L’INFARCISSEMENT MÉSENTÉRIQUE VEINEUX (IMV)
Clinique
Le début de la symptomatologie douloureuse est progressif. L’in-
terrogatoire peut retrouver une douleur abdominale évoluant par
crises depuis quelques jours ou quelques semaines. Il peut s’asso-
cier des hémorragies digestives (souvent occultes). La présentation
clinique peut être plus bruyante, avec un choc septique inaugural.
On a décrit une forme aiguë et chronique en fonction de la durée
d’évolution. On parle d’IMV aigu si la symptomatologie évolue
depuis moins de 4 semaines (5 à 15 % des patients). Seuls 9 % des
patients se plaignent de douleurs évoluant depuis moins de
24 heures (19). Les formes chroniques sont de meilleur pronostic
que les formes aiguës.
Les étiologies
L’IMV est classé comme IMV primaire (spontané ou idiopathique)
ou secondaire. Les causes d’IMV secondaires sont : les états
d’hypercoagulabilité (déficit en protéine S, C, antithrombine III,
mutation du facteur V Leiden, thrombocytémie essentielle, syn-
drome myéloprolifératif, etc.), les foyers d’inflammation abdo-
minale (sigmoïdite, pancréatite, péritonite, etc.), la cirrhose et
l’hypertension portale, la grossesse, les cancers, les traumatismes
abdominaux, les splénomégalies et, en postopératoire d’une splé-
nectomie, les maladies inflammatoires du tube digestif (Crohn,
RCH).
Examens complémentaires
La tomodensitométrie abdominale avec injection est l’examen
complémentaire de choix, montrant une image en cocarde dans l’axe
veineux mésentéricoporte, des anses grêles épaissies et une ascite.
La valeur diagnostique des D-dimères, très utile dans le diagnostic
des phlébites profondes du membre inférieur et des embolies pul-
monaires, reste controversée (20) (NP 4).
Traitement
En l’absence de signe d’irritation péritonéale, une anticoagulation
doit être débutée à dose efficace par héparine pour une durée de
7à 10 jours, relayée par les antivitamines K oraux pendant 3 à
6mois (21) (NP 3). La thrombolyse a également été proposée, par
l’AMS, la veine jugulaire interne ou par voie trans-hépatique.
Lors de la découverte d’une thrombose mésentéricoporte sur une
tomodensitométrie abdominale systématique, la décision de trai-
ter le patient pendant 3 à 6 mois par antivitamines K ou de ne pas
le traiter est à évaluer en fonction du contexte. Il n’y a pas de don-
née scientifique pour recommander l’une ou l’autre attitude.
CONCLUSION
L’IIA regroupe un ensemble de pathologies différentes au pronos-
tic variable. La mortalité reste importante. Les progrès viendront
d’une meilleure connaissance des signes cliniques de l’angor
intestinal, et donc du dépistage précoce des ischémies digestives à
un stade où les revascularisations sont encore possibles et efficaces.
Encore aujourd’hui, le délai est de près d’un an pour parvenir au
diagnostic d’angor mésentérique. Il faut savoir évoquer l’infar-
cissement veineux intestinal devant une douleur abdominale sub-
aiguë dans un contexte d’hypercoagulabilité. Nous sommes encore
en attente d’un marqueur biologique fiable de l’ischémie sans
nécrose. ■
Mots-clés : Douleur abdominale - Artériographie cœliomésen-
térique - Tomodensitométrie abdominale - Pontage aorto-
mésentérique.
Keywords: Abdominal pain - Angiography - CTscan - Aorto-mesenteric
by-pass.
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4 - vol. VIII - juillet-août 2005 155