Thèse Baptiste Gonnaud
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UNIVERSITÉ DE SAINT-ÉTIENNE FACULTÉ DE MÉDECINE JACQUES LISFRANC ANNÉE 2013 N° 50 PERCEPTION ET UTILISATION DE LA GRILLE AGGIR PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES THÈSE PRÉSENTÉE À L’UNIVERSITÉ DE SAINT-ÉTIENNE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 OCTOBRE 2013 POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR : Baptiste GONNAUD Né 15 mai 1986 à Lyon UNIVERSITÉ DE SAINT-ÉTIENNE FACULTÉ DE MÉDECINE JACQUES LISFRANC ANNÉE 2013 N° 50 PERCEPTION ET UTILISATION DE LA GRILLE AGGIR PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES THÈSE PRÉSENTÉE À L’UNIVERSITÉ DE SAINT-ÉTIENNE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 OCTOBRE 2013 POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR : Baptiste GONNAUD Né 15 mai 1986 à Lyon 1 UNIVERSITÉ DE SAINT-ÉTIENNE FACULTÉ DE MÉDECINE JACQUES LISFRANC THÈSE DE BAPTISTE GONNAUD COMPOSITION DU JURY Président : Professeur Régis GONTHIER Faculté de : Saint-Étienne Assesseurs : Professeur Béatrice TROMBERT-PAVIOT Faculté de : Saint-Étienne Professeur Pascal GIRAUX Faculté de : Saint-Étienne Professeur Christophe BOIS Faculté de : Saint-Étienne 2 FACULTE DE MEDECINE JACQUES LISFRANC LISTE DES DIRECTEURS DE THESE Anatomie Anatomie et cytologie pathologiques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Bactériologie – Virologie - Hygiène Bactériologie – Virologie – Hygiène Bactériologie – Virologie - Hygiène Bactériologie – Virologie - Hygiène Bactériologie – Virologie – Hygiène(opt Hygiène) Biochimie et biologie moléculaire Biochimie et biologie moléculaire Biologie cellulaire Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Biostatistiques informatique médicale et technologie de la communication Biostatistiques informatique médicale et technologie de la communication Cancérologie - Radiothérapie (opt Radiothérapie) Cancérologie - Radiothérapie (opt Radiothérapie) Cancérologie - Radiothérapie (opt Cancérologie) Cardiologie Cardiologie Chirurgie digestive Chirurgie générale Chirurgie Infantile Chirurgie Infantile Chirurgie orthopédique Chirurgie orthopédique Chirurgie Vasculaire Chirurgie Vasculaire Chirurgie Vasculaire Chirurgie Vasculaire Dermato - vénéréologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Endocrinologie et Maladies Métaboliques Epidémiologie- Economie de la Santé et Prévention Gériatrie Gynécologie et Obstétrique Gynécologie et Obstétrique Gynécologie et Obstétrique Hématologie Hématologie Hématologie Hépatologie – Gastro - Entérologie Hépatologie – Gastro - Entérologie Histologie – Embryologie - Cytogénétique Histologie – Embryologie - Cytogénétique Immunologie Immunologie Immunologie Maladies Infectieuses - maladies tropicales Maladies Infectieuses - maladies tropicales Médecine et santé au Travail Médecine et santé au Travail Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine interne Médecine Légale M. le Pr. Jean-Michel PRADES M. le Pr. Michel PEOC’H M. le Pr. Christian AUBOYER M. le Pr. Serge MOLLIEX M. le Pr. Bruno POZZETTO M. le Pr. Thomas BOURLET Mme le Dr. Florence GRATTARD Mme le Dr. Sylvie PILLET M. le Pr. Philippe BERTHELOT M. le Pr. Philippe GONZALO Mme Nadia BOUTAHAR Mme le Pr. Marie Hélène PROUST M. le Pr. Francis DUBOIS Mme le Pr. Claire BILLOTEY M. le Dr. Philippe RUSCH Mme le Dr. Nathalie PREVOT PU-PH 1C PU-PH 1C PU-PH C except PU-PH 1C PU-PH 1C PU-PH 2C MCU-PH HC MCU-PH 2C PU-PH2C PUPH 2C MCUPH 2C PU-PH 1C Prof émérite PU-PH 2C MCU-PH HC MCU-PH HC M. le Pr. Jean-Marie RODRIGUES PU-PH C except Mme le Pr. Béatrice TROMBERT M. le Pr. Thierry SCHMITT M. le Pr. Nicolas MAGNE M. le Pr. Yacine MERROUCHE M. le Pr. Karl ISAAZ M. le Pr. Antoine DACOSTA M. le Pr. Jack PORCHERON M. le Pr. Olivier TIFFET M. le Pr. François VARLET M. le Pr. Bruno DOHIN M. le Pr. Frédéric FARIZON M. le Dr. Rémi PHILIPPOT M. le Pr. Xavier BARRAL M. le Pr. Jean Pierre FAVRE M. le Pr. Jean Noël ALBERTINI M. le Pr. Jean François FUZELLIER M. le Pr. Frédéric CAMBAZARD M. le Pr. Bruno ESTOUR Mme. le Pr. Natacha GERMAIN M le Pr. Franck CHAUVIN M. le Pr. Régis GONTHIER M. le Pr. Pierre SEFFERT Mme le Pr. Céline CHAULEUR M. le Dr. Gautier CHENE M. le Pr. Denis GUYOTAT Mme le Pr. Lydia CAMPOS GUYOTAT Mme le Dr. Emmanuelle TAVERNIER M. le Pr. Jean Marc PHELIP M. le Pr. Xavier ROBLIN Mme le Pr. Michèle COTTIER Melle Delphine BOUDARD M. le Pr. Christian GENIN M. le Pr. Olivier GARRAUD M. Stéphane PAUL M. le Pr. Frédéric LUCHT Mme le Dr. Elisabeth BOTELHO NEVERS M. le Dr. Dominique FAUCON M. le Pr. Luc FONTANA M. le Pr. Christophe BOIS Mme le Pr. Josette VALLEE M. le Dr. Rodolphe CHARLES M. le Dr. Xavier GOCKO M. le Dr. Jean Noel BALLY M. le Pr. Pascal CATHEBRAS M. le Dr. Sébastien DUBAND PU-PH 2C PU-PH 2C PU-PH 2C PU-PH 1C PU-PH 1C PU-PH 1C PU-PH 2C PU-PH 2C PU-PH 1C PU-PH 2C PUPH 2C MCUPH 2C PU-PH C except PU-PH C except PU-PH 2C PU-PH 2C PU-PH C except PU-PH C except PU-PH 2C PU-PH 1C PU-PH C except PU-PH C except PUPH 2C MCUPH 2C PU-PH 1C PU-PH 1C MCUPH 2C PU-PH 1C Pr Associé PU-PH 1C MCU-PH 2C PU-PH 1C PU-PH 1C MCU-PH 1C PU-PH C except MCU-PH 2C MCU-PH HC PU-PH 2C PAMG PAMG MCAMG MCAMG MCAMG PU-PH 1C MCUPH 1C 3 Médecine Physique et réadaptation Médecine Physique et réadaptation Médecine vasculaire Néphrologie Néphrologie Néphrologie Neurochirurgie Neurochirurgie Neurologie Neurologie Neurologie Nutrition Ophtalmologie Ophtalmologie Oto - Rhino - Laryngologie Parasitologie et mycologie Pédiatrie Pédiatrie Pharmacologie fondamentale Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique Pharmacologie clinique Physiologie Physiologie Physiologie Physiologie Physiologie Physiologie Physiologie Pneumologie Psychiatrie d’adultes Psychiatrie d’adultes Psychiatrie d'Adultes Radiologie et imagerie médicale Radiologie et imagerie médicale Radiologie et imagerie médicale Réanimation Réanimation Réanimation Réanimation Rhumatologie Rhumatologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo - Faciale Thérapeutique Thérapeutique Urologie Légende : PU-PH : MCU-PH : 1C 2C C. excep. HC MCAMG PAMG M. le Pr. Vincent GAUTHERON M. le Pr. Pascal GIRAUX M. le Dr. Christian BOISSIER M. LE Pr. François BERTHOUX M. le Pr. Eric ALAMARTINE M. le Pr. Christophe MARIAT M. le Pr. Jacques BRUNON M. le Pr. Christophe NUTI M. le Pr. Jean Christophe ANTOINE M. le Pr. Bernard LAURENT M. le Pr. JP CAMDESSANCHE M. Le Dr. Bogdan GALUSCA M. le Pr. Philippe GAIN M le Pr. Gilles THURET M. le Pr. Christian MARTIN M. le Dr. Pierre FLORI M. le Pr. Jean Louis STEPHAN M. le Pr. Hugues PATURAL M. le Pr. Michel OLLAGNIER M. le Dr. Xavier DELAVENNE M. le Pr. Patrick MISMETTI Mme Silvy LAPORTE M. le Pr. André GEYSSANT M. le Pr. Christian DENIS M. le Pr. Jean Claude BARTHELEMY M. le Dr. Jean Claude CHATARD M. le Pr. Frédéric ROCHE M. le Dr. Léonard FEASSON M. le Dr. Pascal EDOUARD M. le Pr. Jean-Michel VERGNON M. le Pr. Jacques PELLET Mme le Pr. Catherine MASSOUBRE M. le Pr. François LANG M. le Pr. Fabrice - Guy BARRAL M le Pr. Pierre CROISILLE M. le Dr. Fabien SCHNEIDER M. le Pr. Jean-Claude BERTRAND M. le Pr. Fabrice ZENI M. le Pr. Michael DARMON M. le Dr. Yves PAGE M. le Pr. Thierry THOMAS M. le Pr. Hubert MAROTTE M. le Pr. Pierre SEGUIN M. le Pr. Hervé DECOUSUS M. le Pr. Bernard TARDY M. le Pr. Nicolas MOTTET Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier 