Positron Emission Tomography

PATIENT IDENTIFICATION
Formulaire PET Cancer Prostate
Date de l’examen: _______________________________
Taille: ________________ Poids:___________________
Si vous avez d’autres scans effectués à l’extérieur de l’hôpital juif, apportez les rapports et CDs le jour de l’examen.
Répondez à toutes les questions. Ne pas écrire « voir le dossier ». Fournissez le plus de détails possible en bas.
Diagnostic de cancer de la prostate?
 Non
 Oui, date: _______________________________________________
Biopsie antérieurement de la prostate?
 Non
 Oui, date & Score de Gleason : ______________________________
Chirurgie a la prostate?
 Non
 Oui, date: _______________________________________________
Radiothérapie a la prostate?
 Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Hormonothérapie?
 Non
 Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Chimiothérapie intraveineuse?
 Non
 Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Thérapie anti-cancer en pilule?
 Non
 Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Thérapie au Radium-223?
 Non  Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Stimulant de la moelle osseuse?
 Non
 Oui, date du dernier traitement: _____________________________
Colonoscopie antérieurement?
 Non
 Oui, résultats & date: _____________________________________
Cochez la/les case(s) si les conditions suivantes s’appliquent. Précisez partie du corps, détails et dates.
 Injections intramusculaires récentes
 Allergies: ________________________________________________
 Diabétique
 Trauma, fracture, blessure: __________________________________
 Diarrhée
 Drains ou plaie ouverte: ____________________________________
 Constipation
 Infection ou fièvre: ________________________________________
 Rhume, grippe ou mal de gorge
 Prothèse orthopédique: _____________________________________
 Talcage pour épanchement pleural
 Pertes de poids, précisez: ___________________________________
 Maladie de Crohn's ou colite ulcéreuse
 Douleurs osseuses/articulaire: ________________________________
 Sarcoïdose
 Maladie des poumons: _____________________________________
 Reflux gastrique (brûlures d'estomac)
 Maladie des reins ou du foie: ________________________________
 Anémie falciforme
 Maladie de la peau: ________________________________________
 Maladie de la thyroïde (nodules, hypothyroïdisme, hyperthyroïdisme, etc.) : __________________________________
Indiquez toute autre condition médicale, vos médicaments et fournissez des détails aux questions ci-dessus.
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N’ECRIVEZ PAS SOUS CETTE LIGNE. Fasting since: _________