La rencontre clinique après l`ivresse

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La rencontre clinique après l’ivresse :
la place de l’entretien
Clinical meeting after drunkenness: a possible discussion
L. Rotheval*, A. Poillot**, D. Lefranc***, S. Pellissier-Platier*, P. Badila****,
P. Menecier*****
Mots-clés : Intoxication éthylique aiguë, Hôpital, Addictions, Entretien, Soins.
Keywords: Acute alcohol intake, Hospital, Addictions, Discussion, Care.
Les intoxications éthyliques aiguës (ivresses alcoolique du langage commun)
ne sont pas rares à l’hôpital et il est évident qu’il ne suffit pas de les aborder sous les seuls angles somatiques et techniques. Les entretiens cliniques
après l’ivresse ont leur place, dans le cadre d’une activité d’addictologie de
liaison. D’une expérience acquise depuis plus de 10 ans lors d’entretiens
psychologiques proposés au centre hospitalier de Mâcon, rarement spontanément sollicités, mais très souvent acceptés et investis par les patients, nous
décrivons le cadre de ces rencontres et les points de repères théoriques qui
ont pu servir de référence. Ainsi, l’espace proposé le temps d’une rencontre
permet d’aborder la question de l’alcool et de sa place dans la vie du sujet,
de l’entendre autrement que sous l’angle d’un symptôme.
Acute ethylic intoxications (commonly known as drunkenness) exist in hospitals and dealing with them is
not limited to only somatic and technical skills.Within the framework of liaison addictology activity, clinical
interviews after drunkenness are not only recommended but possible. From an acquired experience of
more than ten years through proposed psychological interviews, rarely spontaneously asked but very
often willingly accepted by the patients, we describe the frame of such meetings and the theoretical reference points.Therefore, the proposed space for the time of a talk opens the way to handle the question
of alcohol and how it affects the individual’s life and to hear it otherwise than just as a symptom.
L’unité et le projet
L’unité d’addictologie du centre hospitalier de Mâcon existe depuis 1995. Elle
comporte une équipe de liaison et de soins
en addictologie (ELSA) et fonctionne selon trois axes : une activité d’hospitalisation dans un service de court séjour médical, une activité ambulatoire (consultations
externes) et une activité transversale, dite
* Psychologue clinicienne, unité d’addictologie, hôpital
des Chanaux ,71018 Mâcon Cedex.
** Psychologue clinicienne, programme ABORD, laboratoire “Santé, Individus, Société” (EA 4129), institut de
psychologie, université Lyon-2, 5, avenue Pierre-MendèsFrance, 69676 Bron Cedex.
*** Infirmière, unité d’addictologie, hôpital des Chanaux,
71018 Mâcon Cedex.
****Médecin, gériatrie, Hôtel-Dieu, 26, rue d’Harfleur,
71200 Le Creusot.
***** Praticien hospitalier, unité d’addictologie, hôpital
des Chanaux, 71018 Mâcon Cedex.
de liaison. L’équipe, devenue pluridisciplinaire au fil des années, intervient auprès
de patients concernés par un problème de
mésusage d’alcool et/ou d’autres substances psychoactives. Elle se compose actuellement de six personnes : un médecin,
deux psychologues, une infirmière, une
assistante sociale et une secrétaire.
L’activité de liaison concerne l’approche de
personnes en difficulté avec des substances
psychoactives (l’alcool majoritairement),
dans les services du centre hospitalier autres
que l’unité d’hospitalisation en addictologie,
et s’est intéressée dès sa création aux ivresses alcooliques à l’hôpital (1).
