Formulaire d`inscription

/InscriptionEnfant
Formulaire d'inscription
Enfants
Code et Nom de l'activité: _________________________________ Session : Hiver 2017
Nom et Prénom de l’enfant : ___________________________________________________
Procédure d'inscription:
1. Imprimer et remplir ce formulaire.
2. Faire un chèque au montant requis, le libeller au nom de : Passeport Loisirs et le dater du 1er jour de
l'activité. S'il vous plaît, ne pas brocher le chèque au formulaire.
3. Mettre formulaire et chèque dans une enveloppe identifiée au nom de Passeport Loisirs.
4. Remettre l'enveloppe à la réception du Centre multifonctionnel Francine-Gadbois le plus tôt possible
pour garantir votre place.
5. Nous confirmerons la réception de l’inscription si une adresse courriel est fournie. S’il n’y a pas
d’adresse courriel fournie, vous ne serez contacté-e que si nous devions fermer le cours.
Adresse ______________________________________________________________
Code Postal _______________ Téléphone __________________________
Date de naissance _____________________________ Sexe ____
Carte d'Accès-Boucherville _____________________ Expiration ___________
Parent payeur ___________________________________________________________
Adresse courriel _____________________________________________________
Comment nous avez-vous connu ?
Programme des Loisirs- ville de Boucherville Babillards citoyens
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Autre : _____________________________