1ère classe 2ème classe Classe exceptionnelle Hors classe Maître de conférences associé de Médecine générale Professeur associé de médecine générale PU-PH C except PU-PH 2C MCU-PH HC Prof émérite PU-PH 1C PU-PH 2C Prof émérite PU-PH 2C PU-PH C except PU-PH C except PUPH 2C MCUPH 1C PU-PH 1C PU-PH 2C PU-PH C except PU-PH 2C PU-PH 1C PU-PH 2C Prof émérite MCUPH 2C PU-PH1C MCU-PH 1C Prof émérite Prof émérite PU-PH 2C MCU-PH HC PU-PH 2C MCU-PH 1C MCUPH 2C PU-PH C except Prof émérite PU-PH 2C PU-PH C except PU-PH C except PUPH 2C MCU-PH1C PU-PH C except PU-PH1C PUPH 2C MCU-PH HC PU PH1C PUPH 2C PU-PH1C PU-PH C except PU-PH 2C PUPH 2C Mise à jour : 9 septembre 2013 4 SERMENT D'HIPPOCRATE "Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque." 5 REMERCIEMENTS Aux membres du jury, Monsieur le Professeur GONTHIER Président du jury, Je vous remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse. Votre disponibilité, votre aide, vos conseils et relectures avisés, m’ont permis de mener à bien ce travail. Votre vision réfléchie de la gériatrie et votre enthousiasme à transmettre votre savoir ne sont pas étrangers à ma vocation. Vous m’avez fait l’immense honneur d’accepter de présider le jury et de juger mon travail. Veuillez trouver ici l’assurance de ma profonde estime. Monsieur le Professeur BOIS Directeur de thèse, Vous m’avez fait l’honneur et le plaisir de me proposer ce sujet de thèse. Je vous remercie d’avoir accepté de diriger ce travail. Recevez ici ma plus grande reconnaissance. Madame le Professeur TROMBERT, J’ai eu la chance de bénéficier de votre aide concernant les statistiques de l’étude, mais aussi de vos précieux conseils et réflexions pour valoriser ce travail. Veuillez recevoir ici mes sincères remerciements pour votre disponibilité et l’intérêt que vous avez bien voulu porter à cette thèse. Monsieur le Professeur GIRAUX, Vous me faites l’honneur d’accepter de juger cette thèse. Je vous remercie de votre présence. 6 Lucile, mon amour, tu m’as supporté et soutenu durant cette préparation de thèse, ces longues soirées de travail et parfois ces moments de doute. Du fond du cœur, je te remercie pour tout ce que tu es et ce que tu représentes pour moi. J’ai hâte que nous repartions découvrir le monde avec notre petite famille ! Ambre, petit trésor, ta perpétuelle bonne humeur, ton beau sourire et tes éclats de rire m’ont donné plein de courage pour mener à bien ce travail. Merci d’illuminer un peu plus notre vie chaque jour. Bébé, que nous attendons avec impatience, tu as su m’encourager à ta façon, en donnant tes petits coups ! Mes parents, c’est finalement beaucoup grâce à vous si j’ai choisi cette voie (la médecine, pas la gériatrie !). Vous m’avez transmis cette passion, et tellement d’autres choses ! Je ne vous remercierai jamais assez. Christine et Gilles, merci d’avoir donné naissance à la femme qui illumine mes jours, et de m’avoir accepté dans votre famille. Je vous remercie pour tout ce que vous faites pour nous. Wilfried, mon co-interne, merci de m’avoir supporté pendant la moitié de notre internat. C’était un plaisir de travailler à tes côtés, et notre collaboration gériatrique se poursuivra sûrement quelque part dans la Loire… Damien, l’initiateur de ce projet de thèse, merci pour tous les documents que tu m’as fourni. Dr Prieur et l’ADEPUL, merci de l’intérêt que vous avez porté à ce projet. Ce travail doit énormément à votre soutien. Merci à tous les médecins qui ont donné un peu de leur temps pour répondre à cette enquête. C’est grâce à vous si cette thèse existe. Docteur Achour et docteur Dascalita, merci de m’avoir laissé m’échapper de stage pour les nombreux rendez-vous qui ont jalonné ce travail. Docteur Blanchon, docteur Kruszynski, docteur Tardy et docteur Epinat, chacun à votre manière, vous avez su me transmettre votre virus de la médecine. J’ai eu la chance de bénéficier de votre enseignement. Soyez assuré de ma respectueuse considération. Merci tout particulier aux « traducteurs », papy, mamy et papa. Merci aux amis et tous ceux qui, de près ou de loin, m’ont soutenu et encouragé ! 7 SOMMAIRE Glossaire…………………………………………………………………………. ……… 9 Résumé…………………………………………………………………..……………… 10 Abstract…………………………………………………………. ……………….............. 11 Introduction……………………………………………………... ……................. ……… 12 Matériel et méthode……………………………………………………...………………. 15 Résultats…………………………………………………………………. …........ ……… 17 Discussion………………………………………………………………………... ……… 21 Conclusion……………………………………………………………………….. ……… 24 Conclusions signées……………………………………………………………………… 25 Bibliographie……………………………………………………………………………... 26 Annexe 1………………………………………………………………………………….. 28 Annexe 2…………………………………………………………………………………. 29 Annexe 3………………………………………………………………………………….. 33 8 GLOSSAIRE ADEPUL : Association Départementale d'Enseignement Post-Universitaire de la Loire ADL : Activity of Daily Living AGGIR : Autonomie, Gérontologie, et Groupes Iso-Ressources APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie DGAS : Direction Générale de l’Action Sociale DIU : Diplôme Inter-Universitaire DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes GIR : Groupe Iso-Ressource IADL : Instrumental Activity of Daily Living IC95% : Intervalle de Confiance à 95% IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé MIF : Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle MMSE : Mini-Mental State Examination NS : résultat Non Significatif PSD : Prestation Spécifique Dépendance 9 RÉSUMÉ Contexte En France, la grille AGGIR est l’outil de référence de l’évaluation de la perte d’autonomie fonctionnelle des sujets âgés. Les médecins généralistes ont pour charge de remplir cette grille lorsqu’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est faite par leurs patients. Objectifs L’objectif principal de cette étude était d’établir un état des lieux relatif à l’utilisation et à la perception de la grille AGGIR par les médecins généralistes. L’objectif secondaire était de cerner les difficultés des médecins généralistes dans son utilisation, en particulier concernant la nouvelle grille AGGIR. Méthode Une étude pilote, de type descriptive, transversale et déclarative, a été menée par un questionnaire sur internet, auprès de médecins généralistes de la Loire. Résultats et discussion La majeure partie des 55 médecins ayant répondu au questionnaire remplissait plus de 10 grilles par an, et le faisait le plus souvent en présence du patient, ou à l’aide d’une tierce personne. Les médecins qualifiés en gériatrie, ou formés à la grille AGGIR, remplissaient moins souvent la grille en présence du patient concerné. La grille AGGIR était jugée utile par les médecins généralistes, bien qu’ils l’utilisaient principalement pour les demandes d’APA, et qu’ils se sentaient en difficulté pour la remplir, notamment en ce qui concernait certains termes de la nouvelle grille. Une solution pourrait être de proposer plus de formations sur cet outil. Conclusion La grille AGGIR est actuellement un outil jugé utile d’un point de vue administratif par les médecins généralistes ayant répondu à l’enquête, mais les difficultés rencontrées pour son remplissage et les nombreuses critiques qu’elle suscite devraient conduire à l’élaboration de Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles relatives à l’évaluation