Le protocole de rencontres systématiques
des intoxications éthyliques aiguës a été mis
en place en 1997 dans les unités de court
séjour de l’hôpital, les services de médecine et de chirurgie, exceptées la maternité,
la réanimation et la pédiatrie qui, parfois,
nous sollicitent. La procédure s’appuie sur
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l’édition quotidienne, par le laboratoire de
biologie de l’hôpital, d’une liste des dosages d’alcoolémie non nuls réalisés dans les
dernières 24 heures. Un des membres de
l’équipe d’addictologie (psychologue, infirmière ou médecin) passe dans le service
d’hospitalisation du patient concerné (s’il a
été hospitalisé) afin de lui proposer un entretien clinique. Sont exclus de ce protocole,
les motifs d’hospitalisation pour tentative de
suicide qui génèrent systématiquement la
rencontre avec un médecin psychiatre, afin
d’éviter le cumul rapproché de plusieurs entretiens d’évaluation (2).
Parfois, un entretien n’est pas opportun au
vue des circonstances et du contexte d’hospitalisation (par exemple lors de troubles somatiques ou psychiques majeurs telles la confusion, la somnolence, la nécessité d’examens
médicaux, etc.) ou en fonction de l’évaluation
du médecin, de l’équipe soignante du service
accueillant le patient (dont l’équipe d’addictologie respecte les raisons).
Par ailleurs, toute personne accueillie à
l’hôpital n’a pas d’alcoolémie mesurée à
son entrée et seules les mesures existantes,
indiquées par un médecin, sont utilisées. À
long terme, nous aimerions nous passer de
ces dosages et être appelés d’emblée par les
équipes des services, pour un repérage clinique systématisé. Malgré plus de dix ans de
collaboration, cette évolution, très inégale
selon les services, n’en est qu’à ses balbutiements.
Nous avons eu l’idée de proposer ce temps
de rencontre relationnel, lorsque nous avons
fait le constat que la parole avait peu de place
pour le sujet hospitalisé pour une intoxication éthylique aiguë (3, 4). Pour le mettre sur
pieds, nous nous sommes appuyés sur le fait
qu’on proposait un entretien psychiatrique
aux sujets hospitalisés pour une intoxication
médicamenteuse volontaire (5). L’idée était
donc de proposer un entretien et permettre
un échange à ces patients et, le plus souvent, d’évaluer leur rapport à l’alcool (et aux
autres substances psychoactives) au-delà de
l’ivresse présente. Le but : tenter de donner
un sens à une hospitalisation, au cours de
laquelle on objective une alcoolémie positive, sachant que l’entretien peut toujours
être refusé.
Les objectifs auprès du patient : informer,
favoriser l’accès aux soins, accompagner,
orienter (on leur remet des plaquettes avec
des adresses), reprendre contact après une
rupture dans les soins en alcoologie. L’information auprès du patient commence
par l’annonce du dosage de l’alcoolémie
et de son résultat (si cela n’a pas déjà été
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fait). Cela nous permet de verbaliser et de
nommer la présence de l’alcool, d’échanger dans un moment particulier et d’évaluer
la relation du sujet à l’alcool dans la mesure du possible. Parfois, cette intervention,
même brève, amène le patient à s’interroger
sur sa consommation et ses conséquences
possibles, cela nous permet de proposer
d’éventuelles modifications du comportement, ou une orientation vers d’autres
structures de soins.
Les objectifs auprès de l’entourage : accueillir, informer, accompagner, orienter…
En effet, la souffrance familiale émerge au
moment de l’hospitalisation et se manifeste
par des prises de contact pas toujours faciles
à gérer, notamment dans le souci de maintenir un espace de confiance et de confidentialité avec la personne concernée. Les personnes sont reçues par un membre de l’équipe
(médecin ou psychologue), avec lequel elles
peuvent aborder leur détresse.
