le pointe de vue de l`anesthésistes Réanimateur Gilles

“Anesthésie, risque cardiovasculaire, gériatrie”
Le point de vue de l’anesthésiste réanimateur
Gilles LEBUFFE
Clinique d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Claude Huriez
CHRU de Lille
INTRODUCTION
 8.000.000 gestes chirurgicaux chez les « >
65 ans » en 2004 aux U.S.A. / 14.000.000 de
gestes en 2035
 2040 : 50% de l’activité chirurgicale
 Anesthésie gériatrique :
« Un challenge pour les prochaines
années »
Geriatric Anesthesiology. In Silverstein, Alec Rooke, Reves, H.
Mcleskey, eds. Second edition: Springer; 2008
Morbi-mortalité périopératoire
MORTALITE
Sujet âgé
Mortalité à 30 jours selon le type de chirurgie chez 1102 patients d’âge
moyen 77 ans (extrêmes, 70 – 104 ans)
McNicol et al. Med J Aust 2007; 186: 447-52
MORTALITE
Sujet âgé
Facteurs indépendants prédictifs d’une mortalité à 30 jours
• Facteurs préopératoires
 Age; OR: 1,09 par année > 70 ans (IC: 1,04-1,13)
 ASA; OR: 2,53 (IC: 1,65-3,86)
 Albuminémie < 30 gr/l; OR: 2,23 (IC: 1,09-4,57)
• Facteurs postopératoires
 Admission en réa; OR: 3,95 (IC: 1,63-9,65)
 Sepsis; OR: 2,75 (IC: 1,17-6,47)
 Insuffisance rénale; OR: 2,40 (IC: 1,06-5,41)
McNicol et al. Med J Aust 2007; 186: 447-52
HYPOTENSION PEROPERATOIRE ET MORTALITE
Bijker. Anesthesiology 2009
PROFONDEUR D’ANESTHESIE ET MORTALITE
Cumulative Survival
1.00
0.95
Log-rank test p = 0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.0
Cumulative duration of
bispectal index < 45
≤ 0.4 hr
0.41 hr to 1 hr 17 min
1hr 18min to 2hrs 37min
> 2hrs 38 min
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Follow up (years)
No. At risk
373
356
341
327
314
303
290
217
54
382
354
339
323
314
308
297
229
84
352
331
318
306
297
290
281
211
69
366
348
333
317
306
293
286
227
81
Kertal MD et al. Anesthesiology 2011;114:545-56
DYSFONCTIONS COGNITIVES POSTOPÉRATOIRES
Postoperative Cognitive Testing Session
70
Control
Young
Middle-Aged
Elderly
60
50
* * *§
40
30-50% : tous âges
 3 mois postopératoires :
10-15% : sujets âgés +++
Causes : âge, durée anesthésie, infection, CN
30
20
£†
1
10
0
Early
Late
Effet sur la mortalité
à long terme
Proportion alive
% of Patients with POCD
80
 Semaines postopératoires :
0.75
0.50
0.25
0
0
2
4
6
8
Years since operation
10
12
14
Moller et al. Lancet 1998; 351:857-61
Monk TG et al. Anesthesiology 2008;108:18-30
STABILITE HEMODYNAMIQUE AU
CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DU
SUJET AGE: L’INDUCTION
GRANDS PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE
 Aucune supériorité démontrée d’un agent
 Origine multifactorielle de l’instabilité hémodynamique
peropératoire: chirurgie, pertes sanguine et/ou
hydroélectrolytiques, profondeur d’anesthésie
 Nécessité de contrôler la profondeur d’anesthésie
 Nécessité de traiter rapidement l’hypotension
peropératoire
EVITER LE “TRIPLE LOW”
• Index bispectral < 45
• PAM < 75 mmHg
• Equivalent CAM < 0,7
Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011
LE “TRIPLE LOW”
• Identifie les patients particulièrement sensible à l’anesthésie
• Identifie les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale
• Pas d’augmentation de la mortalité à 90 jours en l’absence
d’un des critères ou administration vasopresseur < 5 minutes
• Augmentation de la mortalité à 90 jours si présence de 2
critères.
Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011
MONITORAGE DE LA PROFONDEUR D’ANESTHESIE
Leslie et al. Anesth Analg 2010; 110: 816
PREVENTION DE LA BAISSE PA A L’INDUCTION
ANESTHESIQUE PAR PROPOFOL
Patients >65 ans: SSI vs Ephédrine 0,1 mg/kh ou 0,2 mg/kg
Michelsen et al. Anesth Analg 1998; 86: 477-81
STABILITE HEMODYNAMIQUE AU
CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DU
SUJET AGE: L’ENTRETIEN
L’AIVOC: LA FAUSSE RASSURANCE!!!
 Modèles pharmacocinétiques s’appuyant sur le principe
de la relation entre dose/concentration
 Aucune mesure de la concentration réelle en propofol
 Différences entre concentration réelles et prédites avec
des variations jusque 53% chez 90% des patients (Coetzee.
Anesthesiology 1995)
 Délai entre concentration plasmatique et celle au site
effecteur, notamment en cas de variation subite de la
concentration plasmatique
L’AIVOC ET LA REALITE CLINIQUE
50 patients ASA I ou II
opérés d’une chir. ORL
(AIVOC vs administration
manuelle): Pas de
différence pour atteindre le
niveau d’anesthésie (BIS
40-60)
Chen. Eur J Anaesth 2009
REVEIL PEROPERATOIRE ET HALOGENES
Enquête au Japon sur le réveil peropératoire (24 cas sur 85156 procédures dont 21
avec propofol + rémifentanil, 2 avec sévoflurane et 1 avec fentanyl à haute dose)
Morimoto. J Anesth 2011.
ASSERVISSEMENT POUR UNE ADMINISTRATION
OPTIMISEE DES HALOGENES
DGF 10 L/min, Fd 1.2%.
5
4
Fet (%)
FetAH, Fet 1%
3
80%
1
50%
0
0
5
2
4
6
8
10
DGF 1L/min, Fd 8%.
Fet (%)
2
6
4
80%
2
50%
Fet (%)
4
3
0
2
80%
1
50%
00
2
4
6
8
Temps (minutes)
10
0
2
4
6
8
Temps (minutes)
10
Quénet. Ann Fr Anesth Reanim 2008
Lortat-Jacob. Anaesthesia 2009
PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN
PATIENT A RISQUE COMME LE SUJET AGE
Etude pilote chez des patients > 85 ans dans le cadre d’une urgence abdominale
Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009
PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN
PATIENT A RISQUE COMME LE SUJET AGE
% du temps total en anesthésie
100
Groupe optimisé
80
Groupe contrôle
60
40
20
0
< PAS ref -30% < PAS ref -15%
PAS ref ±15%
> PAS ref +15%
> PAS ref +30%
Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009
ANTICOAGULANTS ET SUJET AGE:
« PRUDENCE ET ADAPTATION »
SPÉCIFICITÉS D’UTILISATION HBPM CHEZ L’INSUFFISANT
RÉNAL (CL CRÉAT < 30 ML/MIN) ET/OU LE SUJET ÂGÉ
 A dose prophylactique
o
o
o
Risque hémorragique bas (Cl Creat < 30 ml/min)
Absence d’accumulation de la tinzaparine (4500 UI) vs
enoxoparine (4000 UI) à J8 (clairance moyenne de 35 ml/min)
Etudes de faible puissance
Mahe et al. Thromb Haemost 2007; 97: 581
 A dose curative
o
o
o
 risque hémorragique avec HBPM OR: 2,25 [IC 95%: 1,19 –
4,27]
Absence d’adaptation des posologies comme principal facteur de
risque de saignement
Adaptation posologie = prévention risque hémorragique OR: 0,58
[IC 95%: 0,09 – 3,78]
Lim et al. Ann Intern Med 2006; 144: 673
Lim et al. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 223
