Discernement, lucidité, conscience et insight en psychopathologie et

Discernement, lucidit´e, conscience et insight en
psychopathologie et en pratique expertale
M.L. Bourgeois, M. B´en´ezech, B. Antoniol, Th. Haustgen
To cite this version:
M.L. Bourgeois, M. B´en´ezech, B. Antoniol, Th. Haustgen. Discernement, lucidit´e, conscience
et insight en psychopathologie et en pratique expertale. Annales M´edico-Psychologiques, Revue
Psychiatrique, Elsevier Masson, 2011, 169 (7), pp.433. .
HAL Id: hal-00789294
https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00789294
Submitted on 18 Feb 2013
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Accepted Manuscript
Title: Discernement, lucidit´ e, conscience et insight en
psychopathologie et en pratique expertale
Authors: M.L. Bourgeois, M. B´ en´ ezech, B. Antoniol, Th.
Haustgen
PII: S0003-4487(11)00169-7
DOI: doi:10.1016/j.amp.2011.06.010
Reference: AMEPSY 1351
To appear in: Annales Médico-Psychologiques
Please cite this article as: Bourgeois ML, B´ en´ ezech M, Antoniol B, Haustgen Th,
Discernement, lucidit´ e, conscience et insight en psychopathologie et en pratique
expertale, Annales medio-psychologiques (2010), doi:10.1016/j.amp.2011.06.010
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Communication
Discernement, lucidité, conscience et insight en psychopathologie
et en pratique expertale
Discernment, lucidity, consciousness, awareness and insight in psychopathology
and in expert’s report
M. L. Bourgeois a, M. Bénézech b, B. Antoniol c, Th. Haustgen d
a IPSO (Université Bordeaux Segalen), hôpital Charles Perrens,
121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux Cedex, France
b 226, rue Judaïque, 33000 Bordeaux, France
c Pôle Psychiatrie 3,4,7, hôpital Charles Perrens,
121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux Cedex, France
d CMP Montreuil, 77, rue Victor Hugo, 93100 Montreuil, France
Auteur correspondant : M. L. Bourgeois, IPSO (Université Bordeaux Segalen), hôpital
Charles Perrens, 121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux Cedex, France
Adresse email : [email protected]
Résumé
Insight est un mot polysémique de la langue anglaise, utilisé depuis longtemps en
psychanalyse et désormais en clinique psychiatrique. Les échelles de la psychopathologie
quantitative explorent les divers aspects de la conscience que peut avoir un patient de son
trouble mental. Préoccupation majeure des légistes depuis des millénaires et des aliénistes
depuis l’origine de la psychiatrie moderne (déresponsabilisation des « insensés »), de
nombreuses publications portant sur ce thème ont animé les réunions de la Société Médico-
Psychologique depuis fort longtemps (en particulier la réunion de mars 2002 entièrement
consacrée à ce thème). La nouveauté consiste dans les essais de quantification des divers
aspects dimensionnels de l’insight. L’insight peut être défini opératoirement comme étant ce
qui est mesuré par les différents items des échelles d’insight (en toute rigueur, on ne devrait
parler que de l’insight tel qu’il est mesuré par telle ou telle échelle). Les Français, suivant en
cela les demandes d’expertises judiciaires, utilisent jusqu’à maintenant les termes plus
généraux de discernement (article 122-1 du code pénal), lucidité, conscience. Ces échelles

