un tronc spinal antérieur unique discontinu - la réduction du nombre des artères radiculaires. Ainsi, à la fin du quatrième mois de la vie intra-utérine, la vascularisation artérielle de la moelle est identique à celle qui et rencontrée chez l’adulte. On appelle ce phénomène la désegmentation artérielle de la moelle. Les artères restantes n’ont pas toutes le même calibre ni la même valeur fonctionnelle. Le plus grand nombre d’entre elles n’atteint pas, en réalité, la moelle. Lorsqu’une artère radiculo-médullaire persiste, le rameau radiculaire dorsal ou ventral peut également manquer. Artère spinale ventrale Artère radiculo-médullaire Artère sulco-commisurale Artère radiaire Réseau pie-mérien Rameau radiculaire dorsal Ligament dentelé Rameau radiculaire ventral Artères spinales dorsales Ht Dt Figure 1. Vascularisation artérielle de la moelle spinale sur une vue dorsale [13] Vascularisation artérielle de la moelle L’axe artériel antérieur constitué par l’artère spinale antérieure est discontinu. Il est classique de considérer qu’il ne subsiste que quelques artères principales responsables de la vascularisation des trois segments de la moelle. Artères spinale ventrale Artère radiculaire du renflement cervical Artère radiculaire thoracique Artère radiculaire du renflement lombaire (Adamkiewicz) Cercle anastomotique du cône terminal Figure 2. Vascularisation artérielle schématique de la moelle spinale sur une vue ventrale [13] REGION CERVICALE : Au niveau de la moelle cervicale, il existe 2 ou 3 artères de l’intumescence cervicale, issues des artères cervicales, branches ascendantes des artères sous-clavières droite et gauche : artère thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde. C'est au niveau cervical que l'axe spinal antérieur reçoit le plus d'afférences artérielles. - dans la région cervicale haute (C1 à C3) il n'existe habituellement pas d'artère radiculo-médullaire antérieure et les afférences à l'axe spinal antérieur proviennent de la réunion de 2 artères spinales naissant de la terminaison de chaque artère vertébrale. - au niveau cervical moyen et bas, l'axe spinal antérieur est alimenté par 2 à 4 artères radiculo-médullaires antérieures naissant indifféremment à droite ou à gauche de l’artère vertébrale ou de l'artère cervicale profonde exceptionnellement de l'artère cervicale ascendante ou directement de l'artère sous-clavière. Le plus souvent, il existe 2 artères radiculo-médullaires principales, l'une naissant de l'artère vertébrale en regard du foramen intervertébral C5-C6 ou C4-C5 et une artère, dite artère du renflement cervical, naissant de l'artère cervicale profonde et pénétrant dans le canal rachidien par le foramen intervertébral C7-T1. Cette artère assure la vascularisation du renflement cervical (C3-T2) mais peut être remplacée par une artère radiculo-médullaire issue de l'artère vertébrale et satellite de la 6 ème racine cervicale. Les axes spinaux postérieurs sont grêles et sont alimentés par 4 à 6 artères radiculo-médullaires postérieures très fines naissant de l'artère vertébrale entre C3 et C6. À ce niveau, les possibilités de suppléance en cas d'occlusion d'une des artères radiculo-médullaires sont le plus souvent bonnes, ce dont témoigne la rareté des accidents médullaires observés lors des occlusions athéromateuses ou thérapeutiques de l'artère vertébrale. Artère vertébrale Artère cervicale profonde Artère cervicale antérieure Artère thyroidienne inférieure Tronc thyro bicervico thoracique Artère carotide commune Dt Artère sub-clavière Dt Figure 3. Origine de la vascularisation artérielle de la moelle cervicale en vue latérale droite [8] RÉGION THORACIQUE ET LOMBAIRE La vascularisation du rachis et de la moelle est assurée par les artères intercostales et lombaires issues par paires de la face dorsale de l'aorte. a) VASCULARISATION DU RACHIS : Sur le plan vasculaire, les vertèbres sont également constituées de deux parties distinctes : le corps vertébral et l'arc postérieur. - VASCULARISATION DU CORPS VERTEBRAL : Elle est alimentée par deux groupes artériels. Le groupe antérieur formé de multiples petites branches périostiques issues du tronc de l'artère intercostale qui vont vasculariser la portion périphérique des faces antérieure et latérale du corps vertébral. Le groupe postérieur alimentant la plus grande partie de la vascularisation du corps vertébral provient de la branche antérieure du canal