Note conceptuelle

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Note conceptuelle relative aux soins alternatifs et de soutien aux
soins à des personnes âgées fragiles
Protocole 3 : soins aux personnes âgées
2ème appel à projets
Table des matières
I. Cadre général ................................................................................................................................................. 3
1. Niveau micro : volet clinique .............................................................................................................. 6
1.1. Population cible ............................................................................................................................. 6
1.2. Objectifs « patients » .................................................................................................................... 9
1.3. Objectifs cliniques....................................................................................................................... 11
1.4. Eventail de l’offre de service .................................................................................................... 12
1.5. Innovation et originalité par rapport à l’offre existante..................................................... 13
2. Niveau méso : volet organisationnel .............................................................................................. 14
2.1. Partenaires et participants : caractéristiques propres et leur interrelation ................ 14
2.2. Objectifs organisationnels ........................................................................................................ 16
2.3. Modalités organisationnelles (y compris les outils d’organisation) ............................. 17
2.4. Cout des projets........................................................................................................................... 18
Annexes ............................................................................................................................................................. 19
Annexe 1 : Détermination des niveaux de dépendance .................................................................... 19
Annexe 2 : Echelle de mesure de la fragilité d’Edmonton (Rolfson et al. 2006) .......................... 21
Annexe 3 : Définitions relatives aux modalités organisationnelles .............................................. 22
Bibliographie..................................................................................................................................................... 24

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Introduction
Face au nombre croissant de personnes âgées, voire très âgées, il est extrêmement important de chercher des
alternatives qui permettent d’éviter que ces personnes ne doivent quitter trop tôt leur domicile. Pour répondre à ce défi,
les acteurs de terrain ont été invités à proposer de nouvelles stratégies en vue de soutenir au maximum l’autonomie de la
personne âgée et d’éviter ainsi une admission prématurée en maison de repos. Pour cela, l’INAMI a prévu de lancer deux
appels à projets.
Un premier appel à projets a eu lieu sur base d’un arrêté royal publié le 2 juillet 2009. Suite à cet appel, 126 projets ont
été introduits et 66 ont été admis au financement à partir de mars 2010
1
.
Un deuxième appel à projets sera lancé en 2013, sur base d’un nouvel arrêté royal. Ce nouvel arrêté est similaire au
premier mais présente quelques modifications et clarifications, fondées sur l’expérience des projets du premier appel.
C’est la raison pour le réajustement de la présente note conceptuelle.
Cette note conceptuelle, ainsi que le manuel d’introduction d’une demande
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ont été rédigées à la demande de l’INAMI
pour assister les personnes qui souhaitent soumettre un projet. La note conceptuelle explicite les différents concepts de
l’arrêté royal. Il ne s’agit donc pas d’un formulaire de réponse à l’appel à projet, mais plutôt d’un outil d’aide à la
réflexion lors de la conception du projet.
Ce document devrait permettre, d’une part, de mieux « baliser » l’appel à projets (en évitant ainsi les projets qui ne
répondent pas aux objectifs de l’appel) et, d’autre part, de préparer le cadre d’évaluation des projets qui seront mis en
œuvre. Ce document est volontairement synthétique pour le rendre accessible à l’ensemble des acteurs susceptibles de
répondre à l’appel d’offre.
L’arrêté royal de 2009, fixant les conditions relatives au premier appel à projets, prévoyait 4 catégories de soins alternatifs
et de soutien aux soins. Le nouvel arrêté n’en prévoit que deux. Comme lors du précédent appel, les projets financés
feront l’objet d’une évaluation scientifique par un consortium d’équipes universitaires. Dans ce cadre, des outils
scientifiques fiables et valides seront utilisés pour une récolte de données systématiques et standardisées.
Il complète l’arrêté royal, non pas en ce qu’il définit des nouveaux critères mais plutôt par le lien logique entre critères
qu’il suggère. Pour plus de clarté, nous avons repris dans le tableau ci-dessous la structure de présentation des éléments
de l’arrêté royal et la structure reprenant les même critères tels que présentés dans cette note.
Tableau 1. Comparaison de la structure de l'arrêté royal du 17/08/2013 et de la présente note conceptuelle
Structure de présentation des éléments
d’appréciation dans l’arrêté royal (art.18)
Structure de présentation des critères de
sélection dans cette note
Description de l’objectif, des soins à dispenser
et des résultats attendus
Dans cette note, différents niveaux d’objectifs sont
présentés par ordre hiérarchique d’importance :
 Objectifs « patients »
 Objectifs « cliniques »
 Objectifs « innovation »
 Objectifs organisationnels
Description de la démarche de concertation et
de coordination au niveau du patient ainsi que
de l’organisation prévue au sein du projet afin
d’assurer une utilisation multidisciplinaire du
BelRAI
Correspond dans cette note à « Modalités
organisationnelles »
Description des partenaires et des autres
participants et leurs missions
Correspond dans cette note à « L’éventail de
l’offre : partenaires et participants»
Description du groupe cible et de la zone
d’activité
Correspond dans cette note à « Population cible »
Analyse financière et proposition d’intervention
Correspond dans cette note à « Coût des projets »
1
Les projets sélectionnés peuvent être consultés sur le site de l’INAMI à l’adresse http://www.riziv.fgov.be/care/fr/residential-
care/alternative_forms/projects.html
2
Disponible à la page http://www.riziv.fgov.be/care/fr/residential-care/alternative_forms/index.htm

