Evaluation du risque patient dans la PECM - OMéDIT Poitou

MAJ 02.2016
 COMPLEXITE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
- Prise de plus de 5 médicaments  Oui  Non
- Fréquence de prise > à 3 fois par jour  Oui  Non
- Changements fréquents de prescription (médicament et/ou dose)  Oui  Non
- Existence de plusieurs modes d’administration (à l’exception de formes injectables)
 Oui  Non
- Présence de médicaments qui ont une posologie particulière (ex : 1 fois/semaine)
 Oui  Non
 LA PRISE DE MEDICAMENTS A RISQUE
- Indice de Karnofsky ………………….
- Présence sur l’ordonnance de médicaments administrés  Oui  Non
par voie injectable
 L’ENVIRONNEMENT DU PATIENT
- Personne vivant seule  Oui  Non
- Soutien familial insuffisant  Oui  Non
- Niveau de compétence (compréhension langue, ne  Oui  Non
sait pas lire…) faible
- Déficit cognitif  Oui  Non
- Le patient a-t-il un état émotionnel fragile  Oui  Non
- Le patient est-il en incapacité physique  Oui  Non
- Autres : .......................................................................................................................................................
Evaluation du risque patient dans la prise en
charge médicamenteuse en HAD
(pour les patients « A » selon la grille AGGIR)
Conclusion / Commentaires :
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Date : ……………………………………………..
Nom de la personne ayant effectué l’évaluation : ……………………………………………………………………………………