Positron Emission Tomography

Formulaire PET Cancer Prostate
Date de l’examen: _______________________________
Taille: ________________ Poids:___________________
Si vous avez d’autres scans effectués à l’extérieur de l’hôpital juif, apportez les rapports et CDs le jour de l’examen.
Répondez à toutes les questions. Ne pas écrire « voir le dossier ». Fournissez le plus de détails possible en bas.
Diagnostic de cancer de la prostate?  Non  Oui, date: _______________________________________________
Biopsie antérieurement de la prostate?  Non  Oui, date & Score de Gleason : ______________________________
Chirurgie a la prostate?  Non  Oui, date: _______________________________________________
Radiothérapie a la prostate?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Hormonothérapie?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Chimiothérapie intraveineuse?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Thérapie anti-cancer en pilule?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Thérapie au Radium-223?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Stimulant de la moelle osseuse?  Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Colonoscopie antérieurement?  Non  Oui, résultats & date: _____________________________________
Cochez la/les case(s) si les conditions suivantes s’appliquent. Précisez partie du corps, détails et dates.
 Injections intramusculaires récentes  Allergies: ________________________________________________
 Diabétique  Trauma, fracture, blessure: __________________________________
 Diarrhée  Drains ou plaie ouverte: ____________________________________
 Constipation  Infection ou fièvre: ________________________________________
 Rhume, grippe ou mal de gorge  Prothèse orthopédique: _____________________________________
 Talcage pour épanchement pleural  Pertes de poids, précisez: ___________________________________
 Maladie de Crohn's ou colite ulcéreuse  Douleurs osseuses/articulaire: ________________________________
 Sarcoïdose  Maladie des poumons: _____________________________________
 Reflux gastrique (brûlures d'estomac)  Maladie des reins ou du foie: ________________________________
 Anémie falciforme  Maladie de la peau: ________________________________________
 Maladie de la thyroïde (nodules, hypothyroïdisme, hyperthyroïdisme, etc.) : __________________________________
Indiquez toute autre condition médicale, vos médicaments et fournissez des détails aux questions ci-dessus.
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N’ECRIVEZ PAS SOUS CETTE LIGNE. Fasting since: _________
PATIENT IDENTIFICATION