ITEM - Conf Plus

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 268
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ LE
NOURRISSON, CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE.
HERNIE HIATALE
- Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN DE L’ADULTE
- Facteurs
favorisants :
o Hypotonie du
SIO
o Hernie hiatale
o Médicaments
- Pyrosis +
régurgitations acides
- Indications EOGD :
o Age > 50 ans
o Signes d’alarme
o Symptômes
atypiques
o Manifestations
extra-digestives
o Résistance au
traitement
o Après 5ans
d’évolution si
RGO jamais
exploré
- pH-métrie si
manifestations extra-
digestives ou
atypiques si EOGD
normale
- Complications :
ulcère, hémorragie
digestive, sténose
peptique, EBO :
risque
d’adénocarcinome
- Anti-sécrétoire : IPP
- Chirurgie :
fundoplicature =
mécanismes anti-
reflux
- Education patient :
RHD, différence entre
action immédiate et
retardée/ prolongée
1. Introduction :
Définition
- Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique en dehors d’un
effort de vomissement
Epidémiologie
- Problème de santé publique : fréquent (5-45%), évolution chronique
Physiologie
- Jonction œsogastrique : Sphincter inférieur de l’œsophage
Angle de His et piliers du diaphragme
Facteurs
favorisants
Hernie
hiatale
- Protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax
Par glissement : cardia intra-thoracique (85%)
Par roulement : cardia intra-abdominal (15%)
Autres
- Troubles moteurs œsophagiens avec hypotonie du SIO
- Ralentissement de la vidange gastrique
- Augmentation de la pression intra-abdominale : surpoids et toux
2. Diagnostic :
Anamnèse
Terrain
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
- Intoxication alcoolo-tabagique
- Altération récente de l’état général
- Fréquence des symptômes
- Retentissement sur la vie quotidienne
Symptômes
typiques
- Pyrosis : brûlure rétro-sternale ascendante
- Régurgitation acide : remontée gastrique sans vomissement
- Signe du lacet : déclenchement par l’antéflexion/décubitus
- Caractère postprandial
Symptômes
atypiques
- Dyspepsie : lourdeur, douleurs épigastriques postprandiales
- Nausées, éructation
- Douleurs épigastriques
Symptômes
extra-
digestifs
- ORL : Laryngites avec érythème de la margelle postérieure
Enrouement chronique
Otalgie (notamment à droite)
- Pulmonaires : Toux chronique, à prédominance nocturne
Asthme
Pneumopathies récidivantes
- Cardiaques : douleurs thoraciques pseudo-angineuses
Symptômes
d'alarme
- Terrain alcoolo-tabagique,
- Altération de l’état général, amaigrissement,
- Dysphagie,
- Hémorragie digestive,
- Anémie
Examen
physique
- Poids, taille, IMC : recherche d’un surpoids
- L’examen physique en cas de RGO simple est sans anomalie
- Signes de gravité : Syndrome anémique
Palpation abdominale : masse, défense
Palpation des aires ganglionnaires
Toucher rectal : hémorragie digestive
Paraclinique
Aucun examen : Symptômes typiques
ET : Age < 50 ans et absence de signes d’alarme
Biologie
- NFS en cas de suspicion d’anémie
Endoscopie
œso-gastro-
duodénale
(EOGD)
- Peut être normale
- Diagnostic positif : recherche une œsophagite
- Bilan des complications : œsophagite sévère, sténose
- Indications : Symptômes typiques
ET âge > 50 ans
ET/OU signes d’alarme
RGO > 5 ans jamais exploré
pH-métrie
œsophagienne
- Arrêt des IPP 8 jours avant et anti-H2 48H avant
- Mesure du pH par sonde naso-gastrique pendant 24h
- Indications : En cas d’EOGD normale
ET Symptômes atypiques
Signes extra-digestif

NOUVEAU PROGRAMME