Autre objectif important : accompagner
les équipes soignantes des différents services de l’hôpital dans l’approche de ces
patients en difficulté, les aider à les “repérer”, à percevoir leur souffrance et valoriser
les compétences et ressources de chacun (en
complément des offres de formations continues institutionnelles en addictologie). Nous
avons ainsi mené un travail particulier d’aide
à ce repérage avec l’équipe de l’unité d’observation de moins de 24 heures du service
des urgences, par le passage quotidien d’un
membre de l’équipe d’addictologie. Ce protocole permet de rencontrer des personnes
en difficulté avec l’alcool qui ne sont pas
hospitalisées dans une unité spécifique, mais
qui peuvent l’être pour une complication liée
à l’alcool (somatique, psychiatrique).
Nous rencontrons également des consommateurs à risque, “abuseurs” occasionnels ou, beaucoup plus rarement, simples
usagers (2).
Le cadre de l’entretien à l’hôpital
Il faut aller voir rapidement les patients
dans les différents services, car la plupart
ressortent très vite de l’hôpital (6), mais,
auparavant, il faut rencontrer un membre
de l’équipe soignante. Un temps préalable
qui facilite déjà l’organisation matérielle de
l’entretien, puisqu’à chaque fois se pose la
question de la recherche d’un lieu ad hoc :
salle de jour quand elle existe, bureau plus
rarement, chambre du patient (mais souvent
ce sont des chambres à deux lits et le respect de la confidentialité oblige à des amé-
nagements, un placard ou une pièce qui sert
d’entrepôt aux matelas !)… Bien sûr, nous savons que les interférences, comme des entrées
intempestives des soignants dans les chambres, peuvent en bousculer le déroulement :
elles font partie des aléas. Les conditions
minimales pour mener à bien un entretien
clinique ne sont, en effet, pas souvent réunies
à l’hôpital, sans doute parce que les priorités
sont “ailleurs” : dans la valorisation des soins
d’une technicité de plus en plus “pointue” et
non dans la prise en compte du psychisme. Il
est essentiel, en fonction des disponibilités
des soignants, d’assurer un retour de certains
éléments de l’entretien à l’équipe du service,
de laisser une trace écrite dans le dossier médical. Cela permet une meilleure cohésion
de la prise en charge et l’accompagnement
du patient. Poser et situer le cadre de l’entretien et de l’intervention permet un espace de
parole (qui, pourquoi et comment assurer la
confidentialité ?).
La rupture de l’hospitalisation
Quand tout cela est posé, la question de
l’alcool est fréquemment abordée par le
patient. Toutefois, ce n’est pas forcément
le sujet essentiel. L’entretien, même s’il
comporte des objectifs, ne consiste pas en
un questionnaire avec attente de réponses,
ni en un interrogatoire, et encore moins
une “leçon de morale”. Il est davantage
un échange pendant lequel une parole peut
émerger, une réflexion peut s’amorcer sur
l’hospitalisation en elle-même, puis sur la
relation avec l’alcool.
L’activité transversale à l’hôpital devient habituelle, mais ne va pas de soi : les services
conservent des fonctionnements hiérarchisés
avec chefs, responsables, cadres… Le médecin peut garder une certaine idée d’emprise
ou de possession sur ses patients, décidant de
ce qui est bon pour eux. Ainsi, notre passage
systématique peut déranger et bousculer ses
habitudes.
Autres obstacles classiques : les tabous et
représentations des soignants, leurs attitudes
contre-transférentielles ou contre-attitudes.
On constate fréquemment chez eux de l’ironie, la mise en avant de la notion de plaisir,
de la complaisance, des attitudes permissives
ou de rejet. Il faut dire que derrière l’image
qu’il renvoie d’un sujet à l’existence souvent compliquée, les équipes soignantes ont
beaucoup de mal à percevoir la souffrance.
