QUESTIONNAIRE nutricalc®

NUTRICALC questions
 Quel est votre sexe?
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Masculin
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Feminin
 Prénom:
 Nom:
 Rue, no:
 NPA/ Lieu:
 E-mail:
 Code d'accès pour les clients de Sanofi-Aventis:
 Code (pour employés de PostFinance):
 Par quelle voie souhaitez-vous recevoir les résultats ?
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Par la poste
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Par e-mail
 Je suis membre de la SSN
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Oui
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Non
 Veillez-vous à vous alimenter sainement ?
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Jamais
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Rarement
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Parfois/occasionnellement
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La plupart du temps / Toujours
 Prêtez-vous attention à votre sensation de faim ?
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Jamais
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Rarement
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Parfois / occasionnellement
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La plupart du temps / toujours
 Prêtez-vous attention à votre sensation de satiété ?
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Dès que je sens que je n'ai plus faim, j'arrête de manger.
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Il m'arrive de continuer à manger alors que je sens que je n'ai plus faim.
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Il m'arrive fréquemment de ne pas remarquer que je n'ai plus faim et, par conséquent,
de manger trop.
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Il m'arrive fréquemment de ne pas remarquer que je n'ai plus faim ; je veille donc à la grandeur
des portions.
 Mangez-vous lorsque vous êtes stressé(e), énervée(e), en colère, ou lorsque vous vous ennuyez ?
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Jamais
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Rarement
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Parfois / Occasionnellement
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La plupart du temps / Toujours
 Où prenez-vous généralement vos repas ? (repas de midi / repas du soir)
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Généralement à la maison
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Généralement à l'extérieur (restaurant, cantine, repas à l'emporter, etc.).
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J'emporte généralement mon repas de la maison (par ex. au bureau).
 Combien de repas prenez-vous par jour ? (petit-déjeuner, déjeuner, dîner, collations intermédiaires).
Un fruit, un verre de lait ou un yoghourt compte déjà comme une collation intermédiaire.
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1-2 repas par jour
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3-4 repas par jour
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5-6 repas par jour
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Plus de 6 repas par jour
 Quelle quantité d'eau ou de boisson non sucrée, comme des tisanes et thés de fruits, buvez-vous
par jour ?
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Je n'en bois pas / moins d'un verre
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1 verre de 2 dl
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2 verres (3 à 5 dl)
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3 à 4 verres ( 6 dl à 1 litre)
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Plus d'un litre
 Quelle quantité de boisson édulcorée artificiellement (boisson light) buvez-vous par jour ?

Je n'en bois pas / moins d'un verre
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1 verre de 2 dl
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2 verres (3 à 5 dl)
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3 à 4 verres ( 6 dl à 1 litre)

Plus d'un litre
 Quelle quantité d'eau minérale aromatisée buvez-vous par jour ?

Je n'en bois pas / moins d'un verre

1 verre de 2 dl

2 verres ( 3 à 5 dl)

3 à 4 verres (6 dl à 1 litre)

Plus d'un litre
 Quelle quantité de café buvez-vous par jour ?

Je n'en bois pas / moins d'une tasse
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1 à 2 tasses
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3 à 4 tasses
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5 à 6 tasses
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Plus de 6 tasses
 Quelle quantité de sucre ajoutez-vous par tasse de café ?

Je bois mon café sans sucre ou édulcoré artificiellement
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1 morceau / 1 cuillère à café
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2 morceaux / 2 cuillères à café
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Plus de 2 morceaux / Plus de 2 cuillères à café
 Buvez-vous des jus de fruits ou de légumes ?
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Jamais / rarement
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Pas tous les jours.
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Tous les jours (environ 2 dl)
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Tous les jours (plus de 2 dl)
 A quelle fréquence et en quelle quantité buvez-vous des boissons sucrées ? Exemples de boissons
sucrées : coca, limonades, thé froid, sirop, boissons chocolatées, boissons énergétiques.

Jamais / rarement

De temps à autre (environ une fois par semaine).

