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NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 268
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ LE
NOURRISSON, CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE.
HERNIE HIATALE
- Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
- Facteurs
favorisants :
o
o
o
Hypotonie du
SIO
Hernie hiatale
Médicaments
- Pyrosis +
régurgitations acides
- Indications EOGD :
o
o
o
o
o
o
Age > 50 ans
Signes d’alarme
Symptômes
atypiques
Manifestations
extra-digestives
Résistance au
traitement
Après 5ans
d’évolution si
RGO jamais
exploré
- pH-métrie si
manifestations extradigestives ou
atypiques si EOGD
normale
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN DE L’ADULTE
1.
Introduction :
Définition
Epidémiologie
Physiologie
Facteurs
favorisants
2.
Diagnostic :
Anamnèse
- Complications :
ulcère, hémorragie
digestive, sténose
peptique, EBO :
risque
d’adénocarcinome
- Anti-sécrétoire : IPP
- Chirurgie :
fundoplicature =
mécanismes antireflux
- Education patient :
RHD, différence entre
action immédiate et
retardée/ prolongée
- Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique en dehors d’un
effort de vomissement
- Problème de santé publique : fréquent (5-45%), évolution chronique
- Jonction œsogastrique : Sphincter inférieur de l’œsophage
Angle de His et piliers du diaphragme
Hernie
- Protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax
hiatale
Par glissement : cardia intra-thoracique (85%)
Par roulement : cardia intra-abdominal (15%)
- Troubles moteurs œsophagiens avec hypotonie du SIO
Autres
- Ralentissement de la vidange gastrique
- Augmentation de la pression intra-abdominale : surpoids et toux
Examen
physique
Paraclinique
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
Terrain
- Intoxication alcoolo-tabagique
- Altération récente de l’état général
- Fréquence des symptômes
- Retentissement sur la vie quotidienne
- Pyrosis : brûlure rétro-sternale ascendante
Symptômes - Régurgitation acide : remontée gastrique sans vomissement
typiques
- Signe du lacet : déclenchement par l’antéflexion/décubitus
- Caractère postprandial
Symptômes - Dyspepsie : lourdeur, douleurs épigastriques postprandiales
atypiques
- Nausées, éructation
- Douleurs épigastriques
- ORL : Laryngites avec érythème de la margelle postérieure
Enrouement chronique
Symptômes
Otalgie (notamment à droite)
extra- Pulmonaires : Toux chronique, à prédominance nocturne
digestifs
Asthme
Pneumopathies récidivantes
- Cardiaques : douleurs thoraciques pseudo-angineuses
- Terrain alcoolo-tabagique,
Symptômes - Altération de l’état général, amaigrissement,
d'alarme
- Dysphagie,
- Hémorragie digestive,
- Anémie
- Poids, taille, IMC : recherche d’un surpoids
- L’examen physique en cas de RGO simple est sans anomalie
- Signes de gravité : Syndrome anémique
Palpation abdominale : masse, défense
Palpation des aires ganglionnaires
Toucher rectal : hémorragie digestive
Aucun examen : Symptômes typiques
ET : Age < 50 ans et absence de signes d’alarme
Biologie
- NFS en cas de suspicion d’anémie
Endoscopie
œso-gastroduodénale
(EOGD)
pH-métrie
œsophagienne
-
Peut être normale
Diagnostic positif : recherche une œsophagite
Bilan des complications : œsophagite sévère, sténose
Indications : Symptômes typiques
ET âge > 50 ans
ET/OU signes d’alarme
RGO > 5 ans jamais exploré
- Arrêt des IPP 8 jours avant et anti-H2 48H avant
- Mesure du pH par sonde naso-gastrique pendant 24h
- Indications : En cas d’EOGD normale
ET Symptômes atypiques
Signes extra-digestif
NOUVEAU PROGRAMME
3.