Côté patient, être à l’hôpital n’est pas anodin. On ne s’alcoolise pas et on n’y arrive
encore moins par hasard. L’ivresse peut
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être entendue comme ivresse d’appel (2),
tout comme l’alcoolémie basse peut signifier une reprise d’alcool, un sevrage tenté,
l’occasion de reprendre contact avec les
soins (7). Parfois, les personnes n’arrivent
pas pour un motif d’ivresse aiguë, mais parce qu’elles ont fait un malaise (8), ont eu un
accident sur la voie publique, une fracture,
une chute, une baisse de l’état général, une
crise comitiale…
L’arrivée à l’hôpital se fait dans une situation de crise, et constitue une situation
traumatique entraînant une position régressive. Ce moment d’hospitalisation est important, il laisse une trace dans la vie d’un
sujet. C’est un moment privilégié, propice
à l’offre de soins, que le sujet ne peut, parfois, entendre qu’à ce moment-là. Certains
éléments ne pourront être abordés qu’à cette occasion de l’hospitalisation, du fait de la
contenance et de l’étayage proposé.
L’ivresse ne passe pas inaperçue à l’hôpital : on la prend en compte, on sait, on a
vu, et on n’y est pas indifférent. Et même si
elle est banalisée par le sujet, l’idée est de
reprendre ce qui se passe dans un contexte
de vie, dans un parcours dont l’ivresse fait
partie et ne survient pas à n’importe quel
moment. Nommer ce qui se passe est indispensable à une reconstruction possible.
L’hospitalisation en elle-même fait effraction et rupture dans le parcours de vie, dans
l’histoire. L’entretien proposé tente de mettre du sens, des mots, de créer un lien. C’est
l’occasion de “recoller les morceaux”,
de tenter d’organiser et d’instaurer une
confiance, restaurer le sujet. Nier la souffrance présentée, l’ignorer, et donc ne pas
en parler, apparaîtrait à l’opposé comme
d’une grande violence dans un lieu de soins
comme l’hôpital.
L e déni est une défense
à respecter
Le déni du patient est souvent considéré
comme un obstacle et mis en avant. Pourtant, il ne fait pas barrage à la rencontre.
Les patients sont loin de tout nier en bloc
et finalement assez peu l’alcool. En revanche, nous repérons davantage le déni des
difficultés et des conséquences de l’alcoolisation. Nous rencontrerions peut-être davantage ce problème si nous étions plus intrusifs, en cherchant des aveux, une réalité,
une “vérité”... Mais, on peut parler d’autre
chose que de l’alcool, surtout lors d’un premier contact, et ne pas s’enfermer dans l’at-
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tente d’une réponse. Nous considérons que
le déni est une défense à respecter, qui fait
partie du fonctionnement psychique, autour
duquel on peut avoir des échanges, en quelque sorte, “en périphérie”. Chaque entretien est variable dans son contenu selon le
patient : chacun est à un stade différent dans
son parcours, évolue à son rythme, en fonction de son souhait, de ses capacités et de sa
problématique.
Dans ce souci d’aller au devant de la rencontre et de permettre à l’autre une expression
de sa souffrance, quel espace est laissé au
patient pour le refus ? En effet, dans quelle
mesure, même s’il est précisé que l’entretien n’est qu’une proposition, l’acceptation
de ce dernier n’est-elle pas parfois liée à la
faiblesse somatique et psychique dans laquelle il se trouve, plus qu’à un réel désir
d’être écouté (9) ?
Quand le patient parle peu, c’est peut-être le
seul moyen qu’il a d’exprimer un refus qu’il
n’a pas pu rendre explicite. Cela ne remet
absolument pas en cause cette première prise
de contact et la présentation de ce que l’on
peut offrir : c’est l’occasion de demander au
patient s’il souhaite ce type de travail (sachant que l’équipe d’addictologie a la possibilité de repasser dans le cadre de la liaison)
et qu’il n’est pas engagé pour autant dans
une démarche. Quand les échanges sont très
limités, voire impossibles, il y a au moins ce
contact et cette proposition d’un temps de
parole et d’écoute : ce qui n’est pas rien.