Tous les jours un verre de 2 dl.
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Tous les jours plus d'un verre de 2 dl
 Combien de verres standard de boisson alcoolisée buvez-vous par semaine ? Exemples de verres
standard : 1 dl de vin, 3 dl de bière, 2 cl d'alcool fort.
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Aucun ou moins d'un verre standard par semaine.
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1-3 verres standard par semaine.
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4-5 verres standard par semaine.
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6-7 verres standard par semaine.
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8-12 verres standard par semaine.
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Plus de 12 verres standard par semaine.
 Combien de portions de fruits consommez-vous chaque jour ? Une portion (au moins 120 g ou une
poignée) représente par exemple une pomme moyenne, une banane, 2-4 abricots, 3-4 pruneaux.
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Aucune / moins de une.
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Une portion par jour.
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2 portions par jour.
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Plus de 2 portions par jour.
 Combien de portions de légumes ou de salade consommez-vous chaque jour ? 1 Portion (au moins
120 g ou une poignée) représente par exemple une garniture de légumes, deux carottes ou une
salade mêlée en entrée.
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Aucune / moins de une
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1 portion par jour.
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2 portions par jour.
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3 portions par jour.
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Plus de 3 portions par jour.
 Combien de fois par jour mangez-vous un féculent ? Exemples de féculents : pain, riz, pâtes,
pommes de terre, polenta.
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Jamais / Pas tous les jours.
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Tous les jours, mais pas à chaque repas principal (petit-déjeuner, déjeuner, dîner).
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Tous les jours, aux trois repas principaux (petit-déjeuner, déjeuner, dîner).
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Tous les jours, plus souvent qu'à chaque repas principal.
 A quelle fréquence mangez-vous des produits à base de céréales complètes ? Exemples de
produits à base de céréales complètes : pain complet, pâtes complètes, riz complet, flocons de
céréales tels que l'avoine, l'orge, etc.
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Jamais / rarement
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1-6 fois par semaine.
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1 fois par jour.
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Plusieurs fois par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous un croissant ou de la tresse (deux tranches) ?

Jamais / rarement

1-6 fois par semaine.
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1 fois par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous une portion de légumineuses ? Une portion de légumineuses
représente par exemple 60-100 g (poids à sec) de pois chiches, de lentilles, de haricots rouges…

Jamais / rarement

Une fois par semaine.

Au mois deux fois par semaine.
 Combien de portions de lait et de produits laitiers buvez-vous ou mangez-vous par jour ?
Une portion représente par exemple un verre de lait, un gobelet de yoghourt, un gobelet de
séré / de fromage blanc ou un morceau de fromage de la taille d'une boîte d'allumettes.
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Aucune / moins de une
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Une à deux portions par jour.
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Trois portions par jour.

Plus de trois portions par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous de la viande, du poisson, des œufs ou du tofu/quorn ?
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Jamais / Pas tous les jours.
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Une à deux fois par jour.
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Au moins trois fois par jour.
 Combien de portions de viande ou de volaille (sans charcuterie) mangez-vous par semaine ?
Une portion (100-120 g) représente par exemple une tranche de viande, une cuisse de poulet
ou 3-4 cuillères à soupe d'émincé.
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Je ne mange ni viande ni volaille.
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1-2 portions par semaine.
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3-5 portions par semaine.
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6 portions ou plus par semaine.
 Combien de portions de poisson mangez-vous par semaine ? Une portion (100-120 g) représente
par exemple un filet de poisson de taille moyenne, 4-5 bâtonnets de poisson ou une petite boîte
de thon.
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Je ne mange pas de poisson.

Moins d'une portion par semaine
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Une portion par semaine.
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Plus d'une portion par semaine.
 Combien de portions de charcuterie mangez-vous par semaine ? Une portion représente par
exemple une saucisse à rôtir, un cervelas, 5-8 tranches de salami ou 2-4 tranches de charcuterie
mélangée.
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Je ne mange jamais ou rarement de la charcuterie.
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Une portion par semaine
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Deux portions par semaine
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Plus de deux portions par semaine
 A quelle fréquence mangez-vous des abats ? Une portion (120 g) représente par exemple
un morceau de foie, de rognon ou de cervelle, ou trois à quatre cuillères à soupe d'émincé.
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Je ne mange jamais ou rarement des abats.
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Moins d'une portion par mois.
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Une portion par mois.
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Plusieurs portions par mois.
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Une portion par semaine ou davantage.
 Combien de beurre cru ou de margarine crue utilisez-vous chaque jour (pour les tartines, sur
les pâtes...)?

Pas de beurre ni de margarine / Pas tous les jours.
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Moins de deux cuillères à café (moins de 10 g) par jour.
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Deux cuillères à café (10 g) par jour.
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Plus de deux cuillères à café (plus de 10 g) par jour.
 Quelle huile utilisez-vous principalement pour la cuisine froide, par exemple pour la préparation
de sauces à salade ?
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Huile de chardon (carthame), de maïs ou de pépins de raisin

Huile d'arachide.
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Huile d'olive.