de la perte d’autonomie en médecine générale. Mots clés Médecine générale Évaluation de la perte d’autonomie Grille AGGIR Enquête qualitative 10 ABSTRACT The context In France, the AGGIR grid form is the reference tool in evaluating the loss of functional autonomy in elderly people. General practitioners (GPs) have to fill-in this grid form for every request for a « personalized allocation for autonomy » (APA) made by their patients Purposes This study’s main goal was to establish an overview addressing GPs’ perception and use of the AGGIR grid form. The secondary goal consisted in defining GPs’ difficulties when using it, especially when using the new AGGIR grid form. Methods A descriptive, cross-sectional and declarative pilot study was conducted through an Internet questionnaire sent to the GPs in the Loire department. Results and discussion The majority of the 55 GPs who answered the questionnaire filled-in over 10 grid forms per year, most of the time the patient being present, or through the help of another person. GPs having a qualification in geriatrics, or who had been previously trained to the AGGIR grid form, filled it in less frequently in the presence of the patient. The AGGIR grid form was found to be useful by GPs, although they mainly used it for the APA requests, and they felt it difficult to fill it in, especially regarding some terms of the new grid form. One solution could be to propose more tutorial help on this tool. Conclusion The AGGIR grid form is by now considered by the GPs who answered the questionnaire a useful tool from an administrative point of view ; however the difficulties reported on filling this grid form, as well as the many criticisms it raised , should lead to the elaboration of « Recommendations for Professional Good Practice »regarding the evaluation of the loss of autonomy in general practice. Key Words General Practice Evaluation of autonomy loss AGGIR grid form Qualitative investigation 11 Introduction Généralités Démographiquement, la France et plus généralement les pays dits développés, font face à un vieillissement de la population croissant. Les coûts des dépenses de santé et la compensation du handicap pour des personnes âgées souffrant de polypathologie sont de plus en plus importants, ce qui en ces périodes de restrictions budgétaires constitue un véritable enjeu. Durant cette dernière décennie, sous l’impulsion des gériatres, l’expression « perte d’autonomie » a peu à peu remplacé celui de « dépendance », en particulier à partir de la loi introduisant l’Allocation Personnalisée Autonomie (APA)1. L’expression « perte d’autonomie » tout court, ne permet pas de faire la distinction entre l’incapacité à effectuer les actes de la vie quotidienne, dite incapacité fonctionnelle, et l’incapacité à déterminer les règles de sa conduite de vie, dite incapacité décisionnelle. Dans notre travail, nous utilisons le terme de « perte d’autonomie fonctionnelle » afin d’éviter tout risque de confusion sémantique. L’autonomie fonctionnelle des personnes âgées, que ce soit à domicile ou en institution, est l’un des critères fondamental de l’évaluation de l’état de santé en gériatrie. Il existe plusieurs outils pour évaluer l’autonomie fonctionnelle en fonction de la finalité de l’analyse clinique (échelle de Barthel, Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF), échelle des IADL simplifiés (Instrumental Activity of Daily Living)2, etc.). En matière d’attribution de prestation, il existe deux grilles légales importantes : la grille GEVA (guide d’évaluation des besoins de compensation de la personne handicapée), surtout dédiée à la compensation du handicap de l’adulte jeune 3, et pour le secteur personne âgée, la grille AGGIR qui est essentielle pour le calcul des droits à l’APA. La grille AGGIR est devenue progressivement un instrument partagé par l’ensemble des acteurs institutionnels du champ de la dépendance (départements, caisses de retraite) et par les soignants (généralistes, infirmières…), bien qu’elle fasse l’objet d’un certain nombre de critiques. Historique de la grille AGGIR La grille AGGIR a été élaborée en 1994 par des médecins de la sécurité sociale, de la Société française de gérontologie et des informaticiens, sur le modèle GERONTE (initialement conçue pour apprécier l’autonomie des personnes âgées en établissement). Il s’agissait alors d’un nouveau concept d’outil d’évaluation médico-économique. AGGIR signifie Autonomie, Gérontologie, et Groupes IsoRessources.4 Les différents items ont été sélectionnés sur base d’échelles existantes (Activity of Daily Living de Katz (ADL), IADL, Géronte, etc.). Les items les plus pertinents en matière de charge de soin ont été sélectionnés. Le modèle AGGIR consiste en 10 variables discriminantes d’activités de la vie courante (cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination, transferts, déplacements intérieurs, déplacement à l’extérieur, communication). Ces variables interviennent dans le calcul d’un score qui tient compte du temps de compensation du handicap, et permet de classer les sujets en 6 groupes de sévérité (action appelée aussi « girage »), appelés groupes iso-ressources ou GIR. A ces activités discriminantes s’ajoutent sept variables illustratives d’activités domestiques et sociales (gestion, cuisine, ménage, transport, achats, suivi de traitement, activités du temps libre) mais qui n’interviennent pas dans le niveau du GIR. Son application a été généralisée au plan national en 1997 lors de la création de la prestation spécifique dépendance (PSD) et confirmée en 2001 comme instrument de référence à l’occasion de la 12 transformation de la PSD en allocation personnalisée d’autonomie (APA). La grille AGGIR a donc deux fonctions : l’évaluation du degré de perte d’autonomie fonctionnelle des personnes âgées et l’éligibilité à l’APA pour les GIR de 1 à 4. La grille AGGIR : un outil fiable et reproductible ? Les qualités métrologiques de la grille AGGIR ont été analysées par le rapport Colvez en 2005 à la demande de la DGAS (Direction Générale de l’Action Sociale), dans 5 départements. La reproductibilité de l’outil AGGIR entre plusieurs évaluateurs au sein d’un même département a été analysée par des tests de concordance (test de Kappa) : une concordance du classement a été observée dans 70 % des cas. Il en résultait que pour le tiers des patients, deux évaluations donnaient des résultats différents. 5 Cela a été confirmé par une étude de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques)6 L’étude de Neirynck réalisée en 2006 dans des services de gériatrie (1856 patients issus de 77 unités) et de réadaptation (4376 patients issus de 184 unités) belges, était une étude de validité de la grille AGGIR qui a montré une bonne validité inter-juges (erreur de codification très faible 0,01%) et une bonne stabilité dans le temps (coefficient de corrélation 0.66-0.89 (p< 0.0001)), sous réserve d’utilisateurs ayant un niveau d’expertise suffisant.7 Cependant, la grille AGGIR a été critiquée pour sa capacité à mesurer de façon fiable le degré de perte d’autonomie fonctionnelle (rapport du sénateur Vasselle au Sénat en 2011) : la grille AGGIR « ne prend pas assez en compte les maladies neuro-dégénératives » et « donne des résultats sensiblement différents selon les professionnels qui l’utilisent ». Le rapport proposait de reprendre les pistes d’amélioration qui avaient été proposées par l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) en juillet 2009, basé sur des séances de formation et d’échanges pour les acteurs des Conseils Généraux et pour les médecins généralistes 8. Depuis cette date, des formations ont été mises en place et homogénéisées en France pour les médecins coordonnateurs en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), dans le cadre de la convention tripartite pour les établissements d’hébergement des personnes âgées. 