Patient - Biennale Monégasque de Cancérologie

Dr Alain TOLEDANO – Oncologue Radiothérapeute
Centre de Radiothérapie HARTMANN - Levallois-Perret
Cancérologie – Hôpital Américain de Paris
LE CHOIX THERAPEUTIQUE :
Pourquoi chercher à l‘optimiser ?
Un seul patient rechutera
=> Ce patient seul recevra un
traitement maximal
Objectif:
Réalité:
please cut here
Statistiquement, chaque patient a un risque de rechute.
=> Chaque patient reçoit un traitement maximal, “probablement“ efficace
Mieux Sélectionner les groupes pronostics :
Pour mieux choisir le traitement adjuvant
100%
90%
50%
10%
70%
30%
0%
Maladie Locale
Maladie systémique
classification idéale (70% guéris)
Recommandations et consensus (10% guéris)
Indication de chimiothérapie adjuvante
. Les chimiothérapies ont des effets secondaires
(alopécie, risque infectieux, fatigue, retentissement psycho-social..)
. La CHIMIO est souvent mal vécue par les patientes (voir leur médecin)
. Idée (absolument vraie) que l’on peut guérir parfois sans chimio
Affects et débats autour de l’indication de Chimiothérapie
On cherche à sélectionner les patientes avec les outils disponibles
Excès de précaution ou
traitement d’un risque vrai ?
“Le doute est un poison pour la conviction et un aliment pour la
foi.”
Gustave Thibon
Processus décisionnel « rationnel » :
Choix de l’Evidence Based Medecine
« La Médecine, c’est un art qu’on exerce,
en
qu’on le découvre » Emile Deschamps
Facteurs pronostiques
 … risque de rechute estimé: X
Facteurs prédictifs
(RE, Her2, prolifération)
 …réduction du risque: Y
Bénéfice absolu statistique
 … X% x Y % = K %
Inconvénients, toxicités
et risques
Un gain absolu de SSR/SG ?
Paramètres décisionnels actuels
biopathologiques imparfaits
«La conviction tirée de la confiance est plus forte que toutes
les assurances appuyées sur des preuves »
Claire de La Mirande
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Un lieu de Choix éclairé ?
LA TUMEUR – LA PATIENTE ? – LE MEDECIN ?
Age
Taille T
N
Grade
Emboles
Multifocalité
Métastases
ANALYSONS CERTAINES VARIABLES DECISIONNELLES
Décision de traitement adjuvant : manque d’outils de précision
Peut – on faire mieux pour sélectionner les patients à risque ?
Quel profil de Médecin êtes vous ?
Idées préconçues, Acceptation du risque, Goût du risque, empathie,
Dogmatique, ouvert, téméraire, écoute patiente..?
Dans quelle équipe exercez vous ?
Unie, Chacun pour soi, Un seul qui a toujours raison, Précaution outrancière..?
MULTIPLICITE DES MODES DE RAISONNEMENT
« Il n’y a pas d’autres voies qui s’offrent aux hommes, pour arriver à
une connaissance certaine de la vérité, que l’intuition évidente et la
déduction nécessaire »
DESCARTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Raisonnement Déductif ou Inductif
Raisonnement par Analogie
Raisonnement Concessif
Raisonnement par l’Absurde
Raisonnement Critique
Syllogisme
Raisonnement Déductif
- On part d’une idée générale pour en tirer une conséquence particulière
« Lorsqu on fait la chimio, nombreuses rechutes évitées, alors chimio… »
- Pour discuter : on part de l’idée générale, le fait particulier y entre ?
MAIS : certaines rechutent malgré la chimio
Raisonnement Inductif
- On part
de faits particuliers
en tirer
unechimio,
loi générale
« Nombreuses
femmespour
guéries
ont eu
donc chimio.. »
- Pour discuterMAIS
: on part
de
la
pertinence
de
l’extension
des faits particuliers
: certaines guéries n’ont pas eu de chimio
Raisonnement par Analogie
- On compare la thèse par situation comparable pour défendre cette thèse
« Pas besoin de chimio, comme dans les cancers de prostate… »
- Pour discuter : on part de la pertinence des images utilisées
MAIS : Prostate & sein, pas la même histoire naturelle..
Raisonnement Concessif
- Admet
fait certaines
s’opposant
à la thèse,
maisguérir
maintient
pointdonc
de vue
« Vrai que
femmes
peuvent
sansson
chimio,
chimio.. »
- Pour discuter : onMAIS
analyse
si
la
situation
admise
est
vraiment
contradictoire
: guérison ne vient pas de chimio
Raisonnement par l’Absurde
- Suppose qu’idée
contraire
débouche
conclusions
fausses»ou absurdes
« Si pas
de chimio,
pas de sur
guérison,
donc chimio
- Pour discuter : si l’idée
nécessairement
fausse en conclusion
MAIScontraire
: Possibleest
guérison
sans chimio
Raisonnement Critique
- Critique la thèse opposée à la sienne
Syllogisme
- Raisonnement
déductif
quirechuter,
tire conclusions
de deuxrechute
propositions
« Femme
peut
Chimio diminue
»
présentées comme vraies
Donc Femme recevra Chimio
LA MANIPULATION DES CHIFFRES
PAR LE MEDECIN
La Valeur Absolue est elle une Valeur ajoutée ..?