Endo-brachy-
œsophage :
- Muqueuse
rouge-orangée sur
plus de 3 cm au
dessus du SIO
- Métaplasie
glandulaire :
remplacement de
l’épithélium
malpighien par un
épithélium
glandulaire
(intestinal ou
gastrique)
- Ne disparaît pas
avec le
traitement :
traitement par IPP
seulement si
symptomatique
- Evolution :
dysplasie de bas
grade puis de haut
grade, puis
adénocarcinome
- Surveillance :
endoscopie et
biopsies tous les 2
ans
Complications
de la chirurgie :
- Lâchage du
dispositif anti-
reflux
- Obstruction de
l’intestin grêle
- Distension
aérique gastrique
- Infection
- Perforation
- Dumping
syndrome
- Gastroparésie
- Sténose
œsophagienne
persistante
3. Complications :
Œsophagite
peptique
- Erythème et pertes de substance muqueuses du tiers inférieur de l’œsophage
- Œsophagite non sévère : perte de substance non circonférentielle
- Œsophagite sévère : pertes de substance circonférentielle
Sténose peptique
- Diminution de calibre du bas œsophage
- Sténose centrée et régulière : biopsies pour éliminer un cancer
- Clinique : dysphagie
Endobrachy-
œsophage (EBO)
- Définition histologique : métaplasie glandulaire
- Etat précancéreux : risque d’adénocarcinome x 30-40
4. Prise en charge thérapeutique :
Orientation
- En ambulatoire
Mesures
hygiéno-
diététiques
- Surélévation de la tête du lit
- Sevrage tabagique et réduction de la consommation alcoolique
- Prise en charge diététique : perte de poids
- Respect d’un délai de 3h entre le diner et le coucher
Médical
Antiacides
- Maalox® : Après les repas et au coucher si besoin
1 cuillère à soupe x3/j
Alginates
- Gaviscon® : Après les repas et au coucher si besoin
1 x 3 sachets/j
Anti-H2
- Ranitidine Ŕ Azantac® : 300mg/j le soir
Inhibiteurs de la
pompe à protons
- Esoméprazole - Inexium® : Pleine dose : 40mg/j
Demi-dose : 20mg/j
Chirurgical
Techniques
- Reconstitution de la barrière anti-reflux
- Abord cœlioscopique : 3 temps :
Réduction d’une éventuelle hernie hiatale
Rapprochement des piliers du diaphragme
Valve anti-reflux par « manchonnage »
Contre-
indications
- Achalasie et sclérodermie
- Comorbidités cardio-vasculaire et âge
Bilan
préopératoire
- EOGD : le RGO doit être prouvé
- Manométrie œsophagienne
- pH-métrie œsophagienne si EOGD normale
Stratégies
thérapeutiques
- Signes fonctionnels typiques < 1/semaine et absence de signes d’alarme :
Traitement à la demande par antiacides, alginates ou anti-H2
- Signes fonctionnels typiques > 1/semaine et absence de signes d’alarme :
IPP ½ dose 4 semaines
Si échec ou récidive précoce : EOGD
IPP pleine dose 8 semaines
- Tous les autres cas : EOGD +/- pHmétrie des 24h
Œsophagite non sévère : IPP ½ dose 4 semaines
Œsophagite sévère : IPP pleine dose 8 semaines
Endoscopie de contrôle
- Chirurgie : Récidive précoce à l’arrêt du traitement médical
Symptômes récidivants malgré traitement bien conduit
Traitement
d’entretien
Complications
Œsophagite sévère
- IPP au long cours
Sténose peptique
- IPP pleine dose au long cours
- Dilatation endoscopique
Endo-brachy-
œsophage
- IPP au long cours
- Endoscopie + biopsies tous les 2 ans
Surveillance
Clinique
- Fréquence et intensité des signes
- Utilisation du traitement à la demande
- Signes d’alarme
Paraclinique
- EOGD : en cas d’œsophagite sévère ou d’EBO
Prise en charge initiale
Succès
Arrêt du traitement
Sauf si oesophagite
sévère
Récidives espacées
des symptômes
Traitement
intermittent, même
modalités que pour
l'obtention de la
rémission
Rechutes fréquentes ou
précoces à l'arrêt du
traitement