9 Enfin, d’autres critiques ont indiqué que les items dérivés des IADL de Lawton ne seraient pas assez pris en compte dans l’algorithme du girage, et que l’environnement matériel et humain de la personne âgée ne serait pas assez évalué par la grille AGGIR. Cet outil ne permettrait pas d’identifier la cause, médicale ou non, de la perte d’autonomie fonctionnelle, ce qui parait pourtant essentiel à la mise en place d’un plan d’aide adapté individuellement. Ces différents points ont fait l’objet de préconisations par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie) sur « l’évaluation des situations de perte d’autonomie des personnes âgées », en recommandant d’ajouter à la grille AGGIR lors d’une demande d’APA : un certificat médical détaillé concernant les pathologies chroniques, une évaluation des capacités cognitives et comportementales, et des informations complémentaires concernant les éventuelles déficiences sensorielles10. La nouvelle grille AGGIR 11 Le décret relatif au guide de remplissage de la nouvelle version de grille nationale AGGIR a été publié au Journal Officiel du 21 aout 2008. Outre les 10 variables discriminantes et 7 variables illustratives reprises de l’ancienne grille, la nouvelle grille AGGIR a apporté les nouveautés suivantes : -Chaque variable a été définie par 4 adverbes : spontanément, totalement, correctement et habituellement ; -L’ordre de toutes les variables a été revu de façon logique pour correspondre au déroulement d’une journée type à partir du réveil ; 13 -L’item « cohérence » a été scindé en deux sous-variables communication et comportement ; -L’item « orientation » a été scindé en deux sous-variables « orientation dans le temps » et « orientation dans l’espace ». Justification de l’étude Les études réalisées jusqu’ici sur la maîtrise de la grille AGGIR ont avant tout concerné les professionnels des Conseils Généraux qui ont la charge de valider les grilles et qui ont été préalablement formés à l’utilisation de l’outil. Or, en pratique courante, les médecins généralistes sont des utilisateurs importants de cette grille, pour une raison évidente de proximité et de connaissance du patient. A la différence du personnel dédié à l’évaluation de la perte d’autonomie fonctionnelle au sein des Conseils Généraux, les médecins généralistes ont de nombreuses autres missions et ne peuvent pas toujours bénéficier de formations spécifiques sur les méthodes d’évaluation actuelles de la perte d’autonomie. Comment perçoivent-ils la grille AGGIR et ses modifications récentes ? Ont-ils pu bénéficier d’une formation à son utilisation ? Rencontrent-ils des difficultés pour remplir les grilles ? De nombreuses inconnues existent actuellement en la matière. Une récente étude non spécifique s’est intéressée à l’utilisation des outils gériatriques en médecine générale : l’enquête a porté sur 84 médecins généralistes Meurthe-et-Mosellans concernant 12 instruments d’évaluation gériatrique. Les plus utilisés étaient le MMSE, la grille AGGIR, le test de l’horloge et le test de Dubois. 51% des médecins généralistes les jugeaient inadaptés à leur pratique. Les principaux obstacles à leur utilisation étaient le temps nécessaire, le défaut de formation, le recul du rôle du généraliste et l’absence de cotation. 12 L’objectif principal de notre enquête a été d’établir un état des lieux relatif à l’utilisation et à la perception de la grille AGGIR par les médecins généralistes, par l’intermédiaire d’un questionnaire anonyme. Les objectifs secondaires ont été de recueillir les difficultés éventuelles que pouvaient présenter les médecins généralistes face à la grille AGGIR, de déterminer si cette grille était utilisée en pratique courante dans un autre but que pour l’attribution de l’APA, et d’évaluer la connaissance de la nouvelle grille AGGIR des praticiens interrogés. 14 Matériel et méthode L’enquête a été pensée comme une étude pilote, en préalable à une étude de plus grande puissance statistique, permettant de mieux cibler les questions, d’ajuster le questionnaire et de recueillir d’éventuelles difficultés ou problématiques vécues par les médecins généralistes face à la grille AGGIR, afin de les cerner plus précisément lors de l’étude principale. Population et recueil des données Il s’agissait d’une étude descriptive transversale déclarative. La population enquêtée a été un échantillon de médecins généralistes installés de la Loire, inscrits à un organisme de formation médicale continue (ADEPUL). 200 médecins ont ainsi été contactés début juillet 2013 par courrier électronique contenant une note de présentation et d’explication sur l’enquête, et un lien hypertexte vers le questionnaire préalablement élaboré en format Google Docs. Les questionnaires étaient remplis en ligne par les médecins généralistes, avec une procédure automatique d’anonymisation, ne permettant pas de relier la réponse de l’adresse électronique du médecin répondeur. Jusqu’à fin août 2013, plusieurs courriers électroniques de relance ont été adressés à l’ensemble des médecins, avec une note spécifiant que seuls les médecins qui n’avaient pas encore participé étaient invités à le faire. Le recueil des questionnaires s’est poursuivi jusqu’à mi-septembre 2013. Création du questionnaire Le questionnaire comportait une première partie permettant de caractériser le médecin répondeur. Le sexe, l’année d’installation, la zone et le mode d’exercice, les responsabilités universitaires et les qualifications en gériatrie étaient demandées. Puis la principale partie avait pour but de définir les conditions d’utilisation et la perception de la grille AGGIR : le nombre moyen de grilles remplies chaque année, le temps moyen mis pour remplir une grille, la méthode de recueil des renseignements. La plupart des questions étaient de type fermées, à réponse binaire ou ternaire imposée, afin de faciliter le traitement des données et d’éviter un effet de dispersion des réponses recueillies. Cette partie comprenait également une question ouverte concernant les difficultés éventuellement rencontrées pour le remplissage de la grille. Les pressions financières ressenties par le biais des familles, l’existence d’une formation spécifique à la grille AGGIR et une mesure de l’utilité attribuée à l’outil AGGIR par une échelle de cotation numérique (de 1 = inutile à 10 = indispensable), étaient également des paramètres recueillis. Les dernières questions de cette partie avaient pour but d’évaluer l’utilisation par les médecins généralistes de l’outil AGGIR en dehors de sa fonction financière. Une dernière partie concernait spécifiquement la nouvelle grille AGGIR, son utilisation et son appréciation par rapport à la précédente version. La signification des 4 adverbes (totalement, correctement, spontanément, habituellement) introduits par la nouvelle grille AGGIR, a été évaluée. Analyse statistique Les analyses statistiques comparant des groupes ont été faites avec le test exact de Fischer. Le seuil de significativité retenu a été p < 0,05. Les résultats donnés sous forme de pourcentage ont été arrondis à la valeur entière la plus proche, étant donné le nombre relativement faible des effectifs. L’intervalle de confiance à 95% est précisé pour la plupart d’entre eux. 15 Dispositions règlementaires Concernant les dispositions règlementaires, une procédure d’anonymisation des données a été automatiquement mise en place, de par la méthode de recueil des données utilisée. Une déclaration à la CNIL, relative au stockage et à l’exploitation des données informatiques recueillies par le questionnaire, a été faite le 5 juin 2013. 