INSUFFISANCE RENALE A-Définition physiologique FG < 80 ml

INSUFFISANCE RENALE
A-Définition physiologique FG < 80 ml/min/1.73m2 de S
B-Détection
Sont Accessibles seulement en milieu spécialisé : des mesures
vraies de la FG : ex : (Clairance de l’inuline, CrEDTA)
En pratique
B-1 la creatininémie « seuil »
o Les bases
- la clairance de creat Clcr=UVcreat/Pcreat
reflete FG : donc FG# UVcreat/Pcreat ;
mais mesure de Vl Creat svt imprecise
- le taux sanguin de creat s’éleve quand FG baisse :
lorsque FG devient inferieure à 80, Creats est > à une
valeur seuil
o les seuils de Creat sang :Créatininémie
Avant 60 ans: >130-135 µmole/l chez l’homme
>95-105 µmole/l chez la femme
Apres 60 ans, valeurs moins precisées
Semeio Néphro,M Labeeuw, LS, 2009
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pourquoi la différence liée au sexe (et l’age):
o
PCr =UV/clairance
UV creat=Q générée de creat
Q générée est proportionnelle à la masse musculaire
(Homme : moyenne 0.2 mmol/kg ; femme :0.15)
plus UV est elevé, plus Crs est haute pour une meme
clairance
exemple 1 sujet à masse modérée, 3 sujets à masse
musculaire + à +++
800
700
600
500
400
3
300
200
1
2
40
60
100
0
1
20
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80
100
120
2
B-2 Cl de la creatinine estimée :
o
La base : on peut estimer la génération de créatinine (UV
creat) à partir données anthropometriques qui
estiment la masse musculaire
o La Formule de Cockrofft-Gault
chez l'homme UV= (140-AGE)*POIDS *1.23
chez la femme UV= (140-Age)*Poids * 1.05
Cl estimée= UV estimée/Creat µmol/l
Seuil : Clairance de la créatinine estimée <60 ml/min
NB Interet : pas de receuil d’urine, un seul seuil
Mais imprecision de l’estimation
Formule non validée pour les poids et les ages extrèmes :
si age =140 ans Cl estimée=0 !
en particulier femme de petit poids ou sujet agé :exces de
sensibilité
CG estimation (ml/min)
120
Fem m es
Hom m es
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
120
CIN (ml/min/1.73m2)
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o La formule de la MDRD
La base : il existe des variations ++ de résultat de la Creats selon
la technique de dosage (jaffé vs enzymatique)
Il existe une formule basée sur l’age, le sexe (et l’origine
ethnique), qui utilise la mesure de la creats par technique
enzymatique calibrée sur un Std international :F de MDRD
Inconvenients
sous estime DFG dans les valeurs proches de la N
compliquée : homme =32788*(B1^-1.154)*(B2^-0.203)
o Autres formules
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C-Circonstances de Découverte de l’IR
• IR Souvent cliniquement complètement latente (25 à 30%
des IRC "terminales" n'ont pas été détectées donc
• IR=Découverte biologique faite devant une situation à
risque : cf infra)
D-QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE =quand
PRESCRIRE UN DOSAGE DE CREAT : Chez les patients
1 ayant une anomalie rénale:
ATCD : de patho renale ou uro
Avec Anomalie
urinaire : protéinurie, hématurie, leucocyturie
echographioque rénale
2 ayant un risque de maladie rénale :
ATCD familiaux de néphropathie,
CONTEXTE de maladie avec atteinte rénale potentielle
ƒ diabète,
ƒ hypertension artérielle,
ƒ maladie athéromateuse,
ƒ insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique,
OU DE PRISE PROLONGEE DE MEDICAMENTS
« néphrotoxiques » ou retentissant sur la fonction rénale :
dosage avant et pendant la prescription
3 Dans certaines circonstances :
SUJET AGE > 75 ans, avant la prescription de médicaments à
élimination rénale.
Devant anomalies cliniques ou biologiques qui sont la
conséquence de l’ir: anémie..
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E- CAT devant une IR
E-1 : confirmer (2 dosages..)
E2 : Quantifier: caluler le Niveau dFG estimé
La clas. Internationale des stades de la maladie renale
• stade 1 : néphropathie sans IR
• stade 2 : IR débutante: FG<90 ml/min
• stade 3 : IR : modérée: FG <60ml/min: (parfois
subdivisée en 2 : 60-45 et 45-30)
• stade 4 : IR sévère: FG<30ml/min;
• stade 5 ; IR"terminale": FG<15ml/min; nécessite la
dialyse ou greffe
remarque : compte tenu des imprécisions, seuls les patients
au stade 3 sont considérés comme porteurs d’une IR très
vraisemblable (donc DFGe<60), justifiant la suite…
E3 -Evaluer la chronicité (de l’IR, de la nephropathie)
•Aigue : évolue en qq jours: urgence= hospitalisation
•Chronique : évolue en qq années ou dizaine d’années
En pratique : 1er signe (dFGe precedent anormal) >3 mois
=chronicité
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E4 –Affirmer ou non l’évolutivité
Sur 2 dosages de creat :OUI/NON/Peut-etre la regle des 20%
• On compare deux valeurs de créatininémie :
• Si creat2 ≥120% de la première valeur : Evolutivité en
aggravation
• Si creat2<=80% de la première valeur : Evolutivité en
amélioration
• Si creat2 : 80-120% de la première valeur
=soit Stabilité
soit évolutivité non « visible » dans l’intervalle de temps
Note : la précision du dosage de Creats est SD=10% ; donc
toute valeur >20% (2SD) de l’antérieure
• est analytiquement différente
• traduit (habituellement) une variation de la FR
SI creat n°1=150. SD=15 ;
Creat n°1 est en fait comprise entre150-2*15 =120 et 150+2*15
=180
seule une 2éme valeur >180 (=150+20%) indique une evolution
vraisemblable
E5- Evaluation de la vitesse d’évolution :
Comment : Mesure de l’estimation de dFGe/temps
ex: Patient de 70 ans,70 kgs, dont la creats est passée de
150µmol en 1999, à 200 en 2004: quelle est la vitesse de
progression
dFGe:1999
=(140-65)*70*1.2 =42
150
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dFGe:2004
=(140-70)*70*1.2 =29.4
200
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Progression= (42-29.4)/5ans=2.5ml/an
rappel Perte « Normale »de la FG>40 ans : 1 ml/min/an
(#1%/an)
E6 : quels ex complementaires initiaux devant une IR
Interrogatoire
Des antécédents familiaux de néphropathie,
Des antécédents personnels :
de protéinurie, d’hématurie .
la biologie (creat) anterieure
de maladie avec atteinte rénale potentielle
La prise chronique de médicaments ou des toxiques
professionnels
Les facteurs de risque vasculaire
Examen clinique:
une hypertension artérielle,
le Poids
des oedèmes,
des reins palpables,
un obstacle urologique (globe vésical, touchers pelviens) ;
des S d’athérome,
les signes extrarénaux de maladie systémique.
Bandelette U hématurie ;protéinurie ;leucocyturie ;nitrites,
Examens Complémentaires (minimum):
Protéinurie des 24 h (+/-créatininurie)
Cytologie urinaire quantitative (sediment)
L’échographie rénale
Glycémie à jeûn selon contexte
2eme creatininémie : confirmation (evolutivité)
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E7 par la suite
Faire une hypothese sur la cause
Evaluer le retentissement
Informer le pat sur les risques et les enjeux de la PEC
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