rachidien (artère rétrocorporéale), par l'intermédiaire de 2 rameaux perforants pénétrant dans le corps vertébral par son hile vasculaire dont les branches vascularisent la face postérieure du corps vertébral, et la plus grande partie de la zone centro-corporéale. - VASCULARISATION COSTO-VERTEBRALE : Elle est alimentée par des rameaux provenant de la branche antérieure de l'artère inter-costale et de rameaux provenant de l'artère dorso-spinale durant son trajet dans la gouttière para-vertébrale. -VASCULARISATION DE L'ARC POSTERIEURE : Il reçoit également un apport double intra-canalaire par des branches situées dans l'espace épidural postérieur (artère pré-mammaire) issues de la branche intracanalaire postérieure de l'artère dorso-spinale. Il reçoit également des afférences extra-rachidiennes périostées provenant du rameau interne de division de la terminaison de l'artère dorso-spinale. Aorte descendante Artère intercostale Dt Chaîne sympathique thoracique Branche dorso-spinale Rameau vertébro-médullaire Rameau dorsal musculo-cutané Figure 4. Origine des artères radiculaires de la région thoracique sur une coupe transversale [8] b) VASCULARISATION DE LA MOELLE : Si la disposition de la vascularisation du rachis est identique sur l'ensemble du rachis dorsal et lombaire, il en est différemment de la vascularisation de la moelle. Il faut distinguer à la suite de Lazorthes, deux territoires distincts dorsal supérieur et moyen et dorso-lombaire. - THORACIQUE SUPERIEURE ET MOYEN (T3 À T7) : Ce territoire se caractérise par la pauvreté de sa vascularisation et donc sa plus grande fragilité. Dans toute cette région, il n'existe qu'une seule artère radiculo-médullaire antérieure. Elle naît habituellement de la branche postérieure dorso-spinale de la 4 ème ou 5ème artère intercostale, plus souvent à gauche (80 % des cas) qu'à droite. Les artères radiculo-médullaires postérieures sont de même peu développées et en nombre variable, de 4 à 9. Elles naissent de la branche dorso-spinale de l'artère intercostale, après le croisement de Ia racine nerveuse, longent sa face postérieure, puis traversent la dure-mère et se dirigent en haut et en dedans jusqu'au sillon collatéral postérieur où elles rejoignent l'axe spinal postérieur. Il faut signaler l'existence très fréquente d'un tronc commun d'origine de la 4 ème ou 5ème artère intercostale droite et de l'artère bronchique du lobe inférieur droit. Dans certains cas, ce tronc peut fournir l'artère radiculo-médullaire antérieure du segment dorsal et cette disposition anatomique est certainement responsable des complications neurologiques qui ont pu être observées lors de l’embolisation des artères bronchiques. Enfin, parmi les variations anatomiques, il faut signaler la possibilité de vascularisation partielle ou complète du territoire dorsal supérieur par des branches de l'artère sous-clavière. - TERRITOIRE THORACO-LOMBAIRE : À ce niveau, la vascularisation vertébro-médullaire présente la même disposition qu'au niveau dorsal supérieur, les artères intercostales et lombaires sont souvent plus volumineuses et leurs anastomoses plus développées, notamment au niveau lombaire. L'axe spinal antérieur reçoit le plus souvent une afférence unique, l'artère d'Adamkiewicz, volumineuse, qui assure la majeure partie de la vascularisation de la moelle dorsale basse et du renflement lombaire. Son origine est située, dans 70% des cas, du côté gauche et se fait entre T9 et L2 dans 85 % des cas. Lorsque son origine est bas située, au-dessous de T12, il existe souvent une artère radiculo-médullaire antérieure thoracique naissant de la 7 ème ou 8ème artère intercostale. Les artères radiculo-médullaires postérieures (spinales postérieures) sont bien développées à ce niveau, et on en dénombre habituellement de 4 à 8. Deux d'entre elles, plus développées, sont constantes : il s'agit des artères spinales postérieure du cône. Elles naissent habituellement entre T12 et L3 et s'anastomosent avec la terminaison de l'artère d'Adamkiewicz pour former l'anse anastomotique du cône. Enfin, il faut signaler la présence d'artères radiculaires très grêles, satellites des racines lombaires, et qui pourraient assurer un rôle de suppléance pour la vascularisation du cône terminal en cas d'occlusion de l'artère d'Adamkiewicz. Rapports Les veines Les veines et plexus veineux font communiquer le réseau intrarachidien et le réseau extrarachidien. Ces