16 Résultats A l’issu du recueil des données, le nombre de questionnaires retournés était de 55 sur 200 médecins contactés, ce qui correspondait à un taux de réponse de 28% [IC 95%:22-34%]. Caractérisation de l’échantillon de médecins La valeur médiane de l’année d’installation professionnelle des médecins interrogés était 1995 [extrêmes:1972-2010]. Le reste des caractéristiques de l’échantillon a été détaillé dans le Tableau I. Tableau I : Caractéristiques professionnelles des 55 médecins généralistes ayant répondu à l’enquête N (effectif) % Sexe (n=55) 28 Femmes 27 Hommes Année d’installation (n=50) 38 >10 ans 12 <10 ans Zone d’exercice (n=55) 8 Rural 17 Semi-rural 30 Urbain Mode d’exercice (n=55) 18 Seul 36 Associé 1 Maison médicale Maître de stage universitaire (n=55) 34 Oui 21 Non Qualification en gériatrie (n=55) 7 Capacité de gériatrie 3 Médecin coordonnateur en EHPAD* (* Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) 51 49 76 24 15 31 54 33 65 2 62 38 13 5 Combien de grilles et combien de temps par grille ? 39 médecins ont déclaré remplir plus de 10 grilles par an, soit 71% [IC95%:59-83%]. 16 médecins ont déclaré remplir moins de 10 grilles par an, soit 29% [IC95%:17-41%]. La valeur médiane du temps de remplissage pour une grille AGGIR était de 5 minutes [extrêmes:1-20]. Dans quelles conditions le médecin remplit-il la grille ? Les médecins remplissaient souvent la grille en présence du patient, ou de l’aidant principal, et après contact avec des services d’aide à la personne intervenant chez le patient (graphique I). 17 Graphique I : Conditions de remplissage de la grille AGGIR rapportées par les 55 médecins généralistes ayant répondu à l’enquête La formation a-t-elle un impact sur les conditions de remplissage de la grille ? Les médecins ayant une formation qualifiante en gériatrie, qu’il s’agisse de la Capacité de gériatrie ou du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD, déclaraient plus fréquemment ne jamais remplir la grille à la fin de la journée, en même temps que d’autres tâches administratives (résultat non significatif = NS). Ils étaient moins nombreux à déclarer remplir souvent la grille à la fin de la journée (NS). Ils remplissaient moins souvent la grille en présence du patient concerné (-63%, p=0,03), mais plus souvent après contact des services d’aide à la personne (+60%, NS). La valeur médiane du temps de remplissage était la même que le reste de l’échantillon (5 minutes [extrêmes:2-15]). 31% [IC95%:19-43%] des médecins avaient participé à une formation spécifique sur la grille AGGIR, dont plus de la moitié [IC95%:29-77%] possédaient également une qualification en gériatrie. Ils remplissaient moins souvent la grille en présence du patient concerné dans 57% des cas (NS), moins souvent en présence de l’aidant principal (-23%, NS), plus souvent après contact des services d’aide à la personne (+27%, NS). La valeur médiane du temps de remplissage était la même que le reste de l’échantillon (5 minutes [extrêmes:2-15]). 18 Comment la grille AGGIR est-elle perçue par les médecins généralistes ? Pour 76% [IC95%:65-87%] des médecins interrogés, la grille AGGIR ne leur apparaissait pas comme une perte de temps. La moyenne de la note qu’ils attribuaient à l’utilité de la grille AGGIR était de 7/10. La note moyenne de l’utilité de la grille AGGIR chez les médecins ayant une qualification en gériatrie était de 8,3/10, et celle des médecins ayant reçu une formation à la grille AGGIR était de 7,6/10. L’appréciation de l’autonomie des patients 69% [IC95%:57-81%] des médecins interrogés déclaraient utiliser la grille AGGIR uniquement pour l’attribution de l’APA, tandis que 31% [IC95%:19-43%] déclaraient utiliser la grille AGGIR également pour apprécier l’autonomie des patients. Une faible proportion des médecins (15% [IC95%:6-24%]) utilisaient d’autres outils standardisés pour apprécier l’autonomie de leurs patients, parmi lesquels les IADL de Lawton, le MMSE (Mini-Mental State Examination), PATHOS et l’échelle de Barthel. Concernant la nouvelle grille AGGIR La nouvelle grille AGGIR était utilisée par 74% [IC95%:62-86%] des médecins. 22% [IC95%:1133%] ne savaient pas quelle grille AGGIR ils utilisaient. Parmi les médecins utilisant la nouvelle grille, 40% [IC95%:25-55%] la trouvaient améliorée, 28% [IC95%:14-42%] non et 32% [IC95%:1746%] sans avis. Concernant la signification des 4 adverbes, le terme « habituellement » apparaissait le plus ambigu (graphique II). Graphique II : Compréhension de la signification des 4 adverbes de la nouvelle grille AGGIR par les 55 médecins généralistes ayant répondu à l’enquête 19 Les difficultés rencontrées par les médecins 11% [IC95%:2-19%] des médecins interrogés déclaraient souvent ressentir des pressions des familles pour obtenir un GIR qualifiant une perte d’autonomie fonctionnelle plus élevé (donc ouvrant droit à une APA plus conséquente), et 35% [IC95%:22-48%] parfois. 62% [IC95%:49-75%] des médecins ayant répondu au questionnaire ressentaient des difficultés face à la grille AGGIR. Proportionnellement, les médecins ayant une qualification en gériatrie ou ayant eu une formation sur la grille AGGIR présentaient moins de difficultés que les autres médecins (NS). Les difficultés principalement rencontrées pouvaient être regroupées de la sorte : Connaissance de l’autonomie réelle du patient, dans les activités de la vie quotidienne évaluées par la grille AGGIR. L’un des médecins rapportait la difficulté d’ « évaluation des capacités/incapacités du patient pour les actes de la vie quotidienne, ne le voyant jamais dans ces circonstances (habillage, repas, toilettes) ». Nécessité du recours à des tierces personnes, proches, aidants, pour remplir la grille. La difficulté semblait être pour certains médecins en cas d’absence des proches, et pour d’autres un problème d’objectivité de ceux-ci, pour évaluer correctement la perte d’autonomie fonctionnelle du patient. Timing de la demande de remplissage de la grille AGGIR, lorsqu’elle survenait « en dehors des consultations ou des visites et du coup en dehors de la présence des aidants ». Utilité et finalité de la grille AGGIR : connaître l’aide financière attribuée en fonction du girage, voir même « l’inadéquation entre la cotation et l’apport financier » dans la mesure où la grille AGGIR était « systématiquement refaite par l'équipe médico-sociale » du Conseil Général. Difficultés liés à des items précis, en particulier les variables illustratives, les capacités de communication, avec des termes jugés ambigus. Le manque de précision de la grille, avec trop peu de réponses intermédiaires, principalement lorsque le patient réalisait seul une activité, mais avec beaucoup de difficultés, d’où l’ « impression parfois d’être réducteur ». Ce problème de précision était particulièrement ressenti dans les cas de déficience intellectuelle, où une grille plus personnalisée, avec des questions moins fermées était souhaitée. La reproductibilité temporelle pour un même patient posait problème à quelques médecins dans les cas de pathologies susceptibles d’évoluer par poussées, entraînant une « fluctuation de l’autonomie », où en cas d’évolution rapide de l’état de santé. La nouvelle grille AGGIR, qui était jugée par certains médecins trop complexe, peu intuitive, avec un « raisonnement difficile à intégrer », amenant à des interprétations différentes entre les professionnels de santé. 