Endo-brachyœsophage :
- Muqueuse
rouge-orangée sur
plus de 3 cm au
dessus du SIO
- Métaplasie
glandulaire :
remplacement de
l’épithélium
malpighien par un
épithélium
glandulaire
(intestinal ou
gastrique)
Complications :
Œsophagite
peptique
Sténose peptique
Endobrachyœsophage (EBO)
4.
- Surveillance :
endoscopie et
biopsies tous les 2
ans
Erythème et pertes de substance muqueuses du tiers inférieur de l’œsophage
Œsophagite non sévère : perte de substance non circonférentielle
Œsophagite sévère : pertes de substance circonférentielle
Diminution de calibre du bas œsophage
Sténose centrée et régulière : biopsies pour éliminer un cancer
Clinique : dysphagie
Définition histologique : métaplasie glandulaire
Etat précancéreux : risque d’adénocarcinome x 30-40
Prise en charge thérapeutique :
Orientation
Mesures
hygiénodiététiques
Médical
- Ne disparaît pas
avec le
traitement :
traitement par IPP
seulement si
symptomatique
- Evolution :
dysplasie de bas
grade puis de haut
grade, puis
adénocarcinome
-
Chirurgical
Stratégies
thérapeutiques
Complications
de la chirurgie :
- Lâchage du
dispositif antireflux
-
En ambulatoire
Surélévation de la tête du lit
Sevrage tabagique et réduction de la consommation alcoolique
Prise en charge diététique : perte de poids
Respect d’un délai de 3h entre le diner et le coucher
Antiacides
- Maalox® : Après les repas et au coucher si besoin
1 cuillère à soupe x3/j
Alginates
- Gaviscon® : Après les repas et au coucher si besoin
1 x 3 sachets/j
Anti-H2
- Ranitidine Ŕ Azantac® : 300mg/j le soir
Inhibiteurs de la
- Esoméprazole - Inexium® : Pleine dose : 40mg/j
pompe à protons
Demi-dose : 20mg/j
- Reconstitution de la barrière anti-reflux
- Abord cœlioscopique : 3 temps :
Techniques
Réduction d’une éventuelle hernie hiatale
Rapprochement des piliers du diaphragme
Valve anti-reflux par « manchonnage »
Contre- Achalasie et sclérodermie
indications
- Comorbidités cardio-vasculaire et âge
Bilan
- EOGD : le RGO doit être prouvé
préopératoire
- Manométrie œsophagienne
- pH-métrie œsophagienne si EOGD normale
- Signes fonctionnels typiques < 1/semaine et absence de signes d’alarme :
Traitement à la demande par antiacides, alginates ou anti-H2
- Signes fonctionnels typiques > 1/semaine et absence de signes d’alarme :
IPP ½ dose 4 semaines
Si échec ou récidive précoce : EOGD
IPP pleine dose 8 semaines
- Tous les autres cas : EOGD +/- pHmétrie des 24h
Œsophagite non sévère : IPP ½ dose 4 semaines
Œsophagite sévère : IPP pleine dose 8 semaines
Endoscopie de contrôle
- Chirurgie : Récidive précoce à l’arrêt du traitement médical
Symptômes récidivants malgré traitement bien conduit
Prise en charge initiale
- Obstruction de
l’intestin grêle
- Distension
aérique gastrique
- Infection
Succès
Traitement
d’entretien
Arrêt du traitement
EOGD (si non faite)
Sauf si oesophagite
sévère
Adapter le traitement
Rechutes fréquentes ou
précoces à l'arrêt du
traitement
Récidives espacées
des symptômes
- Perforation
- Dumping
syndrome
Traitement
intermittent, même
modalités que pour
l'obtention de la
rémission
- Gastroparésie
- Sténose
œsophagienne
persistante
Œsophagite sévère
Sténose peptique
Complications
Surveillance
Endo-brachyœsophage
Clinique
Paraclinique
Echec
IPP au long cours :
dose minimale efficace
Echec
persistant
Reconsidérer le
diagnostic
Chirurgie
-
IPP au long cours
IPP pleine dose au long cours
Dilatation endoscopique
IPP au long cours
Endoscopie + biopsies tous les 2 ans
Fréquence et intensité des signes
Utilisation du traitement à la demande
Signes d’alarme
EOGD : en cas d’œsophagite sévère ou d’EBO
NOUVEAU PROGRAMME
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
- Première cause de
vomissement
chronique
- Diagnostic
d’élimination
- Régurgitations
postprandiales ou au
changement de
position
- Complications :
œsophagite,
hémorragie digestive,
retard staturopondéral, asthme,
malaises
- Si symptômes
extra-digestifs : pHmétrie
1.