plexus sont très développés : il existe dans le canal rachidien de chaque côté de la ligne médiane deux voies verticales, les plexus longitudinaux antérieur et postérieur, et des voies horizontales au niveau de chaque vertèbre, ce s ont les plexus transverses antérieurs et postérieurs, unissant les plexus longitudinau x du même nom. Leur congestion exerce vraisemblablement une influence sur le ganglion et le nerf rachidien qu’ils enveloppent étroitement. Les lymphatiques Les descriptions du système lymphatique sont pauvres. L’espace épidural contiendrait un certain nombre de ramifications lymphatiques qui se divisent dans des manchons vasculaires autour des artères spinales. Ces réseaux lymphatiques viennent ensuite se jeter dans les ganglions paravertébraux. Les racines nerveuses Les racines nerveuses des 31 nerfs rachidiens ont une obliquité d’autant plus grande qu’elles sont plus bas situées. Les cervicales sont horizontales, les dorsales et les lombaires sont obliques, les sacrées sont presque verticales et groupés autour du filum terminal. Elles sont constituées d’une racine antérieure et d’une racine postérieure et émettent deux rameux : un rameau communicant gris rejoint le ganglion correspondant de la chaîne sympathique, le petit nerf sinusvertébral de Luschka qui pénètrent dans le canal vertébral par le foramen intervertébral où il est placé en avant des racines des nerfs spinaux. (ROUVIERE H. et al., 2002) Les enveloppes méningées (cf. Figure 1) L’espace mort est comblé par les méninges ainsi que par le tissu graisseux et les plexus veineux péri-méningés ou épiduraux. On décrit 3 enveloppes méningées : - la dure-mère, enveloppe superficielle, résistante et fibreuse qui joue un rôle de protection. Elle émet des gaines qui enveloppent isolément chaque racine des nerfs spinaux. Ces gaines accompagnent les racines jusqu’au foramen intervertébral (trou de conjugaison) où elles se continuent avec le périoste. - L’arachnoïde, enveloppe moyenne, est une méninge molle, conjonctive, séreuse, représentant une sorte de filet appliqué contre la face profonde de la dure-mère. - La pie-mère, enveloppe profonde, est une méninge vasculaire poreuse qui épouse intimement les tissus nerveux comme une sorte de vernis. L’espace sub-arachnoïdien est contenu entre arachnoïde et pie-mère. Il contient le liquide cérébro-spinal. En arrière, la surface extérieure de la dure-mère est séparée par un espace en forme de croissant à la coupe : l’espace épidural. Il est rempli par les plexus veineux et de la graisse. C’est dans cet espace que peuvent être injectées des substance anesthésiques. MATÉRIELS ET MÉTHODES 1. Sujets L’étude a porté sur 3 sujets anatomiques de sexe masculin âgés de 86 ans. Pour réaliser ce travail 2 méthodes ont été utilisées : a) dissection classique sur 1 sujet formolé. Par voie d’abord ventrale, dissection du système artériel prévertébral et radiculo-médullaire (et du système veineux azygos). b) Injections de matière plastique sur 2 sujets frais. Une double étude radiologique/scannographique et par dissection afin de déterminer la topographie vasculaire des artères radiculo-médullaires et leurs rapports à leur entrée dans le foramen intervertébral. Voie d’abord ventrale et dorsale. 2. Instruments - ciseaux courbes à bouts ronds ciseaux droits à bouts pointus pince à disséquer mousse pince à disséquer griffe porte lame n°4 lame n°23 scie costotome pince Gouge rugine ciseau à frapper maillet Pour les injections : - petit cathéter souple - seringue - latex néoprène rouge (sujet n°2) - gélatine colorée au rouge de méthyle (sujet n°3) - produit radio-opaque (sujet n°2), scanno-opaque (sujet n°3) - acide acétique dilué 50% 3. Méthodes a) Protocole de dissection : - Sujet n°1 et n°2, voie d’abord ventrale. Le sujet est placé en décubitus dorsal. A/ Incision + cléidotomie + costotomie + éviscération pour un prélèvement des parois thoracique et abdominale postérieures de C8 à L5. On veille à réséquer proprement plèvre et péritoine pariétaux de façon à mettre à jour le gril costal et la face antérieure de la paroi postérieure de l’abdomen. B/ On ne conserve que l’axe vasculaire aortique à l’origine des artères intercostales et lombaires. La vascularisation veineuse est réséquée, notamment la veine cave et le système azygos qui gênent la visualisation du trajet des artères pariétales. C/ Après résection de l’aorte en sectionnant les artères