20 Discussion Les résultats principaux Bien que la grille AGGIR ait été utilisée uniquement pour l’attribution de l’APA par 2/3 des médecins, elle n’était pas considérée comme une perte de temps par une grande majorité et son utilisation était très bien notée. Cependant, les médecins généralistes avaient l’habitude de se faire aider d’une tierce personne (aidant principal, infirmière…). Cette pratique existait de façon plus marquée chez les médecins ayant une qualification en gériatrie ou ayant eu une formation sur la grille AGGIR. Par contre, la nouvelle grille était vécue comme un outil plus complexe que l’ancienne grille. Concernant l’échantillon et les biais Le principal biais a été lié au taux de réponse relativement bas, d’où un faible échantillon ne permettant pas d’observer des résultats statistiquement significatifs lors des comparaisons entre 2 groupes, à l’exception d’un résultat. Ce biais de puissance était prévisible de par le recrutement, et il s’agissait d’une étude pilote visant d’une part à sonder le terrain, et d’autre part à affiner le questionnaire afin qu’il soit le plus pertinent possible. Les tendances observées nécessiteront d’être confirmées lors de l’étude principale qui devra concerner un plus vaste échantillon de médecins généralistes. Les médecins généralistes contactés étaient inscrits à un organisme de formation médicale continue, et l’échantillon comportait une forte proportion de Maîtres de Stage Universitaire, ce qui pouvait apparaître comme un biais de sélection. Cependant, d’autres caractéristiques de l’échantillon comme l’année d’installation et le sexe ont semblé représentatives de la population des médecins généralistes installés de la Loire13. Bien que le questionnaire ait été réalisé sur internet, l’année d’installation médiane indique qu’il ne s’agissait pas uniquement de jeunes médecins, ce qui aurait pu être un biais de ce type de recrutement. Il existait un biais de non-réponse, puisque les opinions des médecins contactés qui n’ont pas répondu au questionnaire ne sont pas connues. Il en découlait un possible biais de prévarication, les médecins ayant répondu étant peut être ceux ayant la meilleure opinion de la grille AGGIR. Bien que le questionnaire ait été anonymisé, les réponses ont pu être faussées pour mieux valoriser le médecin répondant, principalement celles concernant les conditions de remplissage de la grille AGGIR. Mais aucune étude préalable sur la grille AGGIR dans cette population n’étant disponible, ce biais était difficilement vérifiable. La majeure partie des médecins remplissait plus de 10 grilles AGGIR par an, alors que la moyenne déduite par le nombre de médecins généralistes de la Loire et le nombre de grilles reçues par le Conseil Général de la Loire est approximativement de 10 grilles par an et par médecin. Cette différence pouvait peut être s’expliquer par le fait que les médecins remplissant plus de grilles se sont sentis plus concernés et plus à l’aise pour remplir le questionnaire. Un biais de mémorisation restait possible, en ce qui concerne par exemple le temps de remplissage des grilles, ou encore le nombre de grille remplies par an. Concernant les conditions de remplissage L’analyse des conditions de remplissage de la grille a montré une préférence des médecins pour s’appuyer sur l’aidant principal et les services d’aides à la personne, par rapport à la présence du 21 patient concerné. Ceci conforte deux problématiques particulièrement mises en avant par les médecins interrogés, à savoir la nécessité du recours à une tierce personne pour le recueil des données concernant l’autonomie fonctionnelle réelle du patient, et le souci de la fiabilité et de l’objectivité de celle-ci. Les médecins ayant une qualification gériatrique ou une formation spécifique à la grille AGGIR avaient tendance à faire plus souvent appel aux services d’aide à la personne. Les médecins ayant une qualification en gériatrie remplissaient significativement moins souvent la grille AGGIR en présence du patient concerné, en comparaison aux autres médecins de l’échantillon. Etant donné l’absence de données dans la littérature, ou de recommandations concernant les conditions de remplissage de la grille AGGIR, il a été difficile de discuter plus ce qui pouvait être considéré comme une bonne ou une mauvaise manière de remplir la grille. La durée médiane du remplissage de la grille AGGIR apparaissait plutôt courte. La majorité des médecins déclaraient des difficultés pour remplir la grille AGGIR. Concernant les critiques formulées par les médecins sur l’outil Le manque de précision était l’une des critiques formulée par les médecins généralistes concernant la grille AGGIR, en particulier pour les états intermédiaires de perte d’autonomie fonctionnelle (la cotation B). L’un des buts de la nouvelle grille AGGIR était justement d’apporter plus de précision, avec l’introduction des 4 adverbes. Or, l’étude a montré que ceux-ci sont de compréhension difficile, avec une signification jugée évidente pour moins de la moitié des médecins interrogés. La signification était même ambiguë pour près de la moitié des médecins en ce qui concerne l’adverbe habituellement. L’étude a montré que près d’1/4 des médecins ne savaient pas s’ils utilisaient ou non la nouvelle grille AGGIR. L’appréciation de celle-ci était partagée puisque près d’1/3 des médecins ne la trouvaient pas améliorée, et près d’1/3 étaient sans avis. Elle était jugée trop complexe et peu intuitive, en référence notamment à la cotation B où il faut cocher l’adverbe que le patient ne fait pas. L’un des médecins déplorait dans la grille AGGIR le manque de variable illustrant la situation sociale. L’appréciation de la perte d’autonomie fonctionnelle de la personne âgée peut paraître plus difficile lorsque celle-ci est isolée socialement, sans aidant principal identifiable. Comme le note le chercheur Thomas Frinault, la grille AGGIR est « un outil conçu en vue de l’évaluation de la charge en soin en institution », privilégiant « une vision médicale au détriment d’une vision médico-sociale replaçant la personne dans son contexte »14. Cet aspect était précisé par l’un des médecins qui déplorait que la grille AGGIR évaluait mal « la perte d'autonomie intellectuelle souvent plus présente que la perte d'autonomie physique ». Cela rejoint la critique faite par Roudier, pour