Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age

Informations Générale
Nom
Prénom
Date de naissance Age
IPP
Médecin référent
Médecin assistant Menu déroulant + modifier
Anamnèse sexuelle
Etat civil
Durée de la relation actuelle
Age partenaire
Durée de la dysfonction érectile ___ mois
Apparition progressive
brutale
Evaluez vos érections Aucune
Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale oui non
Possibilité de maintenir une érection oui non
Avez vous des érections nocturnes aucun
occasionnel
fréquent
Avez vous des érections matinales aucun
occasionnel
fréquent
Avez-vous aussi une diminution des érections à la masturbation oui non
Combine de rapports sexuel avez vous par mois ____fois/mois
Combien de fois vous masturbez vous par mois ____fois/mois
Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel oui non
Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée non précoce
retardée
Avez vous des douleurs pendant les rapports oui non
Avez vous des douleurs à l’éjaculation oui non
Evaluez votre niveau de désir sexuel aucun
diminué
normal
intense
Avez vous note une modification par rapport à l’an passé oui non
Avez-vous remarqué une diminution de longueur de la verge oui non
Facteurs de risques cardiovasculaire
Tabagisme oui non
Hypertension artérielle oui non
Diabète oui non
Problème de cholestérol oui non
Antécédants familiaux de maladie cardio-vasculaire oui non
Antécédents médicaux chirurgicaux
Avez vous souffert par le passé de:
Infarctus ou autre problème cardiaque oui non
Attaque cérébrale oui non
Maladie vasculaire des membres inférieures oui non
Cancer urogénital oui non
Cancer rectal oui non
Cancer autre oui non
Maladie respiratoire oui non
Problèmes de thyroïde oui non
Maladie du système nerveux central oui non
Maladie de Parkinson oui non
Drépanocytose ou maladie du sang oui non
Priapisme (érection prolongée) oui non
Maladie sexuellement transmissible oui non
Avez vous subi une des interventions suivantes
Opération du pénis oui non
Opération de la vessie oui non
Opération de la prostate oui non
Radiothérapie de la prostate oui non

Champ pour antécédants médico chirurgicaux
Anamnèse toxicologiques
Fumez vous ____cigarettes par jours
Buvez vous de l’alcool ____verres par semaine
Consommez vous des drogues oui non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments en automédication oui non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments tous les jours oui non
si oui, précisez
Avez-vous pris au cours de la dernière année
Nitroglycérine oui non
Médicaments contre l'hypertension oui non
Médicaments contre l'augmentation du cholesterol oui non
Médicaments pour le diabète oui non
Médicaments pour la prostate oui non
Médicaments contre l'incontinence urinaire oui non
Médicaments contre les brulures d'estomac oui non
Médicaments contre la dépression oui non
Hormones oui non
Anamnèse mictionnelle
Nombre de mictions par jour ___ par jour
Episodes de mictions pendant la nuit ___ par jour
Episodes d'incontinence urinaire aucun
occasionnel
fréquent
Jet urinaire normal diminué
Nécessité de pousser pour initier la miction oui non
Antécédents endocriniens
Avez vous des troubles de l’odorat oui non
Avez vous une modification de la vue récente oui non
Avez vous en des problèmes de croissance ou de puberté oui non
Ces 6 derniers mois :
Avez vous remarqué une baisse d’énergie oui non
Avez vous remarqué des troubles de l’humeur importants oui non

Examen Physique
Taille cm
Poids kg
Thyroïde normale agrandie masse
Distribution poils
Visage normal diminué aucun
Thorax normal diminué aucun
Axillaire normal diminué aucun
Gynécomastie oui non
Développement
musculaire
Verge
Taille normale diminuée
Plaque oui non
Méat orthotope hypospadias
Prépuce circoncis non circoncis
Elasticité normal diminué fibrose
Testicule D G
Volume ____ml ____ml
Consistance normale normale
molle molle
indurée indurée
Nodule oui non oui non
Scrotum
Lésion oui non
Varicocèle D grade_____ G grade____
Sensibilité périnéale normale diminuée
Prostate
Volume ____g
Consistance normale indurée
Nodule oui non
Douleurs oui non

Examen complémentaires
Score IIEF5
Bilan sanguin
Testosterone
LH
Prolactine
glycémie à jeun
Cholestérol
LDL
HDL calculé
Traitement
Viagra 25, 50, 100
Levitra 5 10 20
Cialis 5 10 20
Résultat
Score IIEF5
Bilan complémentaire
Ultrason pénien dynamique
Volume injecté
Peak systolic velocity (cm/sec)
End diastolic velocity (cm/sec)
Resistance index
Injection intracaverneuse
Caverject®
Trimix
Bimix
Volume
Résultat
Score IIEF5