sant l’interruption du péristaltisme, est observée dans 56 %
à 91 % des cas d’infarctus. Strictement gazeuse ou parfois
responsable de la formation de niveaux hydroaériques, elle
est rapportée dans 40 % des cas encore réversibles. Une
infiltration de la graisse mésentérique et une ascite réac-
tionnelle sont respectivement observées dans 68 % et 49 %
à 88 % des cas, sans pouvoir préjuger du degré d’avance-
ment de l’affection. Un hyposignal pariétal traduit l’œdème
muqueux. Inversement, une hémorragie intramurale provo-
que après injection de contraste un rehaussement localisé
du signal, distinct du rehaussement plus diffus témoignant
de l’hyperémie et de l’hyperperfusion réactionnelles dans
les segments ischémiques. La présence d’air au sein de la
paroi intestinale (pneumatose) ou du retour veineux porte
évoquent d’emblée une IIA non réversible. Un pneumopé-
ritoine s’y associe au stade ultime de la perforation. Trois
pièges sont à éviter : un segment colique ischémique peut
être le siège d’un spasme extrême, simulant une colite
spasmodique en l’absence d’infiltration graisseuse mésen-
térique ou d’anomalie de signal pariétal ; l’appréciation de
l’épaisseur pariétale est délicate dans les segments coliques
très distendus ; enfin, une dilatation intestinale avec des
niveaux hydro-aériques peut être interprétée à tort comme
un syndrome occlusif, principalement en l’absence d’épais-
sissement pariétal.
L’artériographie, restée jusqu’à l’avènement de la tomo-
densitométrie l’examen de choix en cas de suspicion d’IIA,
doit être effectuée chez des malades hémodynamiquement
stables et bien hydratés. Les emboles de l’AMS siègent
habituellement à 4-6 cm de son origine, immédiatement en
aval de l’artère colique supérieure droite. L’aspect est celui
d’un arrêt cupuliforme du produit de contraste, plus ou
moins complet. Des emboles associés peuvent être logés
dans les autres artères viscérales (tronc cœliaque, artères
rénales) ou dans celles des membres inférieurs. Les throm-
boses intéressent en général l’origine de l’AMS et du tronc
cœliaque. L’artériographie permet de dépister des lésions
occlusives athéroscléreuses des autres artères viscérales,
d’apprécier la circulation collatérale et la qualité de l’aorte.
Elle renseigne sur l’intensité du spasme, fréquemment asso-
cié aux IIA quelle que soit leur cause, et peut être complétée
de l’instillation directe de papavérine dans l’AMS. Néan-
moins, sa valeur n’est pas absolue. D’authentiques lésions
occlusives chroniques des artères digestives peuvent être
asymptomatiques et n’impliquent pas l’existence d’une
souffrance intestinale. Enfin, une artériographie normale
n’exclue pas la survenue d’un infarctus digestif par bas
débit cardiaque et vasoconstriction splanchnique. Elle ne
doit en aucun cas différer la laparotomie en présence de
signes péritonéaux.
Traitement
Une courte préparation comportant la correction rapide de
l’hypovolémie et de l’acidose métabolique, l’administra-
tion d’une antibiothérapie à large spectre, d’héparine et de
vasodilatateurs, précède la revascularisation et la résection
intestinale [6, 7]. L’inspection intestinale complète est sys-
tématique. L’aspect peut être sensiblement normal en cas
d’intervention précoce, l’ischémie étant marquée par une
pâleur anormale des anses et par l’absence de battement
dans les arcades bordantes. En cas d’ischémie évoluée, les
zones infarcies ont un aspect violacé puis verdâtre. Des
pulsations artérielles mésentérique supérieure, hépatique et
mésentérique inférieure doivent être recherchées. La qua-
lité de l’aorte et des artères iliaques doit être appréciée. Une
thrombose de l’origine de l’AMS entraîne une ischémie
étendue de l’angle duodéno-jéjunal à l’angle colique gau-
che. Une embolie bloquée en aval de l’artère colique supé-
rieure droite entraîne une ischémie qui épargne les premiè-
res anses jéjunales, le côlon transverse, le côlon gauche et le
rectum. De petits emboles distaux entraînent des ischémies
segmentaires du grêle séparées par des zones saines. Le
constat d’une nécrose digestive massive signifie que l’inter-
vention est trop tardive.
La tactique de revascularisation peut être déterminée avant
l’intervention, lorsque la cause de l’IIA a été authentifiée
par la tomodensitométrie ou par l’artériographie, ou durant
celle-ci, selon l’étiologie supposée de l’occlusion artérielle.
La topographie distale de l’ischémie et l’existence d’artères
saines à la palpation plaident en faveur de l’embolie. L’exis-
tence d’artères pathologiques et l’extension proximale de
l’ischémie viscérale orientent vers une thrombose. Dans
tous les cas, la revascularisation précède le traitement des
lésions digestives.
Les embolies de l’AMS, les plus habituelles du fait de son
angle de naissance, relèvent d’une embolectomie à la sonde
de Fogarty, en choisissant judicieusement le siège et le type
de l’artériotomie de manière à ne pas obérer en cas d’échec
les possibilités de revascularisation ultérieure par pontage
ou réimplantation. L’instillation locale de vasodilatateurs
(papavérine) contribue à lever le spasme associé. En cas de
thrombose d’une lésion athéromateuse, le pontage veineux
sur l’AMS est la technique de choix [8]. L’origine peut en
être l’aorte supra-cœliaque (pontage antérograde), l’aorte
sous-rénale ou une artère iliaque (pontage rétrograde).
L’utilisation d’un matériel prothétique est formellement
déconseillée dans le contexte septique. Lorsque l’aorte
sous-rénale est suffisamment souple, il est parfois possible
d’y réimplanter directement l’AMS. Plus rarement sont
pratiqués un pontage aorto-hépatique, une anastomose
latéro-latérale entre les artères iléo-cœco-colo-
STV, n° 10, vol. 16, décembre 2004 555
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.