Huile de colza.

Huile de tournesol.

Autre
 Quelle huile ou corps gras utilisez-vous principalement pour la cuisine chaude, par exemple
pour rôtir ?

Beurre à rôtir.
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Huile d'arachide.
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Graisse de coco.
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Huile d'olive.
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Huile de colza.
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Huile de tournesol, chardon, maïs ou pépins de raisin
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Huile de tournesol à teneur élevée en acide oléique.

Autre
 A quelle fréquence consommez-vous des fruits oléagineux (noix, noisettes, amandes ou arachides
non salées) ou des graines oléagineuses (graines de lin, de courge....)?

Jamais / rarement

Tous les jours moins d'une poignée.
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Tous les jours une poignée.
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Tous les jours plus d'une poignée.
 A quelle fréquence consommez-vous des mets gras ? Exemples de mets gras: tranche panée,
pommes frites et autres fritures, gâteau au fromage et quiches, mets au fromage (fondue…), gratin
à la crème.

Jamais / rarement.

Une à deux fois par semaine.

Au moins trois fois par semaine.
 A quelle fréquence consommez-vous des sucreries ou des desserts ? Une portion représente par
exemple deux barres de chocolat, trois à six biscuits, une à deux boules de glace, une part de
gâteau.

Jamais / rarement

De temps à autre.

Une à six portions par semaine.

Une portion par jour.

Plusieurs portions par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous des amuse-bouche salés ? Une portion représente par exemple
deux poignées de chips, de bâtonnets salés, de petits gâteaux salés ou une poignée de noix,
noisettes, amandes ou arachides salées.
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Jamais / rarement
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De temps à autre.

Une à six portions par semaine.

Une portion par jour.

Plusieurs portions par jour.
 Quel sel utilisez-vous en cuisine ?
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Sel sans additifs (bandes bleu clair).
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Sel iodé (emballage rouge).
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Sel iodé et fluoré (emballage vert).
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Sel marin ou sel spécial (par exemple sel de l'Himalaya).
 Salez-vous vos mets à table en plus du sel utilisé en cuisine ?

Jamais / rarement
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Souvent, après avoir goûté.
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Oui, sans avoir goûté préalablement.
 Souhaitez-vous perdre du poids ?

Oui

Non
 Quelle est votre activité physique quotidienne (dans votre vie professionnelle) ?

Travail assis ou debout avec peu de mouvement, par exemple employé(e) de bureau, horloger,
laborant, vendeur, mécanicien de précision, chauffeur, travail à la chaîne assis.

Activité comportant des mouvements corporels modérés, par exemple mécanicien sur auto,
employé de maintenance, peintre, électricien, infirmier, femme ou homme au foyer, jardinier,
facteur.

Activité physique exigeante, par exemple profession agricole, forestier, travailleur du bâtiment,
maçon, charpentier, couvreur, sportif de pointe.
 Quelle activité déployez-vous pendant vos loisirs ?

Activité essentiellement sédentaire, déplacements effectués principalement avec des moyens
de transport motorisés, le plus souvent utilisation de l'ascenseur au lieu de l'escalier, pas ou
peu de sport.
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Trajet pour se rendre au travail effectué à pied ou en vélo, utilisation fréquente des escaliers,
pratique régulière d'un sport de loisir d'intensité moyenne (en moyenne une demi-heure par jour).
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Beaucoup de mouvement dans la vie quotidienne (trajet pour se rendre au travail, escaliers, etc.)
et au moins trois fois par semaine un entraînement d'endurance de 20 à 60 minutes et deux fois
par semaine un entraînement d'effort et de mobilité.
 Prenez-vous le temps de vous reposer et de vous détendre ?
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Jamais
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Rarement
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Parfois / Occasionnellement.
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La plupart du temps / Toujours.
 Quel âge avez-vous ?
 Combien mesurez-vous ?
 Quel est votre poids actuel ?
 Etes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
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Oui
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Non
 Souhaitez-vous recevoir des informations supplémentaires concernant l'hypertension arterielle ?

Oui
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Non
 Envoyer une copie au médecin de famille (pour les clients de Sanofi-Aventis)
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Oui
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Non
 Nom du médecin
 Rue, no:
 NPA/ Lieu: