AVASTIN (bevacizumab) – (PDF, 970 Mo)

10119F (16-12) Page 1 de 2
J’aeste que les déclaraons faites sur le présent formulaire sont exactes et complètes. Aux strictes ns de la geson du dossier et du règlement de la présente réclamaon,
j’autorise
Desjardins Sécurité nancière, compagnie d’assurance vie, ci-après nommée Desjardins Assurances : a) à ne recueillir auprès de toute personne physique ou
morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels détenus à mon sujet qui sont nécessaires au traitement de mon dossier. Sans
que cee liste soit exhausve, cee collecte pourra se réaliser auprès de professionnels de la santé ou d’établissements de santé, ou de compagnies d’assurance; b) à ne
communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu’elle déent à mon sujet et qui sont nécessaires à l’objet du dossier; c) à uliser
les renseignements personnels nécessaires à ces ns qui sont contenus dans d’autres dossiers qu’elle déent déjà et dont l’objet est accompli. Le présent consentement vaut
également pour la collecte, l’ulisaon et la communicaon de renseignements personnels concernant mes personnes à charge, dans la mesure où elles sont visées par ma
demande.Une photocopie de la présente autorisaon a la même valeur que l’original.
( ) -
Nom et prénom du paent Lien de parenté avec l’adhérent Date de naissance du paent
Adhérent Conjoint Personne à charge
Nom et prénom de l’adhérent N° de contrat N° de cercat
No, rue, appartement Ville Province Code postal
Nos de téléphone : Résidence : Travail : Poste :
Puisque la réponse à votre demande comporte des renseignements condenels, veuillez indiquer par quel moyen vous désirez être avisé de la décision :
Par télécopieur : Par courrier (la réponse à votre demande sera expédiée à l’adresse indiquée dans cee secon)
( ) -
AAAA MM JJ
( ) -
 Est-ce qu’une demande de remboursement a été soumise auprès de votre régime provincial?
 - Veuillez fournir une copie de l’acceptaon de la demande ou du refus. 
 - Veuillez expliquer les raisons :
 Est-ce que le paent est inscrit à un programme de support aux paents?  
 Si  - Nom du programme :
- Nom de la personne contact : No de téléphone : ( ) - Poste :
g
Nom du médicament Forme Teneur Posologie Poids du paent Durée prévue du traitement
Le paent reçoit ou recevra le traitement en milieu hospitalier : Oui Non
Di
Avasn : Cancer colorectal métastaque (CCRM) Gliome malin (grade IV de l’OMS) - Glioblastome
Cancer du poumon non à petes cellules (CPNPC) localement avancé, métastaque ou récidivant
Cancer épithélial des ovaires ou des trompes de Fallope récidivant et cancer primif du péritoine sensible aux sels de plane
Cancer épithélial des ovaires ou des trompes de Fallope récidivant et cancer primif du péritoine résistant aux sels de plane
Bosulif : Leucémie myéloïde chronique à chromosome de Philadelphie posif en phase chronique, accélérée ou en crise blasque
Caprelsa : Cancer médullaire de la thyroïde symptomaque ou évoluf
- Le paent est-il admissible au programme de distribuon restreinte de Caprelsa? Oui Non
Cotellic : Mélanome non résécable ou métastaque présentant la mutaon BRAF V600
- Le statut BRAF V600 a-t-il été détecté par un test validé? Veuillez préciser :
Cyramza : Cancer gastrique En monothérapie En assocciaon paclitaxel - Statut de performance selon l’ECOG :
Fludara : Leucémie lymphoïde chronique Lymphome non hodgkinien de faible malignité ou de macroglobulinémie de Waldenström
Gazyva : Leucémie lymphoïde chronique
Gleevec : Dermatobrosarcome Protuberans (DFSP) Syndromes myélodysplasiques /myéloproliférafs (SMD/SMP)
Leucémie myéloïde chronique (LMC) Tumeur stromale gastro-intesnale inopérable, récidivante ou métastaque
Leucémie lymphoblasque aiguë nouvellement diagnosquée Leucémie lymphoblasque aiguë, réfractaire ou récidivante
Tumeur stromale gastro-intesnale comportant un risque élevé de récidive Sous-types agressifs de mastocytose systémique
Syndrome hyperéosinophilique avancé (SHE) et/ou leucémie chronique à éosinophiles (LCE)
Hycamn : Cancer du poumon à petes cellules Cancer métastaque de l’ovaire - Numéraon des neutrophiles : /l
Ibrance : Cancer du sein HER2-négaf au stade avancé
- Ibrance est-il donné à tre de traitement endocrinien inial pour la maladie métastaque? Oui Non
- La paente est-elle ménopausée? Oui Non - Statut de performance selon l’ECOG :
Iclusig : Leucémie myéloïde chronique Leucémie aigüe lymphoblasque à chromosome Philadelphie
Imbruvica : Leucémie lymphoïde chronique - Le paent présente-t-il une déléon 17p? Oui Non
Lymphome à cellules du manteau en rechute ou réfractaire
Macroglobulinémie de Waldenström - Statut de performance selon l’ECOG :
Inlyta : Carcinome rénal métastaque - Le paent a-t-il déjà eu un échec de traitement avec un inhibiteur de tyrosine kinase? Oui Non
- Le paent a-t-il déjà eu un échec de traitement avec une cytokine? Oui Non - S'agit-il d'un cancer à cellules claires? Oui Non
Nom et prénom du médecin (EN LETTRES MAJUSCULES) No de permis Spécialité
No, rue, bureau Ville Province Code postal
No de téléphone : No de télécopieur :
( ) - ( ) -
C. P. 3950
Lévis (Québec) G6V 8C6
Téléc. : 418 838-2134
1 877 838-2134
ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE MALADIE

Page 2 de 2
Sutent : Tumeur stromale gastro-intesnale Tumeur neuroendocrinienne pancréaque