3
Ce document est structuré en trois parties. Une première partie —« cadre général »— propose une synthèse des
différentes catégories proposées, ainsi qu’un modèle général d’analyse de la prise en charge de personnes âgées
fragiles. Une deuxième partie —« méthode »— présente les concepts et critères de sélection à l’appel à projets. Une
troisième partie reprend ces éléments sous forme d’un tableau synthétique en y incluant une série de questions qui
devraient permettre aux candidats à l’appel d’offre de clarifier le contenu de leur projet.
I. Cadre général
L’arrêté royal prévoit un appel à projets dont le but est d’offrir à des personnes âgées fragiles des solutions alternatives
aux MRS, MRPA, à un coût journalier par patient qui ne dépasse pas celui de l’hébergement en MRS (65,69 €
3
), et
susceptibles d’être pérennisées ultérieurement par un financement structurel. L’objectif général des projets est présenté
de la manière suivante:
«Dans les conditions prévues par le présent arrêté, des conventions peuvent être conclues entre le Comité de
l’assurance et les partenaires d’un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins pour des personnes âgées
afin d’optimaliser les soins donnés aux personnes âgées fragiles.»
« Les interventions […] sont accordées pour des prestations fournies à des personnes âgées rendues fragiles à
cause d’affections chroniques qui nécessitent une approche multidisciplinaire, pour lesquelles aucune
intervention de l’assurance obligatoire soins de santé n’est prévue, mais qui sont nécessaires pour postposer ou
éviter le placement dans une maison de repos pour personnes âgées ou une maison de repos et de soins, et qui
appartiennent à l’une des 2 catégories ».
Sont donc mentionnés :
- Un type de projet : un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins fournis de manière coordonnée, intégrée
et concertée, et qui offre des soins pour lesquelles aucune intervention de l’assurance obligatoire soins de santé
et indemnités n’est actuellement prévue.
- Une population cible : les personnes âgées « fragiles » ou présentant un risque de complexité des soins et/ou
des soins de longue durée.
- Un objectif « patient » : autonomie et indépendance.
- Un lieu de vie des personnes âgées : le maintien ou le retour à domicile.
Les organisations prestataires mentionnées pour ces projets sont de manière globale tout « service, groupement ou
institution de soins, d’aide ou de services, y compris les services intégrés de soins à domicile (SISD), qui est
indispensable dans la prestation du soin innovant dans le cadre d’un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins à
des personnes âgées fragiles».
Sont plus particulièrement visés comme partenaires incontournables:
- les services de soins à domicile,
- les services intégrés de soins à domicile (SISD),
- les centres de coordination de soins (et de services) à domicile (CCS(S)D),
- les MRPA ou MRS,
- les cercles de médecins généralistes de la zone géographique concernée.
Par ailleurs, la participation d’autres organisations comme les associations de bénévoles, les associations de patients,
etc.
4
est vivement recommandée.
Différence par rapport au cadre du premier appel
Dans ce second appel, le cadre proposé tient compte des premiers enseignements apportés par les projets du premier
appel. Ceux-ci soulignent l’importance du renforcement des soins et soutien aux soins de la première ligne, ainsi que de
la circulation fluide de l’information entre prestataires.
Le deuxième appel repose sur quatre piliers :
(1) la primauté du statut central du patient ;
(2) la participation effective du médecin généraliste,
(3) l’utilisation d’un instrument d’évaluation gériatrique global (BelRAI) à des fins d’organisation des soins,
(4) une réelle transmuralité/transsectorialité.
3
Index 119,62 du 1er décembre 2012 (base 2004 = 100). AR, art 1er
4
Au sujet des partenaires, voir aussi le point 2.1.