Quelles INFLUENCES des chiffres ?
Tout dépend de …
… la façon dont on regarde
Les chiffres : une affaire d’interprétation…
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu en survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif en survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 5,5 « décèderont pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
Manipulation volontaire des « données objectives » par les médecins
Si vous voyez 100 cancers sein par an (si chimio à toutes), 8 rechutes évitées
Il faudra faire près de 12 chimios « inutiles », pour que ça bénéficie à 1 patiente
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées
. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)
Bénéfice relatif survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)
c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »
SSR à 10 ans
Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+
38% (62 rechutes)
. 46 % , sans CHIMIO : soit 54 patientes / 100 sont décédées
. 49 % , avec CHIMIO : soit 51 patientes / 100 sont décédées
Bénéfice absolu (BA) survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)
Bénéfice relatif (BR) survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)
Sur 100 patientes « devant rechuter sans CHIMIO », 8 ne « rechuteront pas »
Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998
43% (57 rechutes)
BA SSR = 5%
BR SSR = 8%
Les Patientes :
. 14 patientes traitées en 2010, ont eu un
OncotypeDx
. 59 ans d’âge médian (40 – 75 ans)
. 57% préménopausées (8 / 14 patientes)
Les tumeurs :
RS MÉDIAN 17,5 (9-43)
. pT1 : 79%, pT2 : 21%
. pN0 : 57%
. SBR II : 71%
. Index mitotique Faible : 43%
Index mitotique moyen : 43%
Recurrence Score :
50% patientes : RS<18
(7 pts)
36% patientes : 18<RS<30 (5 pts)
14% patientes : RS>30
(2 pts)
Pour 9 patientes (/14) : la 2e RCP = 1ere RCP
Pour 5 Patientes (36%) : L’indication de chimiothérapie
première n’a pas été retenue lors de la 2e RCP
DECISION RCP AVANT ONCOTYPE
En 2014-2015 :
80 Patientes testées
RS : 50%-31%-17% (Même population)
Nb Ptes
%
CT-HT
30
38%
HT
49
62%
TRAITEMENT APRES RCP
Nb Ptes
14
65
%
17%
82%
20% (50%) de patientes épargnées de CT
VALIDATION CLINIQUE ONCOTYPE DX® :
résultats de B-14 - récidive à distance
Proportion Without Distant Recurrence
NSABP B-14
100%
90%
80%
P < 0.001
70%
N = 101 960
60%
13%
50%
40%
52%
n (%)
10-Year Rate
of Recurrence
95% CI
30%
Risk Group
20%
Low (RS < 18)
338 (51)
6.8%
4.0%, 9.6%
Intermediate (RS 18-30)
149 (22)
14.3%
8.3%, 20.3%
High (RS ≥ 31)
181 (27)
30.5%
23.6%, 37.4%
10%
35%
RS <18
0%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
RS 18-30
RS ≥31
Distribution of Recurrence
Score® results in US clinical
practice
shows that 52% of patients are
low-risk
Years
Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817.
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Palmer G, et al. ECCO-ESMO 2009; abstract 194.
RS, Recurrence Score® result
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Le «TIERS »
Est ce une valeur suffisante en statistique ?
Est il perçu de la même façon par les médecins &
patientes ?
1/3
CHOIX DES PATIENTES IGNOREE PAR LEURS MEDECINS
1/3
Préférences des patientes (chimio) :
Une approche chiffrée
87%
93%
Proportion de patientes
72%
50%
98%
Simes (n = 104)
Lindley (n = 55)
Ravdin (n = 318)
Zimmermann (n = 35)
Ensemble (n = 512)
Gain absolu de chances de guérison (%)
1/3
Proportion très significative pour les patientes..!
 intégrer le point de vue des patientes dans la décision thérapeutique !