Epidémiologie Ŕ physiopathologie :
Définition
Pathogénie
2.
Diagnostic clinique :
-
Anamnèse
- EOGD si suspicion
d’œsophagite
- Rassurer les
parents
- Epaissir
alimentation,
fractionner les repas
- Eviction tabagisme
passif
- Antiacides
- Passage involontaire d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage
- Physiologique au cours des premières semaines de vie
- Fonctionnel : Absence de maturation du système anti-reflux : diminue après 1 an
Relaxation transitoire inappropriée du SIO en dehors des repas
Retard vidange gastrique
Augmentation de la pression intra-abdominale
- Anatomique : malposition cardio-tubérositaire avec ouverture de l’angle de His
- Inadéquation volume gastrique du nourrisson et quantité de lait absorbé
Examen
physique
- Si complications :
IPP, pro-kinétiques
Paraclinique
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
Prise de traitement
Examen du carnet de santé : courbe staturo-pondérale
Vérification des quantités de lait donné : recherche d’un excès
Rejet sans effort de liquide gastrique alimentaire par la bouche
Physiologique si en petite quantité au cours des premiers mois
Signes de gravité : Rejets fréquents et abondants, diurnes et nocturnes
Pleurs, difficulté pour terminer le biberon
Cassure courbe staturo-pondéral
Hématémèse, méléna
- Facteurs favorisant : Position assise non acquise
Changement de position
- Complications : Toux chronique, bronchiolite et pneumopathies récidivantes
Asthme du nourrisson
Rhinopharyngite et otite à répétition
Dyspnée laryngée, dysphonie
Malaise grave
- Examen clinique normal en cas de RGO non compliqué
- Examen général : taille, poids, périmètre crânien
- Température
- Examen ORL
- Auscultation cardio-pulmonaire
- Aucun examen en cas RGO de séméiologie typique non compliqué
pH-métrie
- Doute diagnostique
œsophagienne
- Analyse de la relation RGO - signes observés
- Evaluation de l’efficacité d’un traitement
EOGD
- Recherche d’une œsophagite en cas de signes de gravité
Manométrie
- Rechercher anomalie fonctionnelle
TOGD
- Recherche anomalie anatomique
3. Complications :
- Malaises graves et mort subite du nourrisson
- Retard de croissance staturo-pondérale
- Autres : cf. adulte
4.
Prise en charge thérapeutique :
Mesures
hygiénodiététiques
Médical
Chirurgie
Rassurer les parents
- Eviction tabagisme passif
- Eviter compression abdominale : éviter les couches trop serrées
- Nutritionnel : Fractionnement des repas
Epaississement des repas ou lait épaissi (AR)
- Proclive dorsal
- Aucun traitement médical en première intention si non compliqué
- Anti-sécrétoires : Oméprazole - Mopral® 1mg/kg/j per os en 1 à 2 prises
Seulement en cas d’œsophagite peptique
- Fundoplicature de Nissen : laparotomie ou cœlioscopie
- Indications : Terrain à risque (encéphalopathie)
Echec du traitement médical bien suivi
5. Suivi et pronostic :
- Evolution le plus souvent favorable
- Surveillance : Fréquence et intensité des régurgitations
Croissance staturo-pondérale
Contrôle des facteurs de risque