Adénocarcinome rénal métastaque : Le cancer est-il caractérisé par la présence de cellules claires? Oui Non
- Statut de performance ECOG* du paent : *ECOG = Groupe coopéraf d’experts en oncologie de la côte Est des États-Unis
Tagrisso : Cancer du poumon non à petes cellules
- Le paent est-il porteur de la mutaon T790M de l’EGFR? Oui Non - Statut de performance ECOG du paent :
Tarceva : Cancer du poumon non à petes cellules (traitement de 2e intenon)
Cancer du poumon non à petes cellules (en monothérapie pour un traitement de première ligne)
Cancer du poumon non à petes cellules (en monothérapie pour un traitement de maintenance) }Statut de
performance ECOG du paent :
Tasigna : Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique et en phase d’accéléraon
Leucémie myéloïde chronique avec présence du chromosome de Philadelphie
Traitement de première intenon de la leucémie myéloïde chronique en phase chronique
Temodal : Astrocytome anaplasique Glioblastome mulforme - Le traitement sera-t-il administré en associaon avec la radiothérapie? Oui Non
Mélanome malin avec métastases cérébrales
Tykerb : Cancer du sein métastaque surexprimant le récepteur HER2 - Femme ménopausée : Oui Non
- Statut de performance ECOG du paent : - Candidate à l’hormonothérapie : Oui Non
- Le cancer est-il posif pour les récepteurs hormonaux? Oui Non
- Candidate au Hercepn (trastuzumab) : Oui Non - En associaon avec : Létrozole Capécitabine
Votrient : Adénocarcinome rénal (à cellules claires) métastaque (ARM) thérapie de 1e intenon thérapie de 2e intenon
Adulte présentant des sous-types parculiers de sarcomes des ssus mous avancés
Xalkori : Cancer du poumon non à petes cellules avancé ou métastaque
- La tumeur présente-t-elle un réarrangement du gène ALK? Oui Non - Statut de performance ECOG du paent :
Xtandi : Cancer de la prostate métastaque : résistant à la castraon? Oui Non
- Statut de performance ECOG du paent :
- Le paent est : Asymptomaque Légèrement symptomaque Symptomaque
Zelboraf : Mélanome non résécable ou métastaque à mutaon BRAF V600 - Statut de performance ECOG du paent :
Zolinza : Lymphome cutané à cellules T (LCCT)
Zydelig : Leucémie lymphoïde chronique récidivante
- Le traitement sera-t-il administré en associaon avec le Rituximab? Oui Non
Lymphome folliculaire
Est-ce que le paent a déjà ulisé des médicaments ou reçu des traitements pour cee pathologie? Oui Non
Si non, veuillez expliquer :
Si oui, veuillez énumérer les médicaments ou les traitements déjà ulisés pour cee pathologie :
Veuillez fournir une preuve objecve de l’ecacité du médicament :
1. Remplissez les secons A et B.
2. Demandez à votre médecin de remplir la secon C. Tous les frais requis pour faire remplir ce formulaire ou pour obtenir des renseignements médicaux addionnels sont à
la charge de l’adhérent.
3. Pour obtenir un remboursement , veuillez uliser votre carte de paiement Express Scripts Canada en pharmacie ou soumere vos
reçus originaux par la poste. Les médicaments admissibles doivent être fournis par un pharmacien ou par un médecin s’il n’y a pas de pharmacien.
4. Envoyez le formulaire :
- par courrier : Desjardins Assurances
Assurance collecve, Règlements d’assurance maladie
C. P. 3950, Lévis (Québec) G6V 8C6
- par télécopieur : Desjardins Assurances
Assurance collecve, Règlements d’assurance maladie,
au 418 838-2134 ou au 1 877 838-2134 (sans frais)
En vertu de son programme d’autorisaon préalable, Desjardins Assurances approuve le paiement de certaines réclamaons qui répondent à des critères établis en
collaboraon avec des conseillers en soins de santé. Si l’informaon gurant sur votre formulaire est complète, le temps de traitement habituel est de 5 jours ouvrables.
À sa récepon, la présente demande sera examinée condenellement. Dans certains cas, des renseignements d’ordre diagnosque ou clinique addionnels peuvent être requis.
Si le traitement se poursuit au-delà de la période autorisée, vous serez appelé à présenter une nouvelle demande et à fournir des renseignements jusant la prolongaon du
traitement. Pour les détenteurs de carte de paiement Express Scripts Canada, votre pharmacien sera avisé de l’expiraon prochaine de la période d’autorisaon.
L’assurance doit être en vigueur et le paent toujours couvert à la date à laquelle les frais ont été engagés. Cee autorisaon préalable est sujee à changement si le contrat
est modié au moment où les frais sont engagés.
Lorsque Desjardins Assurances refuse une autorisaon préalable, elle refuse le paiement d’un produit, mais ne remet pas en queson l’avis du médecin.
Si vous avez des quesons, n’hésitez pas à communiquer avec notre Centre de contact avec la clientèle.
Nexavar : Carcinome hépatocellulaire (CHC) non résécable Hypernéphrome localement avancé métastaque
Carcinome diérencié de la thyroïde localement avancé ou métastaque - La maladie est-elle en progression? Oui Non
Sprycel : Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique et en phase d’accéléraon
Leucémie myéloïde chronique avec présence du chromosome de Philadelphie
AAAA MM JJ AAAA MM JJ
Nom du médicament ou Posologie Date de début Date de n Résultat
du traitement (veuillez fournir les détails de l’intolérance,
de la contre-indicaon ou de l’échec)
IMPRIMER
RÉINITIALISER