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sont utiles pour le suivi clinique, l’observance, la psychopédagogie, la remédiation cognitive,
les différents traitements pharmacologiques et psychothérapiques.
Mots clés : Conscience ; Discernement ; Expertise psychiatrique ; Insight ; Lucidité
Abstract
Insight is a polysemic word coming from the English language. It has been used for a
long time by psychoanalysts and from now on in clinical psychiatry. The insight rating scales
explore diverse aspects of the awareness of having a mental disorder and the need to be
treated. For many decades, meetings and publications on this topic can be found in the
Annales Médico-Psychologiques (cf. the meeting of March 2002). The new trends try to
fragment and quantify the diverse dimensions of consciousness, awareness and insight. To be
rigorous insight should be defined by the items, the score, and types of such or such rating
scale. French psychiatric experts are required by legal regulations to assess the discernment
(“discernement”) of indicted persons (offence and crime) (article 122-1 of Code penal).
Otherwise insight rating scales are useful for diagnosis, follow up, and to improve therapeutic
alliance and compliance.
Keywords: Awareness; Consciousness; Discernment; Insight; Lucidity; Psychiatric report
« Insight signifie vision interne, intériorisée des choses et, au-delà de la surface,
discernement… »
(R.H. Etchegoyen)
« Old wine in new bottle »
L’intérêt pour la conscience du trouble, le discernement, la lucidité, ne faiblit pas.
Depuis de nombreuses décennies, les publications à la Société Médico-Psychologique et dans
les Annales Médico-Psychologiques ont abordé ce sujet. Il y a une douzaine d’années,
Amador était venu présenter ses travaux à l’hôpital Sainte-Anne à Paris, avec son échelle
SUMD centrée sur unawareness (la non-conscience du trouble mental). Toute une séance de
la SMP en mars 2002 fut consacrée à ce thème (cf. Ann Med Psychol 2002;8:575–601). La

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relative nouveauté est d’ordre linguistique (elle mériterait une analyse critique relevant de la
philosophie analytique, Austin, Searle). On utilise désormais un mot pour nous exotique et
plus technique, et surtout plus approprié pour les publications internationales soumises à la
tyrannie de l’impact factor et de l’ISI : il s’agit de l’insight, donné généralement pour
équivalent de « conscience du trouble » (awareness of disease) ; bien que Markova [19]
insiste pour que soient distingués clairement insight et awareness. Il a surtout le mérite de
correspondre à l’intitulé des différentes échelles de la psychopathologie quantitative [6–11]. Il
s’agit en réalité d’un retour aux sources de la psychiatrie moderne et aux premiers aliénistes
du XIXe siècle. L’altération de la conscience et la perte de la raison, sinon de la liberté [14],
étant pratiquement synonymes d’aliénation et de psychose (ce concept flou et nettement plus
tardif, qui n’en finit pas de disparaître des nomenclatures). Ce n’est pas, comme l’affirment
David ou Fulford en 1934, avec Aubrey Lewis que tout commence, mais bien un siècle et
demi auparavant avec les auteurs français, qui évidemment n’utilisaient pas le mot insight lui-
même…
Il y a deux domaines où la notion de discernement et de lucidité est fondamentale :
1) la psychopathologie et la clinique psychiatrique, comme élément central du trouble
mental ;
2) en matière d’expertise psychiatrique, puisqu’on demande aux psychiatres quel était
le « degré de discernement » lors de la commission d’une infraction (crime ou délit).
Dans le code pénal napoléonien de 1810, l’article 64 déresponsabilisait la personne (ni
crime, ni délit) en cas de « démence », d’aliénation, sans autre précision ni autre définition.
C’est en 1990 avec l’article 122-1 du code pénal actuel qu’apparaît le terme de discernement
puisqu’il est demandé à l’expert de préciser si au moment de l’infraction, le discernement
avait pu être aboli ou altéré (mission impossible ?). Cela sans que ne soient donnés aucune
définition ni critère, aucun modus operandis…
Depuis les origines du Droit1 concernant l’irresponsabilité des criminels selon leur état
de folie, ou d’absence de volonté, et cela depuis l’Antiquité la plus reculée (Bible, Premier
1 En particulier, dans le droit canonique médiéval, l’intention et la volonté libres sont les conditions de la
responsabilité. Celui atteint de « fureur » est excusable pénalement parce qu’il lui manque la « facultas
deliberandi ». L’ignorance du crime par absence de raison empêche la sanction, car le fou ne sait pas ce qu’il
fait. Le droit anglais ancien reprend des concepts identiques d’intention criminelle et de maîtrise de la volonté, la
perte de l’usage de la raison rendant irresponsable l’aliéné. À partir de 1843, les Règles de Mc Naghten précisent
que le criminel malade mental est responsable s’il sait qu’il enfreint la loi. Pour être irresponsable, il faut qu’il ne
puisse pas différencier le bien du mal, qu’il ignore qu’il accomplit un « acte nuisible et répréhensible » [1,4].