QUESTIONNAIRE nutricalc®

NUTRICALC questions
 Quel est votre sexe?
Masculin
Feminin
 Prénom:
 Nom:
 Rue, no:
 NPA/ Lieu:
 E-mail:
 Code d'accès pour les clients de Sanofi-Aventis:
 Code (pour employés de PostFinance):
 Par quelle voie souhaitez-vous recevoir les résultats ?
Par la poste
Par e-mail
 Je suis membre de la SSN
Oui
Non

 Veillez-vous à vous alimenter sainement ?
Jamais
Rarement
Parfois/occasionnellement
La plupart du temps / Toujours
 Prêtez-vous attention à votre sensation de faim ?
Jamais
Rarement
Parfois / occasionnellement
La plupart du temps / toujours
 Prêtez-vous attention à votre sensation de satiété ?
Dès que je sens que je n'ai plus faim, j'arrête de manger.
Il m'arrive de continuer à manger alors que je sens que je n'ai plus faim.
Il m'arrive fréquemment de ne pas remarquer que je n'ai plus faim et, par conséquent,
de manger trop.
Il m'arrive fréquemment de ne pas remarquer que je n'ai plus faim ; je veille donc à la grandeur
des portions.
 Mangez-vous lorsque vous êtes stressé(e), énervée(e), en colère, ou lorsque vous vous ennuyez ?
Jamais
Rarement
Parfois / Occasionnellement
La plupart du temps / Toujours
 Où prenez-vous généralement vos repas ? (repas de midi / repas du soir)
Généralement à la maison
Généralement à l'extérieur (restaurant, cantine, repas à l'emporter, etc.).
J'emporte généralement mon repas de la maison (par ex. au bureau).
 Combien de repas prenez-vous par jour ? (petit-déjeuner, déjeuner, dîner, collations intermédiaires).
Un fruit, un verre de lait ou un yoghourt compte déjà comme une collation intermédiaire.
1-2 repas par jour
3-4 repas par jour
5-6 repas par jour
Plus de 6 repas par jour

 Quelle quantité d'eau ou de boisson non sucrée, comme des tisanes et thés de fruits, buvez-vous
par jour ?
Je n'en bois pas / moins d'un verre
1 verre de 2 dl
2 verres (3 à 5 dl)
3 à 4 verres ( 6 dl à 1 litre)
Plus d'un litre
 Quelle quantité de boisson édulcorée artificiellement (boisson light) buvez-vous par jour ?
Je n'en bois pas / moins d'un verre
1 verre de 2 dl
2 verres (3 à 5 dl)
3 à 4 verres ( 6 dl à 1 litre)
Plus d'un litre
 Quelle quantité d'eau minérale aromatisée buvez-vous par jour ?
Je n'en bois pas / moins d'un verre
1 verre de 2 dl
2 verres ( 3 à 5 dl)
3 à 4 verres (6 dl à 1 litre)
Plus d'un litre
 Quelle quantité de café buvez-vous par jour ?
Je n'en bois pas / moins d'une tasse
1 à 2 tasses
3 à 4 tasses
5 à 6 tasses
Plus de 6 tasses
 Quelle quantité de sucre ajoutez-vous par tasse de café ?
Je bois mon café sans sucre ou édulcoré artificiellement
1 morceau / 1 cuillère à café
2 morceaux / 2 cuillères à café
Plus de 2 morceaux / Plus de 2 cuillères à café
 Buvez-vous des jus de fruits ou de légumes ?
Jamais / rarement
Pas tous les jours.
Tous les jours (environ 2 dl)
Tous les jours (plus de 2 dl)

 A quelle fréquence et en quelle quantité buvez-vous des boissons sucrées ? Exemples de boissons
sucrées : coca, limonades, thé froid, sirop, boissons chocolatées, boissons énergétiques.
Jamais / rarement
De temps à autre (environ une fois par semaine).
Tous les jours un verre de 2 dl.
Tous les jours plus d'un verre de 2 dl
 Combien de verres standard de boisson alcoolisée buvez-vous par semaine ? Exemples de verres
standard : 1 dl de vin, 3 dl de bière, 2 cl d'alcool fort.
Aucun ou moins d'un verre standard par semaine.
1-3 verres standard par semaine.
4-5 verres standard par semaine.
6-7 verres standard par semaine.
8-12 verres standard par semaine.
Plus de 12 verres standard par semaine.
 Combien de portions de fruits consommez-vous chaque jour ? Une portion (au moins 120 g ou une
poignée) représente par exemple une pomme moyenne, une banane, 2-4 abricots, 3-4 pruneaux.
Aucune / moins de une.
Une portion par jour.
2 portions par jour.
Plus de 2 portions par jour.
 Combien de portions de légumes ou de salade consommez-vous chaque jour ? 1 Portion (au moins
120 g ou une poignée) représente par exemple une garniture de légumes, deux carottes ou une
salade mêlée en entrée.
Aucune / moins de une
1 portion par jour.
2 portions par jour.
3 portions par jour.
Plus de 3 portions par jour.
 Combien de fois par jour mangez-vous un féculent ? Exemples de féculents : pain, riz, pâtes,
pommes de terre, polenta.
Jamais / Pas tous les jours.
Tous les jours, mais pas à chaque repas principal (petit-déjeuner, déjeuner, dîner).
Tous les jours, aux trois repas principaux (petit-déjeuner, déjeuner, dîner).
Tous les jours, plus souvent qu'à chaque repas principal.

 A quelle fréquence mangez-vous des produits à base de céréales complètes ? Exemples de
produits à base de céréales complètes : pain complet, pâtes complètes, riz complet, flocons de
céréales tels que l'avoine, l'orge, etc.
Jamais / rarement
1-6 fois par semaine.
1 fois par jour.
Plusieurs fois par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous un croissant ou de la tresse (deux tranches) ?
Jamais / rarement
1-6 fois par semaine.
1 fois par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous une portion de légumineuses ? Une portion de légumineuses
représente par exemple 60-100 g (poids à sec) de pois chiches, de lentilles, de haricots rouges…
Jamais / rarement
Une fois par semaine.
Au mois deux fois par semaine.
 Combien de portions de lait et de produits laitiers buvez-vous ou mangez-vous par jour ?
Une portion représente par exemple un verre de lait, un gobelet de yoghourt, un gobelet de
séré / de fromage blanc ou un morceau de fromage de la taille d'une boîte d'allumettes.
Aucune / moins de une
Une à deux portions par jour.
Trois portions par jour.
Plus de trois portions par jour.
 A quelle fréquence mangez-vous de la viande, du poisson, des œufs ou du tofu/quorn ?
Jamais / Pas tous les jours.
Une à deux fois par jour.
Au moins trois fois par jour.
 Combien de portions de viande ou de volaille (sans charcuterie) mangez-vous par semaine ?
Une portion (100-120 g) représente par exemple une tranche de viande, une cuisse de poulet
ou 3-4 cuillères à soupe d'émincé.
Je ne mange ni viande ni volaille.
1-2 portions par semaine.
3-5 portions par semaine.
6 portions ou plus par semaine.