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Conclusion
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P. Hochain
L‘
ischémie intestinale aiguë demeure encore une pathologie redoutable. Les signes cliniques sont peu spécifiques et, en urgence, le diagnostic d’un accident
ischémique mésentérique repose sur un faisceau d’arguments,
incluant en particulier le terrain sur lequel survient l’accident.
Les différents tests développés pour établir de façon précoce le
diagnostic d’ischémie intestinale aiguë (tonométrie, études scintigraphiques, CPK, etc.) se sont avérés décevants car ils ne sont
souvent positifs que tardivement dans l’évolution de la maladie.
Les progrès de l’imagerie médicale avec le scanner spiralé ont
permis la description d’une séméiologie propre à l’ischémie intestinale aiguë. Des travaux sont encore nécessaires pour déterminer l’impact précis de ces examens sur la prise en charge des
malades. Les différentes formes d’ischémie intestinale sont mieux
connues, notamment les ischémies mésentériques d’origine veineuse. Elles doivent faire l’objet d’une attention plus particulière
car leur traitement et leur pronostic sont très différents de ceux
des accidents artériels. Elles affectent des malades souvent plus
jeunes ; elles surviennent dans un contexte particulier, avec une
phase prodromique plus longue ; les segments intestinaux infarcis sont plus courts ; un traitement anticoagulant est recommandé.
Les étiologies de ces ischémies d’origine veineuse sont de mieux
en mieux connues avec la découverte de nouveaux troubles de la
coagulation. En cas d’ischémie intestinale massive, une intervention est souvent nécessaire et le chirurgien est souvent face à
un dilemme : ne pas faire assez et laisser de l’intestin non viable
ou en faire trop et risquer des séquelles nutritionnelles majeures.
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thématique...
Peu de tests biologiques ou radiologiques peuvent l’aider dans
cette décision et, en cas de doute, une double entérostomie est
préférable pour faciliter la surveillance du grêle restant. Enfin,
lorsque le malade aura vaincu tous ces obstacles, il sera toujours
à la merci de lésions secondaires à la reperfusion de l’intestin,
pouvant être à l’origine d’une défaillance multiviscérale !
L’ischémie intestinale chronique demeure une affection rare mais
son diagnostic doit être systématiquement évoqué chez tout malade
athéromateux ou âgé ayant une symptomatologie abdominale atypique. La réalisation d’un écho-doppler des vaisseaux artériels
digestifs constitue un excellent examen de dépistage avant de
recourir à l’artériographie sélective, qui reste encore à l’heure
actuelle l’examen de référence. La reconnaissance précoce de ces
lésions occlusives artérielles peut permettre d’envisager une chirurgie artérielle réglée des artères viscérales adaptée au terrain de
ces malades ; le but étant double : réduire la mortalité et la morbidité des procédures thérapeutiques et prévenir la survenue de
l’infarctus intestinal. Les techniques endovasculaires dans le territoire de l’AMS devront être complémentaires de la chirurgie.
La colite ischémique demeure l’accident vasculaire digestif le
plus fréquent. La collaboration avec les chirurgiens est moins
nécessaire que lors des autres pathologies ischémiques digestives
car l’évolution de cette affection est favorable dans plus de 80 %
des cas. Elle est d’origine plurifactorielle mais la responsabilité
des médicaments dans la survenue d’une colite ischémique est
de plus en plus rapportée.
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Troubles de la statique rectale
Coordinateur : L. Siproudhis (Rennes)
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 5 - vol. II - octobre 1999
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Parmi les affirmations suivantes concernant la colite ischémique, la(les)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?
A. La triade “douleur-diarrhée-rectorragie” est présente dans plus de 80 % des cas.
B. Une sténose colique cicatricielle est un mode de révélation.
C. Les lésions d’atrophie en aire constituent le meilleur marqueur histologique des colites ischémiques transitoires.
D. La rectite ischémique est une forme fréquente.
E. La mortalité observée lors des formes gangreneuses est directement imputable à la colite ischémique.
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Parmi les affirmations suivantes concernant l’ischémie mésentérique aiguë, la(les)quelle(s) est (sont) vraies ?
A. Une augmentation de la fréquence des thromboses veineuses est observée.
B. Le débit sanguin du tube digestif est principalement destiné à irriguer la musculeuse.
C. Le silence abdominal a une valeur prédictive positive dans le diagnostic d’ischémie mésentérique aiguë.
D. Une ischémie mésentérique par thrombose veineuse peut être précédée d’épisodes douloureux abdominaux régressifs.
E. Le pronostic des ischémies par thrombose veineuse est meilleur que celui par lésion artérielle.
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Parmi les affirmations suivantes concernant l’imagerie de la pathologie ischémique intestinale,la(les)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?
A. Lors des ischémies artérielles aiguës, les images de pneumatose intestinale surviennent précocement.
B. L’image de "paroi virtuelle" est le meilleur signe scanographique d’ischémie aiguë.
C. Une ischémie artérielle subaiguë se traduit par un épaississement pariétal circonférentiel modéré.
D. L’artériographie sélective de l’artère mésentérique supérieure est utile lors du bilan d’une ischémie intestinale veineuse.
E. Lors des ischémies veineuses intestino-mésentériques, la paroi intestinale est amincie sur les coupes scanographiques.
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Parmi les affirmations suivantes concernant le bilan étiologique d’une thrombose veineuse intestinale, la(les)quelle(s)
est (sont) vraie(s) ?
A. Les principales causes de thrombose septique des veines mésentériques sont l’appendicite et la sigmoïdite.
B. L’hyperplasie nodulaire régénérative est une cause de thrombose mésentérique.
C. Le syndrome des antiphospholipides est une cause fréquente de thrombose mésentérique.
D. Un test moléculaire est disponible pour rechercher un déficit familial en inhibiteur de la coagulation.
E. La contraception orale est une cause de thrombose veineuse mésentérique.
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Parmi les affirmations suivantes concernant l’ischémie chronique du grêle, la(les)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?
A. Les lésions isolées du tronc cœliaque (compression par ligament arqué) peuvent entraîner une ischémie chronique du grêle.
B.L’écho-doppler est un bon examen pour rechercher une sténose proximale du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
C. L’artériographie sélective des vaisseaux digestifs n’est pas un examen indispensable pour le bilan lésionnel.
D. Les dilatations endoluminales mésentériques peuvent constituer une alternative thérapeutique.
E. L’endartériectomie viscérale transaortique demeure l’intervention chirurgicale de référence.
Réponses :
1 : B, C
2 : A, D, E
3 : B, C
4 : A, B, C
5 : B, D
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 5 - vol. II - octobre 1999