Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age Etat

Informations Générale
Nom
Prénom
Date de naissance Age
Etat civil
Téléphone
Date :
Nom partenaire
Prénom Partenaire
Date de naissance partenaire Age
Gynécologue référent
Médecin de famille
Antécédent Fertilité
Depuis combien de mois essayez vous d’avoir des enfant avec votre partenaire actuelle ______mois
Votre partenaire a t’elle été enceinte de vous par le passé oui non
Si oui, Date : Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Avez vous déjà eu des enfants/grossesses avec une précédente partenaire oui non
Si oui, Date : Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Votre partenaire a t’elle été enceinte d’une précédente relation oui non
Si oui, Date : Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Avez vous déjà été investigué pour des problèmes de stérilité par le passé oui non
Votre partenaire a t’elle déjà été investiguée pour des problèmes
de stérilité par le passé oui non
Avez vous subi une opération de stérilisation dans le passé (vasectomie) oui non
Utilisez vous des lubrifiants pendant les rapports sexuels oui non
Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos frères/sœurs oui non
Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos oncles/tantes oui non
Antécédents sexuels
Pendant les 3 mois passé:
Evaluez votre niveau de désir sexuel aucun
diminué
normal
intense
Avez vous note une modification par rapport à l’an passé oui non
Combine de rapports sexuel avez vous par semaine ____fois/semaine
Combien de fois vous masturbez vous par semaine ____fois/semaine
Evaluez vos érections Aucune
Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale oui non
Normales
Avez vous des érections matinales oui non
Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel oui non
Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée non précoce
retardée
Avez vous des douleurs pendant les rapports oui non
Avez vous des douleurs à l’éjaculation oui non
Antécédents médicaux chirurgicaux
Avez vous souffert par le passé de:
Infarctus ou autre problème cardiaque oui non
Hypertension artérielle oui non
Diabète oui non
Problème de cholestérol oui non
Tuberculose oui non
Maladie respiratoire oui non
Problèmes de thyroïde oui non
Maladie du système nerveux central oui non
Drépanocytose ou maladie du sang oui non
Dépression nécessitant un traitement oui non
Cancer oui non

Avez vous subi une des interventions suivantes
Opération dans l’enfance oui non
Opération des testicules oui non
Varicocèle oui non
Opération du rein oui non
Opération du pénis oui non
Opération de la vessie oui non
Opération de la prostate oui non
Circoncision oui non
Biopsie testiculaire oui non
Antécédents toxicologiques
Fumez vous ____cigarettes par jours
Buvez vous de l’alcool ____verres par jour
Consommez vous des drogues oui non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments tous les jours oui non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments en automédication oui non
si oui, précisez
Prenez vous ou avez vous déjà pris les médicaments suivants :
Allopurinol (goutte) oui non
Antidépresseurs oui non
Anti allergiques oui non
Somnifères oui non
Médicaments pour la pression sanguine oui non
Diurétiques oui non
Hormones (Testostérone, Cortisol, Clomid…) oui non
Insuline oui non
Médicaments pour la chute des cheveux oui non
Médicaments pour la prostate oui non
Antibiotiques (3 derniers mois) oui non
Avez vous été exposés à :
Chaleurs prolongées lors de votre travail oui non
Prenez vous souvent des bains chauds/Jacuzzi/sauna oui non
Pesticides oui non
Solvants industriels oui non
Peintures industrielles oui non
Antécédents urologiques
Infections de la prostate oui non
Infection de l’épididyme oui non
Infection urinaire oui non
Infection du rein oui non
Calculs rénaux oui non
Infection sexuellement transmissible oui non
Traumatisme des testicules oui non
Douleurs prolongées dans le testicule oui non
Oreillons à l’adolescence oui non
Sang dans l’urine oui non
Sang dans le sperme oui non
Antécédents endocriniens
Avez vous des troubles de l’odorat oui non
Avez vous une modification de la vue récente oui non
Avez vous en des problèmes de croissance oui non
Vous êtes vous développés en même temps que les garçons de votre âge oui non
Avez vous moins de poils que les autres hommes de votre famille oui non
A quel âge avez vous développé des poils ____an
Ces 6 derniers mois :
Avez vous remarqué une baisse d’énergie oui non
Avez vous remarqué des troubles de l’humeur importants oui non

Examen Physique
Taille cm
Poids kg
Fermeture palais oui non
Thyroïde normale agrandie masse
Distribution poils
Visage normal diminué aucun
Thorax normal diminué aucun
Axillaire normal diminué aucun
Gynécomastie oui non
Développement
musculaire normal diminué important
Verge
Taille normale diminuée
Plaque oui non
Méat orthotope hypospadias
Prépuce circoncis non circoncis
Testicule D G
Volume ____ml ____ml
Consistance normale normale
molle molle
indurée indurée
Nodule oui non oui non
Épididyme D G
Taille normale agrandie normale agrandie
Nodule oui non oui non
Vas palpable non palpable palpable non palpable
Scrotum
Lésion oui non
Varicocèle D grade_____ G grade____
Sensibilité périnéale normale diminuée
Prostate
Volume ____g
Consistance normale indurée
Nodule oui non
Douleurs oui non
Examen complémentaires
Hormones
Testosterone
FSH
LH
Estradiol
Prolactine