Malgré tous ces aléas, de nombreux patients
s’emparent de la possibilité d’un espace
de parole et trouvent là l’occasion de parler librement de leur rapport à l’alcool. Ils
font part souvent de leur soulagement, d’un
apaisement après l’entretien, et remercient
leur interlocuteur, même après un simple
échange d’information : “C’est la première
fois que je peux en parler”, “pourquoi on
ne m’en a jamais parlé ?”… Ce premier
contact permet une ouverture sur l’après,
après le temps d’hospitalisation… Certaines personnes reprendront contact six mois,
un an plus tard, avec le souvenir souvent
très précis de celui-ci.
L’impression laissée par ce premier entretien n’est pas un critère d’une éventuelle “réussite” de l’échange ou d’un
entretien “satisfaisant”. Les effets se font
dans l’après-coup et le fait qu’il y ait peu
d’échanges, peu d’expressions verbales
de la part du patient n’est en rien un signe
ou une indication d’un investissement ou
d’un travail ultérieur souhaité et possible.
Le patient entend l’offre qui lui est faite et
peut s’en saisir plus tard. D’autres patients
continueront leur cheminement ailleurs, soit
avec d’autres interlocuteurs, soit seuls et ne
donneront pas de nouvelles. Et il y a ceux
qui reviennent régulièrement en suivi (dans
le cadre des consultations ambulatoires), ou
lors d’hospitalisations répétées. Il y a enfin
ceux, croisés par hasard dans un couloir, un
jour où ils rendent visite à un proche à l’hôpital, et qui disent comme ils vont bien et
comme leur quotidien a changé.
La place du psychologue
Quant à la place du psychologue, l’activité
transversale et le fait d’aller au devant de la
demande du patient ne va pas de soi (10).
Nous ne sommes plus dans la référence
classique du psychologue qui attend qu’on
vienne à lui dans son bureau et qu’une demande lui soit formulée, mais nous allons à
la rencontre de l’autre. C’est “l’avance de
la parole” dont parlent A. Rigaud et G. Ostermann, c’est-à-dire la proposition d’une
rencontre, d’une offre de parole et d’écoute
où la personne est entendue comme sujet
(11).
Le psychologue peut accueillir la souffrance,
écouter la détresse du patient hospitalisé et la
contenir. Il peut entendre les conflits psychiques internes qui animent le sujet et
percevoir le recours à l’alcool autrement
que comme une “tare”, un “vice” dont il
faudrait le débarrasser. L’espace proposé
permet un discours en tant que sujet, porteur d’une histoire et tente de restaurer et
reconstruire le puzzle souvent éparpillé.
Une des fonctions du psychologue consiste
à contenir les éprouvés pénibles, douloureux, innommables parfois, que ressent le
patient. La fonction contenante (en référence à la théorie de Bion sur la fonction
alpha) [12] va permettre au sujet de passer
de la perception des émotions, des éprouvés “bruts” à celui de la représentation et
de la symbolisation de cette souffrance. Et
les différents contacts lors d’une hospitalisation avec l’équipe soignante dans son
ensemble peuvent être une première pierre
dans la construction future d’une démarche
de soins et dans la reconstruction de soi.
Perspectives
Ce travail reflète une activité clinique quotidienne en cours depuis plus de dix ans.
Les entretiens brefs décrits peuvent renvoyer aux références décrites (11), comme
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aux interventions brèves et aux thérapies
cognitivo-comportementales. Cette procédure, même dans ses autres développements (2, 7, 13), est un travail clinique, qui
n’a jusqu’alors pas intégré de mesure des
résultats obtenus : c’est un développement
futur envisagé (13). Comme celui d’aborder un jour, éventuellement par un écrit
(14), les patients qui ne sont pas hospitalin
sés.
Références bibliographiques
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Transformer “la cuite” dans un coin des urgences
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pour ivresse et alcoolémie d’entrée : une relation
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risque de mésusage d’alcool, même à faible taux.
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Le Courrier des addictions (10) ­– n ° 4 – octobre-novembre-décembre 2008