Duric et Coates, Lancet Onco 2001
La Manipulation des Médecins
par les Chiffres (ou par les dogmes…)
Mme G. 60 ans
Microcalcifications QSE Gauche
IRM : Description 1 lésion QSE
Novembre 2014 : Quandrantectomie G+ GS
• CLI
• 50 mm
• SBRII, IM faible, Ki67 15%
• Marges Saines, 2 GS• RO+RP+, HER2Décision :
Chimiothérapie ? Radiothérapie + Hormono
Relecture IRM : 2e petite lésion UQS sein G
Biopsie sous IRM positive
Décembre 2014 : Mastectomie G
• CLI
• 6 mm
• SBRI, IM faible, Ki67 5%
• RH+ HER2Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Impact budgétaire:
exemple pour 100 patientes
Sans Oncotype DX
Avec Oncotype DX
• 100 patientes dont 52 reçoivent
une chimiothérapie
• 15 chimiothérapies évitées
•Coût total des chimiothérapies
13 593 x 37 = 502 941€
• Coût du test ODX (hypothèse prix publique)
3 180 € x 25 = 79 500€
• Coût total
13 593* 52 = 706 836 €
•Coût total:
502 941€ + 79 500€ = 582 441€
Impact budgétaire économique pour l’ARS
Si appliqué à l’échelle nationale, perspective Sécurité Sociale,
gain de 5 millions € par an
R Rouzier
Mutations de la recherche clinique
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LA VÉRITÉ GÊNE ?
Genomics
C
o
n
T
i
n
u
u
m
Epigenomics
mRNA
Transcriptomics
• Screening
• Therapeutic
Proteomics
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Sommes-nous programmés
plutôt que façonnés par notre environnement ?
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LES ROUGON-MACQUART : 20 ROMANS
EMILE ZOLA, ÉCRITS ENTRE 1871-1893
L’œuvre étudie :
• L’influence du milieu sur l’Homme
• Les tares héréditaires d’une Famille
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
ANOMALIES BIOLOGIQUES DES CANCERS :
NOMBREUX GENES
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Dancey et al. The Genetic Basis for Cancer Treatment Decisions. Cell 2012
LE PRIX DES THÉRAPIES GÊNE T-IL ?
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Pratiqué à plusieurs…
18e SIÈCLE
« La Médecine est un art
et non une science exacte
et rationnelle.
»
EMMANUEL KANT
2013
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LES CONDITIONS D’ANNONCE INFLUENCENT LES DECISIONS
• Patient
- Symptômes physiques
- Psychologie
- Expériences passées
- Expérience actuelle
• Docteur
• Entretien
Innover dans ses relations
Modèle Informatif
. Dr dispense info, pas de suggestion
. Choix entièrement dédié au patient
. Peut apparaître froid et désintéressé
. Parfois adapté « one-shot » consult°
. Autonomisation irréaliste du patient
Modèle Paternaliste
-
Modèle Autocratique, Dr Savant assumé
Dr Prescrit, patient se soumet
Pas d’information, parfois souhaitable…
Modèle Interprétatif
. Décision partagée
. Recommandation tenant compte du patient
. Dr discute avec patient le mieux pour lui
. Accepte critique et suggestions alternatives
REDEFINIR LE MEDECIN DE DEMAIN
La Pluridisciplinarité au Cœur de
la Stratégie Thérapeutique
René-Théophile-Hyacinthe Laennec, (1781-1926)
Médecin Français, Inventeur et metteur au point
du diagnostic médical par auscultation (1819).
Inventeur du stéthoscope
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
BIO CLINIQUE
UTILISER ONCOTYPE DX C EST ACCEPTER UN RAISONNENT EXPONENTIEL
Peter Diamandis
Un Phénomène exponentiel répond à 6D
• D (digital) = numérique
• D (deceptive) = commence petit, d’abord décevant
• D (disruptive) = fortement perturbateur
• Dématérialisé, immatériel ou miniature
• Démocratisé, touche millions personnes
• D (demonetized) = bon marché ou gratuit
Croissance Exponentielle
• 30 pas linéaires = 30 mètres
• 30 pas exponentiels = 26 fois le tour de la planète
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
Le Mythe de Brahmane Sissa
Modestement, celui-ci répondit qu'un simple grain de riz sur la première case de
son jeu suffirait, à condition que le nombre de grains double à chaque case: 2
pour la suivante, 4 pour la troisième, 8 pour la quatrième, etc. Le roi accepta et
ruina ainsi son royaume… (9 Milliards de grains de riz..)
Hartmann Oncology Radiotherapy Group
LA THEORIE DU CENTIEME SINGE
Il y aurait comme une énergie, une inconscience collective de l’innovation
Toute entreprise a intérêt à générer ses propres
images de l’avenir, et donc une vision, qui
permette de faire émerger des innovations
créatrices de richesses pour elle.
Qu’est ce qu’ ONCOTYPE Dx m’a apporté en tant que clinicien ?
. A Modifié la Relation Médecin-Patient
. A Modifié le Processus Décisionnel de Chimiothérapie adjuvante
. A ouvert la voie à la personnalisation de l’approche
. Autorise à changer sa manière de raisonner : « d’une linéarité à l’exponentielle »…