4
L’arrêté royal décrit différentes catégories de soins et de soutien aux soins :
Catégorie 2 : Il s’agit de nouvelles activités de soins et de soutien aux soins fournies par une institution résidentielle5,
mais délivrées au domicile des personnes âgées en renfort des soins existants. La figure 1 illustre le positionnement
de cette catégorie dans le paysage de l’offre de soins comme une intervention qui requiert un niveau de coordination
micro, c’est-à-dire au niveau du patient.
Des exemples sont :
- l’avis infirmier gériatrique (en complémentarité et continuité avec les soins infirmiers à domicile)
- l’outreaching (notamment chez les personnes atteintes de démence) par exemple en mettant à
disposition un infirmier ou un aide-soignant mobile pendant la nuit.
- Pour peu qu’ils s’inscrivent dans une prise en charge globale et intégrée de la personne âgée :
 l’intervention ergothérapeutique pour soutenir l’autonomie,
 le soutien psychologique de la personne âgée et/ou des aidants proches (à l’exclusion
des traitements en soins de santé mentale),
 …
Catégorie 3 : Il s’agit d’organiser, de structurer la collaboration et l’intégration des soins, pour renforcer la continuité
des soins et du soutien aux soins de personnes âgées fragiles qui font appel à différents fournisseurs de soins..
Les projets de la catégorie 3 concernent davantage l’aspect organisationnel de l’offre de soins aux patients à domicile :
trajet de soins, coordination, continuité, concertation, planification, suivi et évaluation des soins. C’est en relation avec
ceci que le rôle du médecin traitant prend toute son importance, comme référent médical diagnostique et thérapeutique
d’une équipe ou d’un réseau. Ce rôle de référent signifie notamment son adhésion et implication dans la construction et
le partage d’information autour d’un dossier partagé et d’instruments d’évaluation gériatrique global
Au sein de ces nouvelles collaborations, de nouvelles activités de soins peuvent également être ajoutées au domicile des
personnes âgées (par exemple : la gestion de cas, l’ergothérapie de maintien de l’autonomie, le soutien psychologique).
Ces caractéristiques de la catégorie 3 sont représentées à la figure 1 en positionnant cette catégorie à cheval sur les
niveaux de coordination micro et méso.
La bonne compréhension de l’objectif des projets, de l’implication des prestataires dans le développement des catégories
mentionnés ci-dessus, nécessite une analyse au travers d’un cadre plus large, commun aux 2 catégories de soins et de
soutien aux soins.
Celui-ci trouve sa justification théorique dans la réflexion développée autour de l’organisation de soins chroniques
auxquels appartiennent les soins pour les personnes âgées (voir notamment Singh, 2005 et Wagner, 1996) et de
l’organisation de soins intégrés (Leutz, 1999). Les soins chroniques nécessitent un niveau de coordination, voire
d’intégration des soins. La plupart des références dans le domaine de l’organisation des soins chroniques et de soins
intégrés partent d’une analyse avec une « hiérarchisation » claire dans les objectifs : une meilleure organisation entre
prestataires de soins doit avoir pour objectif d’améliorer la prestation des soins et in fine, d’améliorer la santé du patient
et/ou de diminuer les coûts à la collectivité et aux patients eux-mêmes. Cette hiérarchisation dans les objectifs devrait
aussi guider la sélection de projets.
On distingue les trois niveaux cités ci-dessous :
1. un niveau « micro » se référant à des stratégies ciblant directement l’offre de soins à l’attention d’un patient
(catégorie 2 et catégorie 3) ;
2. un niveau « méso » ciblant l’organisation entre prestataires de soins au travers d’un ensemble d’interventions
qui offrent des soins médicaux et sociaux pour une population-cible (catégorie 3) ;
3. un niveau « macro » se référant aux leviers financiers ou législatifs pour influencer l’organisation des soins. Ce
niveau ne sera pas abordé dans le cadre de ce document.

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Coordination des
activités cliniques
Coordination des
activités psycho-
sociales
Utilisation de
systèmes
d'information pour
aider la coordination
Formation et soutien
aux prestataires
Amélioration de la
communication entre
prestataires
FONCTION DE COORDINATION (cat3)
But : assurer l’intégration et la
continuité des soins
Plusieurs formes de coordination sont
possibles :
- coordination des soins autour
de la personne âgée et de son
aidant informel (niveau micro)
- coordination des soins entre
praticiens travaillant dans
différentes organisations
(niveau meso)
SOINS INNOVANTS
(cat2)
Figure 1. Présentation des catégories de projets 2 et 3 dans le système de soins à domicile. Au centre se trouvent les prestataires qui délivrent des soins & activités de
soutien aux soins directs aux personnes âgées fragiles et à leur aidant proche (niveau micro). Les projets de catégorie 2 peuvent en faire partie. Les fonctions
nécessaires à la coordination au niveau micro et meso (catégorie 3) se trouvent en périphérie.