segmentaires à leur naissance, on suit le trajet des artères intercostales dans les espace intercostal et des artères lombaires dans la paroi du psoas. D/ Résection du psoas + nettoyage des vertèbres (rugine). E/ On rogne les corps vertébraux et les articulations costo-vertébrales afin de mettre en évidence les artères radiculaires et leur trajet intraforaminal (ciseau à frapper + pince gouge). F/ Dissection de chaque foramen, ouverture du sac dural. G/ Repérage des artères radicullo-médullaires antérieures. H/ Prélèvement de la moelle. - Sujet n°3, voie d’abord dorsale. Le sujet est placé en décubitus ventral. Incision et résection des muscles para-vertébraux de C8 à L5. Réalisation d’une laminectomie élargie pour mettre en évidence les artères radiculaires et plus particulièrement pour repérer les artères radiculo-médullaires. Prélèvement de la moelle. b) Protocole d’injection : - Sujet n°2 et 3. Après prélèvement des parois thoracique et abdominale postérieures, le sujet est placé en décubitus dorsal. Un cathéter est placé dans chacune des artères intercostales (8x2) et lombaires (4x2) à leur naissance de l’aorte. Injection et clampage des intercostales et des lombaires une par une. On peut déjà constater l’existence d’anastomoses entre les vaisseaux pariétaux car l’injection au niveau de l’origine d’une artère peut nous amener à clamper deux artères au niveau de la paroi postérieure. Les injections réalisées sont pour la première de produit radio-opaque et pour la seconde d’un produit visible au scanner. RÉSULTATS Le but de ces dissections était de préciser le trajet des artères radiculaires, notamment lorsque celles-ci rejoignent effectivement les artères spinales (artères radiculo-médullaires). On a choisi de se limiter au rachis thoracique et lombaire haut car la dissection de chaque étage prend du temps et le nombre de racines ainsi disséquées a permis de comparer les dispositions d’un étage à l’autre et de conclure sur la topographie artérielle. On a également recherché des réseaux de suppléance à différents niveaux : artères intercostal, rameaux dorsaux musculo-cutanés, rameaux vertébro-médullaires. Les images radiographiques n’ont pas été concluantes en raison de l’opacité rachidienne qui ne permet pas malgré le produit de contraste, de visualiser les artères radiculaires. Néanmoins on a pu constater des anastomoses entre les artères intercostales. Les coupes scannographiques réalisées en vue d’une reconstruction d’un pédicule vasculo-nerveux dans un des trous de conjugaison ont été réalisées en conséquence avec une finesse de 1.5mm. Seule la séquence des coupes de 5mm d’épaisseur a été enregistrée au final rendant toute reconstruction impossible. Par manque de temps, je n’ai pu réaliser une autre injection (24 cathéters au total) et je ne pouvais réutiliser la pièce injectée à cet effet car je l’avais disséquée entre-temps si bien que les rapports anatomiques n’avaient pas été conservés. Latéralisation observées des artères radiculo-médullaires : - pour l’artère spinale ventrale, gauche droite - pour l’artère spinale postérieure, gauche droite Th1 et Th8, Th11. Th1, Th4, Th6, Th7, Th10 et L1, Th1, Th4, Th6, Th8, Th11 et L2. Ces résultats concordent avec les observations déjà faites. Les artères radiculomédullaires antérieures sont moins nombreuses. Cela explique que leur atteinte ait des conséquences plus graves qu’une lésion d’une artère radiculo-médullaire postérieure. a) Pièce formolée non injectée Cette dissection met difficilement en évidence la vascularisation artérielle pour des petits calibres comme les artères radiculaires. Néanmoins on en visualise certaines de calibre plus important, qui se révèlent rejoindre l’artère spinale ventrale en intradural. Nous suivons donc leur trajet depuis la bifurcation des intercostales jusqu’au fourreau dural. Pour décrire plus précisément ces artères il s’avère ensuite indispensable de les injecter. ventral Aorte caudal Veine hémi azygos Th 6 Artère intercostale Rameau pour la chaîne sympathique Nerf intercostal Figure 6. Pédicule intercostal en vue latérale droite (T5-T6) à son entrée dans le foramen intervertébral Chaque étage est reproductible avec la même organisation du pédicule vasculo-nerveux. L’artère intercostale émet sa branche dorso-spinale en regard du foramen. Ventral / droite crânial Dure-mère Artère radiculaire antérieure Racine nerveuse T9 Foramen intervertébral