IPP au long cours :
dose minimale efficace
Chirurgie
Echec
EOGD (si non faite)
Adapter le traitement
Echec
persistant
Reconsidérer le
diagnostic

NOUVEAU PROGRAMME
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
- Première cause de
vomissement
chronique
- Diagnostic
d’élimination
- Régurgitations
postprandiales ou au
changement de
position
- Complications :
œsophagite,
hémorragie digestive,
retard staturo-
pondéral, asthme,
malaises
- Si symptômes
extra-digestifs : pH-
métrie
- EOGD si suspicion
d’œsophagite
- Rassurer les
parents
- Epaissir
alimentation,
fractionner les repas
- Eviction tabagisme
passif
- Antiacides
- Si complications :
IPP, pro-kinétiques
1. Epidémiologie Ŕ physiopathologie :
Définition
- Passage involontaire d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage
- Physiologique au cours des premières semaines de vie
Pathogénie
- Fonctionnel : Absence de maturation du système anti-reflux : diminue après 1 an
Relaxation transitoire inappropriée du SIO en dehors des repas
Retard vidange gastrique
Augmentation de la pression intra-abdominale
- Anatomique : malposition cardio-tubérositaire avec ouverture de l’angle de His
- Inadéquation volume gastrique du nourrisson et quantité de lait absorbé
2. Diagnostic clinique :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
- Prise de traitement
- Examen du carnet de santé : courbe staturo-pondérale
- Vérification des quantités de lait donné : recherche d’un excès
- Rejet sans effort de liquide gastrique alimentaire par la bouche
- Physiologique si en petite quantité au cours des premiers mois
- Signes de gravité : Rejets fréquents et abondants, diurnes et nocturnes
Pleurs, difficulté pour terminer le biberon
Cassure courbe staturo-pondéral
Hématémèse, méléna
- Facteurs favorisant : Position assise non acquise
Changement de position
- Complications : Toux chronique, bronchiolite et pneumopathies récidivantes
Asthme du nourrisson
Rhinopharyngite et otite à répétition
Dyspnée laryngée, dysphonie
Malaise grave
Examen
physique
- Examen clinique normal en cas de RGO non compliqué
- Examen général : taille, poids, périmètre crânien
- Température
- Examen ORL
- Auscultation cardio-pulmonaire
Paraclinique
- Aucun examen en cas RGO de séméiologie typique non compliqué
pH-métrie
œsophagienne
- Doute diagnostique
- Analyse de la relation RGO - signes observés
- Evaluation de l’efficacité d’un traitement
EOGD
- Recherche d’une œsophagite en cas de signes de gravité
Manométrie
- Rechercher anomalie fonctionnelle
TOGD
- Recherche anomalie anatomique
3. Complications :
- Malaises graves et mort subite du nourrisson
- Retard de croissance staturo-pondérale
- Autres : cf. adulte
4. Prise en charge thérapeutique :
Rassurer les parents
Mesures
hygiéno-
diététiques
- Eviction tabagisme passif
- Eviter compression abdominale : éviter les couches trop serrées
- Nutritionnel : Fractionnement des repas
Epaississement des repas ou lait épaissi (AR)
- Proclive dorsal
Médical
- Aucun traitement médical en première intention si non compliqué
- Anti-sécrétoires : Oméprazole - Mopral® 1mg/kg/j per os en 1 à 2 prises
Seulement en cas d’œsophagite peptique
Chirurgie
- Fundoplicature de Nissen : laparotomie ou cœlioscopie
- Indications : Terrain à risque (encéphalopathie)
Echec du traitement médical bien suivi
5. Suivi et pronostic :
- Evolution le plus souvent favorable
- Surveillance : Fréquence et intensité des régurgitations
Croissance staturo-pondérale
Contrôle des facteurs de risque