SPÉCIFICITÉS D’UTILISATION HBPM CHEZ L’INSUFFISANT
RÉNAL (CL CRÉAT < 30 ML/MIN) ET/OU LE SUJET ÂGÉ
RECOMMANDATIONS US
 Reconnaître l’IR du sujet âgé ( masse
musculaire avec créat normale)
 Eviter les anticoagulants à élimination rénale
  des posologies de 50%
 Surveillance de l’activité anticoagulante
Geerts et al. Chest 2008; 133: 381S
FONDAPARINUX ET INSUFFISANT RÉNAL ET/OU SUJET ÂGÉ





Anti-Xa
Biodisponibilité 100% 2h après injection
Elimination rénale
1/2 vie de 23 à 30h chez sujet âgé
Efficacité > enoxaparine chez patient > 75 ans
 30 < Cl Creat < 50 ml/min
o 2,5 mg mais risque accumulation (mesure concentration plasmatique entre 0,1 et à 0,5 µg/ml)
o 1,5 mg pour certains sans dosage de la concentration
 CInd pour Cl Creat < 30 ml/min
 A dose curative, CI si Insuffisance rénale
Naggler et al. Thromb Res 2012; 129: 407
NACO CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL ET/OU LE SUJET ÂGÉ
 Dabigatran
o
o
Adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30< Cl Creat <50
ml/min) soit 150 mg/J pour prophylaxie (220 mg) et 220 mg (en 2
prises) pour ACFA (300 mg)
CI pour IR sévère (Cl Creat < 30 ml/min)
 Rivaroxaban
o
o
Pas d’adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30< Cl Creat
<50 ml/min) soit 10 mg/J pour prophylaxie
Pour IR plus sévère (15 < Cl Creat < 30 ml/min), vigilance sur
son utilisation à 15 mg (en 1 prise) pour ACFA .
 Apixaban
o
o
Pas ou peu d’adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30<
Cl Creat <50 ml/min) soit 2,5 mg x 2/J pour prophylaxie et 2,5 mg
x 2 pour ACFA (5 mg x 2/J)
Pour IR plus sévère (15 < Cl Creat < 30 ml/min), vigilance sur
son utilisation à 15 mg (en 1 prise) pour ACFA .
Harder S. J Clin Pharmacol 2012; 52: 964
TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA MTEV PÉRIOPÉRATOIRE
POUR CHIR PROTHETIQUE ET FRC COL DU FEMUR
PTH/PTG
Reco
(fn rénale
normale)
Cl Creat
30 à 50 ml/min
Cl Creat
< 30 ml/min
Durée proph
Frc du col
 HBPM (I+)
 Fonda (I+)
 NACO (2+)
 CM si risque hgique (I+)
 Fonda (I+)
 HBPM (I+)
 CPI (IA) ou CE (IB) si risque
hgique (I+)
HBPM à doses adaptées
(Tinzaparine > Enoxaparine?),
Anti Xa
 NACO: Rivaroxaban?
 HNF
 CM si risque hgique
 HBPM à doses adaptées
(Tinzaparine > Enoxaparine?),
Anti Xa
 HNF
 CM si risque hémorragique
 HNF
 CM si risque hgique
 HNF
 CM si risque hémorragique
 35J (I+)
 35 J(I+)
Samama et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 947
LES PRINCIPAUX MESSAGES
 « Triple low » comme principe de prise en charge du
sujet âgé
 Mesure en continue de la Fet et donc de la concentration
plasmatique en agent (problème majeur pour l’AIVOC)
 Adaptation au mieux des besoins des patients avec un
contrôle de la profondeur d’anesthésie
 Très bonne tolérance hémodynamique de l’association
monitorage de la profondeur d’anesthésie et dispositifs
d’administration automatisée (demande à être confirmée)
 La fonction rénale encore et encore!!!