Artère intercostale Figure 7. Pédicule spinal en vue latérale gauche (T9-T10) dans le foramen intervertébral (on a réséqué le corps vertébral) On identifie une artère radiculaire de calibre plus important à ce niveau (Adamkiewicz). On remarque son trajet ventral et crânial par rapport à la racine. b) Pièces formolées injectées Branche dorso-spinale crânial Foramen intervertébral Nerf intercostal gauche Artère intercostale Figure 8. Bifurcation de l’artère intercostale en regard du foramen intervertébral en vue ventrale (T6-T7) De haut en bas : la veine, l’artère, la racine. Ligament costo-vertébral crânial droite Artère radiculaire postérieure Branche musculo-cutané Dure-mère Ganglion rachidien Branche vertébro-médullaire Nerf sinu-vertébral Figure 9. Rameau dorso-spinal dans le foramen intervertébral en vue dorsale (T6-T7) L’artère radiculaire et le ganglion sont en contact étroit. L’artère radiculaire postérieure chemine à la face ventrale de la racine puis supérieure du ganglion et enfin postérieure lors de son entrée dans le fourreau dural. ventral caudal Artère radiculo-médullaire postérieure Dure-mère Ligament dentelé Ganglion rachidien Figure 10. Artère radiculo-médullaire postérieure (T6) L’artère radiculo-médullaire postérieure chemine crânialement par rapport à la racine postérieure. On remarque la richesse du réseau pie-mérien à la surface de la moelle. caudal / ventral gauche Artère radiculo-médullaire postérieure Dure-mère Nerf sinu-vertébral Ganglion rachidien Ligament dentelé Figure 11. Artère radiculo-médullaire postérieure en vue crânio-postérieure après dissection de la partie crâniale du ganglion. (T6 Dt) L’artère radiculo-médullaire postérieure chemine ventralement par rapport au ganglion puis crânialement par rapport à la racine postérieure au moment de sa traversée du fourreau dural. Ici on a effectué une légère rotation du ganglion. gauche Artère intercostale caudal Nert intercostal Veine intercostale Branche musculocutanée Artère radiculo-médullaire antérieure Ganglion rachidien Dure-mère Figure 12. Artère radiculo-médullaire antérieure en vue postérieure après dissection de la partie crâniale du ganglion. (Th8 G) L’artère radiculo-médullaire antérieure chemine le long du ganglion, traçant un sillon sur sa face ventrale avant la traversée du fourreau dural. Les deux têtes de flèches indiquent où nous avons coupé la racine. gauche / dorsal crânial Ganglion rachidien Artère radiculo-médullaire postérieure (Th7 Dt) Dure-mère Artère radiculo-médullaire antérieure Figure 13. Trajet intra-dural de l’artère radiculo-médullaire antérieure en vue latéro-postérieure. (Th8 G) L’artère radiculo-médullaire antérieure chemine à la face antérieure de la racine antérieure après sa traversée du fourreau dural. gauche caudal Artère radiculo-médullaire antérieure Dure-mère Figure 14. Artère radiculo-médullaire antérieure en vue antérieure. (Th8 G) L’artère radiculo-médullaire antérieure chemine face ventrale du ganglion. On remarque que les faces inférieures des racines et des ganglions ne portent aucune artères radicullo-médullaire. gauche caudal Artère radiculo-médullaire postérieure C8 Artère radiculo-médullaire antérieure Dure-mère Figure 15. Artère radiculo-médullaire antérieure et postérieure en vue antérieure (Th1 G) L’artère intercostale donne une branche dorso-spinale qui abandonne des branches à destinée musculo-cutanée et vertébrale, puis l’artère radiculaire chemine le long du ganglion : face ventrale pour l’atrère radiculo-médullaire ventrale, face supérieure puis dorsale pour l’artère radiculo-médullaire dorsale. ventral droite Ganglion rachidien Nerf sinu-vertébral Artère radiculo-médullaire antérieure Artère radiculo-médullaire postérieure Figure 16. Artères radiculo-médullaires antérieure et postérieure en vue crâniale (Th1 G) Th3 ventral crânial Figure 17. Anastomoses entre les artères intercostales au niveau des articulations costo-vertébrales. Vue latérale gauche. droite Dure-mère caudal Figure 18. Anastomoses au niveau des arcs postérieurs des vertèbres Th11Th12. Vue postérieure. Plexus veineux Trou de conjugaison Th3 Réseau artériel anastomotique Th4 gauche caudal Figure 19. Anostomoses des branches artérielles vertébrales. Vue antérieure. Th10 gauche crânial Figure 20. Anastomoses des branches artérielles vertébrales. Vue postérieure. Les anastomoses sont à la fois transversales et longitudinales. DISCUSSION