qui la grille AGGIR réalise une mauvaise analyse de la perte d’autonomie fonctionnelle chez les patients déments, notamment par le manque de poids des variables cognitives15. Une autre critique des médecins interrogés était la situation des pathologies évoluant par poussées, ou rapidement, rendant imparfaite l’évaluation d’une autonomie qui apparaissait alors fluctuante. En parallèle, certains spécialistes de l’analyse des échelles de mesure d’état de santé ont dénoncé l’algorithme permettant le calcul du niveau de GIR : le poids respectifs de certaines variables conduirait à des aberrations : ainsi la valeur des variables " déplacements à l’extérieur " et " alerter ou utilisation des moyens de communication à distance pour appel en cas de besoin " est constamment nulle quelle que soit sa modalité ''A'', ''B'' ou ''C'' ; ou encore le passage d’un GIR 6 à un GIR 2 par seule variation d’une seule modalité de B à C !16 22 Quelles évolutions pour les médecins généralistes ? L’importance du médecin généraliste dans le dispositif de l’APA est contradictoire puisqu’il lui incombe de réaliser la demande, alors que lorsque le girage ouvre droit à l’APA, une équipe du Conseil Général effectue une visite au domicile du patient pour refaire l’évaluation ! Le rôle du médecin généraliste serait alors de dépister la perte d’autonomie fonctionnelle de ses patients ? Dans ce cas se pose le problème suivant : pourquoi lui faire utiliser un outil qui le met en difficulté, à la fois dans les conditions de remplissage et dans la compréhension des termes ? Pour l’expert Vincent Coutton17, « Le remplissage de la grille d’évaluation doit impérativement être réalisé par un personnel formé à respecter scrupuleusement les nombreuses recommandations données par les concepteurs ». Or, 1/3 seulement des médecins généralistes interrogés avaient bénéficié d’une formation sur la grille AGGIR, et ceux-ci déclaraient moins de difficultés pour le remplissage de la grille. Les contraintes de temps, l’outil imparfait utilisé et l’organisation actuelle de la démarche APA rendent difficile la tâche du médecin généraliste dans l’élaboration d’un plan d’aide pour le maintien à domicile et le maintien de l’autonomie fonctionnelle de ses patients. Une solution possible serait d’encourager les formations spécifiques à la grille AGGIR, qui semblent rendre les médecins plus aguerris à son usage. Afin de trancher dans l’incertitude qui persiste sur la fiabilité inter-évaluateur de cet outil, y compris au sein même des médecins généralistes (« les interprétations sont différentes entre professionnel de santé »), une étude de reproductibilité devrait être réalisée, du même type que celle réalisée par Colvez en 2005. 23 Conclusion Les médecins généralistes sont les premiers acteurs pour faire bénéficier à leurs patients d’une Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). La demande qu’ils doivent faire auprès du Conseil Général du département doit contenir une grille AGGIR. La majorité d’entre eux connaissent l’outil AGGIR, même si l’utilisation en reste restreinte à l’APA. Cependant, ils rencontrent fréquemment des difficultés pour son remplissage, en particulier vis-à-vis de la nouvelle grille, lors de l’interprétation des 4 adverbes qu’elle a introduit. Le fait de remplir la grille AGGIR en présence de l’aidant principal et après contact des services d’aide à la personne, apparait comme une solution pour contourner certaines difficultés. Les formations, telles qu’elles ont été déjà mises en place pour les équipes du Conseil Général, devraient être plus largement proposées. Dans notre enquête, la nouvelle grille AGGIR semblait montrer ses limites en termes de praticité d’utilisation : elle apparaissait à la fois complexe, et pas assez précise sur certains points. Cependant, l’étude avait souffert d’un faible nombre de participants, ce qui constituait son principal biais. Une enquête similaire regroupant un échantillon plus important de médecins généralistes mériterait d’être réalisée, pour conforter nos résultats. 24 25 Bibliographie 1. Ennuyer B., « Enjeux de sens et enjeux politiques de la notion de dépendance », Gérontol Soc, 2013 ; 145 :25-35 2. Benaïm C., Froger J., Compan B., Pélissier J., « Évaluation de l’autonomie de la personne âgée », Ann Readapt Med Phys, 2005 ; 48 :336-340 3. Décret n° 2008-110 du 6 février 2008 relatif au guide d'évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées et modifiant le code de l'action sociale et des familles (partie réglementaire). Consultable à l’URL : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000018086522 4. Vetel J.M., Leroux R., Ducoudray J.M. « AGGIR. Practical Use. Geriatric Autonomy Group Resources Needs. » Soins Gerontol, 1998 ; 13 :23-27 5. Colvez A., Royer V., Berthié-Mourgaud S., Pociello C. « Etude de la fiabilité de l’instrument AGGIR. Reproductibilité (test/re-test) entre évaluateurs; dispersion des temps d’aide requise entre Groupes Iso Ressources (GIR). Enquête dans cinq départements (Alpes-Maritimes, Gard, Nord, Puyde-Dôme, Yvelines). » Pôle d’étude et de Formation en Gérontologie en Languedoc-Roussillon. 2005 (document gracieusement fourni par Mr Alain Colvez) 6. Bérardier M. et Clément E., « L’évolution de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) de 2002 à 2009 », Etudes et Résultats, DREES, n° 780, octobre 2011. Consultable à l’URL : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er780.pdf 7. Neirynck I., Closon M., Swine C., Habimana L., Laokri S., Baeyens J. « Epreuve de validation du modèle AGGIR PATHOS SOCIOS dans les services gériatriques et de réadaptation ». Revue Geriatr, 2006 ; 31 :13-20 8. Rapport d’information au Sénat, mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, Par M. Alain VASSELLE, Sénateur. 26 janvier 2011. Consultable à l’URL : http://www.senat.fr/rap/r10-263/r10-2631.pdf 9. « Les conventions tripartites de « Pathossification » et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) », Assemblée des Départements de France, Politique sociale, janvier 2012. Consultable à l’URL : http://www.departements.fr/sites/default/files/FTADFCPOMEHPAD+FAQ.pdf 10. CNSA, « Evaluation des situations de perte d'autonomie des personnes âgées », octobre 2010 Consulté le 13 janvier 2012 à l’URL : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/Partenariat_public_prive_propositions.pdf 11. « Guide d’utilisation du modèle AGGIR », CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), janvier 2008. Consultable à l’URL : http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/Guide_AGGIR_2008-2.pdf 12. Di Patrizio P., Blanchet E., Perret-Guillaume C., Benetos A. « What use general practitioners do they tests and scales referred to geriatric? », Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, 2013 ; 11(1) :21-31 26 13. Base Eco-Santé en ligne, publiée par l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé), consultable à l’URL : http://www.ecosante.fr/ 14. Frinault Thomas, « Des procédures automatiques aux nouveaux modes de gestion individualisée: les recompositions de l'action gérontologique départementale », Revue française des affaires sociales, 2005 ; 3 :33-54 15. Roudier M., Al-Aloucy M.J. « L’analyse en composante principale de la grille AGGIR chez les patients âgés déments », Rev Neurol, 2004 ;160(5) :555-558 16. Coutton Vincent, « Évaluer la dépendance à l'aide de groupes iso-ressources (GIR):une tentative en France avec la grille aggir », Gerontol Soc, 2001 ; 99 :111-129 17. Eghbal-Téhérani S., Makdessi Y. « Les estimations GIR dans les enquêtes Handicap-Santé 20082009 », Sources et Méthodes, DREES, n°26, septembre 2011. Consultable à l’URL : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriesource_method26.pdf 27 Annexe 1 : Les autres outils de mesure de la perte d’autonomie fonctionnelle utilisés en France et à l’étranger Il existe plusieurs façons d’évaluer la perte d’autonomie, suivant que l’on se place d’un point de vue individuel ou collectif. En France, outre la grille AGGIR qui a une fonction bien particulière, d’autres outils sont fréquemment utilisés. Parmi eux, on retient surtout les célèbres échelles de Katz (ADL) et Lawton (IADL) qui sont utilisées en pratique clinique et font partie intégrante de l’Evaluation Gériatrique Standardisée. Il faut citer également le Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle (SMAF) (créé au Québec dans les années 1980, il a été expérimenté en Dordogne, entre 2008 et 2010, dans 11 établissements avec des résultats encourageants18), et la méthode RAI (Resident Assessment Intrument). Ces outils très complets peuvent être utilisés principalement en institution, car leur complexité et leur durée de réalisation les rendent inapplicables en pratique courante de médecine générale. Les outils d’évaluation de la perte d’autonomie fonctionnelle des personnes âgées à l’étranger 19: -En Allemagne : l’évaluation repose sur l’utilisation des ADL et des IADL. -Au Québec : expérimentation de l’échelle SMAF. -Au Japon : prestations évaluées par la notion de besoin de soins pour les ADL. -En Suède : besoins en soins évalués par analyse individuelle fine, sans support. -Aux Etats-Unis : critères d’évaluation en fonction de la situation clinique et des ADL. 18 Gervais P., Hébert R., Tousignant M., Bergeron D., Bernier R., « Rapport final. Évaluation de l’implantation du SMAF et du eSMAF dans les établissements médico-sociaux du Bergeracois desservant les personnes âgées et les personnes handicapées », PISE Dordogne, septembre 2010 19 Gimbert V., Mallochet G., « Les défis de l’accompagnement du grand âge. Perspectives internationales », Rapports et Documents, DREES, juin 2011 28 Annexe 2 : questionnaire Google Docs en ligne, envoyé aux médecins généralistes par courrier électronique, consultable à l’URL : https://docs.google.com/forms/d/11uHTDt-DV7NsFbFuciUMENnN4p9KrYPiEjwkkkPF-Vk/viewform Questionnaire thèse grille AGGIR Concernant votre mode d'exercice Sexe Masculin Féminin Année d'installation Zone d'exercice Rural Semi-rural Urbain Cabinet Seul Associé Maison médicale Maître de stage universitaire Oui Non Qualifications particulières en gériatrie (capacité, DIU...) Questionnaire sur la grille AGGIR Combien de grilles AGGIR êtes-vous amené à remplir par an ? Moins de 10 Plus de 10 Aucune 29 Combien de temps en moyenne prenez-vous pour remplir une grille AGGIR ? En minutes: Considérez-vous cela comme une perte de temps ? Oui Non Quand remplissez vous la grille AGGIR ? Souvent Parfois Jamais A la fin de votre journée, avec le reste de l'administratif En présence du patient concerné En présence de l'aidant principal Après contact des services d'aide à la personne intervenant chez le patient (aide-ménagère, infirmière...) Après visite au domicile du patient Ressentez-vous des pressions des familles pour obtenir un GIR plus faible ? (donc une aide financière plus importante) Souvent Parfois Jamais Quelles sont vos difficultés pour remplir une grille AGGIR ? 30 Avez-vous participé à une formation concernant la grille AGGIR ? (FMC ou autre) Oui Non Utilisez-vous la grille AGGIR ? Uniquement pour l'APA Egalement pour apprécier l'autonomie des patients Comment évaluez-vous l'utilité de la grille AGGIR ? (Sélectionnez une valeur comprise entre 1,Inutile, et 10,Indispensable) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inutile Indispensable Utilisez-vous un autre outil standardisé pour évaluer l'autonomie de vos patients âgés ? Concernant la nouvelle grille AGGIR Utilisez-vous la nouvelle grille AGGIR entrée en vigueur depuis 2008 ? Oui Non Ne sait pas Si oui, la trouvez-vous améliorée par rapport à la précédente ? Oui Non Sans avis 31 Pour vous, concernant chacun des 4 adverbes introduits par la nouvelle grille AGGIR 2008, sa signification est-elle ? Incompréhensible Ambiguë Peu évidente Evidente Spontanément Totalement Habituellement Correctement 32 Annexe 3 : grille nationale AGGIR extraite du dossier de demande d’APA du Conseil Général de la Loire 33 THÈSE DE MÉDECINE – SAINT-ÉTIENNE NOM DE L’AUTEUR : Baptiste GONNAUD N° DE THÈSE : 2013 - 50 TITRE DE LA THÈSE : Utilisation et perception de la grille AGGIR par les médecins généralistes. AGGIR grid form’s perception and use by the general practitioners. RÉSUMÉ : Contexte. En France, la grille AGGIR est l’outil de référence de l’évaluation de la perte d’autonomie fonctionnelle des sujets âgés. Les médecins généralistes ont pour charge de remplir cette grille lorsqu’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est faite par leurs patients. Objectifs. L’objectif principal de cette étude était d’établir un état des lieux relatif à l’utilisation et à la perception de la grille AGGIR par les médecins généralistes. L’objectif secondaire était de cerner les difficultés des médecins généralistes dans son utilisation, en particulier concernant la nouvelle grille AGGIR. Méthode. Une étude pilote, de type descriptive, transversale et déclarative, a été menée par un questionnaire sur internet, auprès de médecins généralistes de la Loire. Résultats et discussion. La majeure partie des 55 médecins ayant répondu au questionnaire remplissait plus de 10 grilles par an, et le faisait le plus souvent en présence du patient, ou à l’aide d’une tierce personne. Les médecins qualifiés en gériatrie, ou formés à la grille AGGIR, remplissaient moins souvent la grille en présence du patient concerné. La grille AGGIR était jugée utile par les médecins généralistes, bien qu’ils l’utilisaient principalement pour les demandes d’APA, et qu’ils se sentaient en difficulté pour la remplir, notamment en ce qui concernait certains termes de la nouvelle grille. Une solution pourrait être de proposer plus de formations sur cet outil. Conclusion. La grille AGGIR est actuellement un outil jugé utile d’un point de vue administratif par les médecins généralistes ayant répondu à l’enquête, mais les difficultés rencontrées pour son remplissage et les nombreuses critiques qu’elle suscite devraient conduire à l’élaboration de Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles relatives à l’évaluation de la perte d’autonomie en médecine générale. MOTS CLÉS : - Médecine générale - Grille AGGIR JURY : Président : Assesseurs : - Évaluation de la perte d’autonomie - Enquête qualitative Professeur Régis GONTHIER Faculté de : Saint-Étienne Professeur Christophe BOIS Faculté de : Saint-Étienne Professeur Béatrice TROMBERT Faculté de : Saint-Étienne Professeur Pascal GIRAUX Faculté de : Saint-Étienne DATE DE SOUTENANCE : mardi 22 octobre 2013 ADRESSE DE L’AUTEUR : Baptiste GONNAUD, 31 rue de la Passementerie, 42390 Villars
