Informations Générale
Nom
Prénom
Date de naissance Age
IPP
Médecin référent
Médecin assistant Menu déroulant + modifier
Anamnèse sexuelle
Etat civil
Durée de la relation actuelle
Age partenaire
Durée de la dysfonction érectile ___ mois
Apparition progressive
brutale
Evaluez vos érections Aucune
Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale oui non
Possibilité de maintenir une érection oui non
Avez vous des érections nocturnes aucun
occasionnel
fréquent
Avez vous des érections matinales aucun
occasionnel
fréquent
Avez-vous aussi une diminution des érections à la masturbation oui non
Combine de rapports sexuel avez vous par mois ____fois/mois
Combien de fois vous masturbez vous par mois ____fois/mois
Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel oui non
Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée non précoce
retardée
Avez vous des douleurs pendant les rapports oui non
Avez vous des douleurs à l’éjaculation oui non
Evaluez votre niveau de désir sexuel aucun
diminué
normal
intense
Avez vous note une modification par rapport à l’an passé oui non
Avez-vous remarqué une diminution de longueur de la verge oui non
Facteurs de risques cardiovasculaire
Tabagisme oui non
Hypertension artérielle oui non
Diabète oui non
Problème de cholestérol oui non
Antécédants familiaux de maladie cardio-vasculaire oui non
Antécédents médicaux chirurgicaux
Avez vous souffert par le passé de:
Infarctus ou autre problème cardiaque oui non
Attaque cérébrale oui non
Maladie vasculaire des membres inférieures oui non
Cancer urogénital oui non
Cancer rectal oui non
Cancer autre oui non
Maladie respiratoire oui non
Problèmes de thyroïde oui non
Maladie du système nerveux central oui non
Maladie de Parkinson oui non
Drépanocytose ou maladie du sang oui non
Priapisme (érection prolongée) oui non
Maladie sexuellement transmissible oui non
Avez vous subi une des interventions suivantes
Opération du pénis oui non
Opération de la vessie oui non
Opération de la prostate oui non
Radiothérapie de la prostate oui non