Conclusions anatomiques : Il est souvent écrit que la racine porte l’artère ce qui n’est pas entièrement faux. Mais nous pouvons décrire plus précisément son trajet à l’issue de ce travail. L’artère radiculaire naît de la branche dorso-spinale dans le foramen intervertébral à la face ventrale de la racine spinale. Lorsque celle-ci à une destinée médullaire, soit elle reste ventrale à la racine pour rejoindre l’artère spinale antérieure, soit elle chemine à la face supérieure du ganglion rachidien pour accompagner la racine postérieure sur sa face crâniale et rejoindre l’artère spinale postérieure. L’axe spinal antérieur reçoit peu d’apports alors qu’il est responsable de la vascularisation des deux tiers antérieurs de la moelle d’où les conséquences catastrophiques lors de l’atteinte de l’une de ces rares artères radiculo-médullaires antérieures. Il existe néanmoins un riche réseau de suppléances extra-durales tout le long de la moelle et des racines. Tout d’abord autour des articulations costo-vertébrales, les anastomoses réalisent de véritables ponts au-dessus des têtes costales avec pour origine la branche dorso-spinale ou intercostale/lombaire. Le même phénomène s’observe entre les arcs postérieurs notamment au niveau de la charnière thoracolombaire avec des anastomose entre les branches musculo-cutanées. E intrarachidien également subsistent un véritable maillage sur les flancs vertébraux anastomosant deux niveaux adjacents et deux niveaux controlatéraux. La région du trou de conjugaison apparaît comme un véritable carrefour vasculaire autour de l’élément central qu’est la racine et offrant de multiples voies de suppléance. Il serait judicieux de déterminer des points d’élection pour réaliser des ligatures maximisant les chances possibles de récupération. Validité et portée des résultats : En vue du petit nombre de rachis disséqués, on préfèrera rester prudent ; il faudrait pour généraliser ces affirmations, le vérifier par d’autres dissections. Néanmoins cela laisse penser que l’abord le moins risqué pour opérer sur la racine est la face inférieure dépourvue d’artères radicullo-médullaire. De plus, à partir du à l’aide de l’imagerie scanner, j’aurais souhaité reconstruire en 3D un foramen intervertébral pour visualiser les rapports entre les différents éléments vasculo-nerveux utiles à la description et l’interprétation de coupes sagittales ou autres en imagerie, notamment par imagerie magnétique. Ce serait une démarche à renouveler. Applications cliniques potentielles : L’intérêt de l’étude de cette vascularisation artérielle réside dans sa pathologie ischémique, dont les signes peuvent être régressifs du fait de l’importance des voies de suppléance et des anastomoses. Dans la grande majorité des cas, la pathologie ischémique frappe de façon exclusive ou dominante le territoire artériel spinal antérieur et siège avec prédilection sur les renflements cervico-thoracique et thoraco-lombaire. L’obstruction doit être recherchée en amont sur l’aorte, les intercostales, les artères radiculaires. La paraplégie est flasque, globale, sensitivo-motrice, d’évolution irréversible. Pour prévenir les accidents il paraît nécessaire de détecter les niveaux critiques via l’angiographie par résonnance magnétique (moins invasive que l’angiographie médullaire sélective) et d’être prudent en abordant la racine que ce soit au cours d’infiltrations ou d’une décompression dans la pathologie tumorale. La face inférieure du ganglion et de la racine semble être d’abord moins risqué. Figure 5. Représentation axiale schématique des différentes voies usuelles d’injection cortisonée du rachi lombaire. [9] Voie foraminale (4) : intimité possible entre l’aiguille d’injection et l’artère radiculo-médullaire. Voies interépineuses (1), interlamaire (2) et articulaire postérieure (3) : l’aiguille d’injection a une direction perpendiculaire à celle de l’artère radiculo médullaire ce qui rend un cathétérisme accidentel de l’artère moins vraisemblable que dans la voie foraminale. BIBLIOGRAPHIE [1] ROUVIERE H., DELMAS A. - Anatomie Humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, Tome III Système nerveux central, p.644645 ; Tome II Tronc, p.254256, p.174-178. 11ème Edition, Masson, Paris, 1978. [2] CORBIN J-L. - Artères de la moelle et pathologie ischémique médullaire, Presse Med. 1961 Jun 17 ; 69 : 1341-4 concl. 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