Que compte faire l`Assurance Maladie pour développer la chirurgie

Que compte faire l’Assurance Maladie pour
développer la chirurgie ambulatoire ?
Dr Michel MARTY
CNAMTS
Le 11/10/2014

Chirurgie ambulatoire
PREAMBULE
LA CNAMTS a fait de nombreuses actions pour favoriser le
développement de la chirurgie ambulatoire, notamment depuis 2003 (cf
diapositives suivantes)
Il ne faut pas limiter son action à la seule Mise sous accord préalable
(MSAP)
Depuis 2010 la CA est un thème prioritaire GDR ARS et il existe un
groupe national piloté par la DGOS
Le développement de la chirurgie ambulatoire est un thème important de la
SNS pilotée par le ministère
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L’assurance maladie s’intéresse à la chirurgie ambulatoire (CA) depuis sa
reconnaissance par les textes réglementaires en 1992 et a mis en place
plusieurs actions pour la développer
En 2003,une grande enquête dans toutes les structures montre que :
• la chirurgie ambulatoire donne des résultats similaires à l’hospitalisation complète,
• les patients sont plus satisfaits après chirurgie ambulatoire,
•le coût pour l’assurance maladie est inférieur en chirurgie ambulatoire.
En 2004,mise en place de l’observatoire de la chirurgie ambulatoire à partir de 18 gestes
marqueurs choisis avec l’Association Française de la Chirurgie Ambulatoire (AFCA)
Pour chaque geste, calcul du taux de chirurgie ambulatoire et du potentiel de développement.
de 2004 à 2006 : accompagnement de tous les établissements
• retour à chaque établissement d’informations sur les 18 gestes marqueurs
• appréciation du potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire
En 2007 ,
•Comité d’alerte, proposition de rapprochement tarifaire
Historique des principales actions de l’AM

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En 2008 :
•dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2008
Article L 162-1-17 du code de la SS :
« Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de
santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service
du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en
charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du présent
code….. »
«La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée
de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement
ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels
établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement
supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code
de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable »
•test puis lancement de la MSAP des établissements de santé sur 5 gestes
(chirurgie du cristallin, des varices, extractions dentaires, arthroscopie du genou
hors ligamentoplastie, adenoidectomie/amygdalectomie)
•notion de liste et rencontre avec les sociétés savantes suite aux remarques de
la SFORL sur l ’amygdalectomie
La MSAP est une des actions menées pour le développement de la CA. C’est une
procédure contraignante mise en place après les procédures de retour d’informations et
d’incitation financière
Depuis 2008 Mise sous accord préalable MSAP

Mise Sous Accord Préalable (MSAP)
Elle se déroule en plusieurs temps
Ciblage des établissements à partir des taux de séjours 0 jour/hospitalisation
complète pour les gestes marqueurs (valeurs extrêmes)
Procédure contradictoire entre ARS et établissements précisée par le Décret
2011-955 du 10/8 /2011
Décision et notification de MSAP par le directeur d’ARS pour une période
maximum de 6 mois et pour un nombre réduit de gestes
Nécessité de demander l’accord préalable de l’Assurance Maladie pour toute
prévision d’hospitalisation complète en rapport avec les gestes retenus (hors
urgence)
Procédure contraignante
Mais mise en place après des procédures incitatives (accompagnement et
rapprochement tarifaire)
Réponse sous 24 h (hors week end) à partir des critères publiés par la SFAR
Mais possibilité de Mise sous observation (MSO)
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