Traitement me´dical de l`appendicite aiguë

Traitement me´dical
de l’appendicite aigu€ e
R esum e
La chirurgie a longtemps  et e le seul traitement disponible en cas d’appendicite
aigu€ e. Le but de ce travail  etait de faire le point sur les modalit es, les
r esultats et la place du traitement m edical de l’appendicite aigu€ e simple.
Le traitement m edical d’une appendicite n ecessite d’exclure les formes
compliqu ees pour lesquelles le traitement m edical seul ne doit pas ^ etre
envisag e. La r ealisation d’une tomodensitom etrie permet de r eduire, mais pas
d’ eliminer, les erreurs diagnostiques avant de d ebuter le traitement. L’association
d’une c ephalosporine de troisi eme g en eration et d’un imidazol e pour une dur ee
de 8  a 10 jours est recommand ee. Ce traitement permet d’obtenir un taux de
succ es  a deux semaines de 85 %. Les  echecs sont rapport es dans deux tiers des
cas  a des appendicites compliqu ees consid er ees comme simples lors du bilan
initial. Le taux de r ecidive  a un an est de 15 % et survient sous la forme
d’appendicite non compliqu ee dans 80 % des cas. A un an, seuls 65 % des
malades ont un appendice en place. La morbidit e du traitement m edical serait
inf erieure au traitement chirurgical mais il n’y a pas d’ etude 
a long terme
permettant d’ evaluer les r ecidives au-del a d’un an et la morbidit e a distance
(occlusion sur brides,  eventration).
A ce jour, la chirurgie demeure la r ef erence dans le traitement des appendicites
aigu€ es simples en raison d’une morbidit e faible, d’une certitude diagnostique,
d’une v erification histologique et d’un taux de r ecidive infime. N eanmoins, le
traitement m edical des appendicites aigu€ es simples est une option th erapeutique
qui peut ^ etre propos ee en cas de (i) diagnostic d’appendicite aigu€ e simple
confirm e par une tomodensitom etrie, (ii) en utilisant un protocole d’anti-
bioth erapie adapt e et (iii) chez un malade pr evenu des risques d’ echec et de
r ecidive. Le refus de la chirurgie, l’impossibilit e technique de recourir  ala
chirurgie, un risque op eratoire  elev e semblent ^ etre  egalement de bonnes
indications du traitement m edical.
nMots cl es : appendicite aigu€ e, antibioth erapie, traitement m edical, stercolithe, appendi-
cectomie, tomodensitom etrie
Abstract
Surgery has been the only available treatment in case of acute appendicitis for a
long time. The aims of this study were to review the modalities, results and place
of medical treatment of simple acute appendicitis. The medical treatment of
appendicitis requires exclusion of complicated forms for which medical
treatment alone should not be considered. A CT scan helps to reduce, but
not eliminate, diagnostic errors before starting treatment. The combination of a
third-generation cephalosporin and an imidazole class for a period of 8 to 10
days is recommended. This treatment gives a success rate of 85% at two weeks.
Failures are reported to be due in two thirds of cases to complicated appendicitis
wrongly considered as simple at initial assessment. The recurrence rate at one
year is 15% and occurs as uncomplicated appendicitis in 80 % of cases. At one
Medical treatment of
acute appendicitis
Richard Douard
(1)
,St ephane Bonnet
(2)
1
H^ opital Avicenne, service de chirurgie
g en erale et digestive,
125, rue de Stalingrad.
93006 Bobigny,
France ;
UFR SMBH,
Universit e Paris XIII,
Bobigny,
France
2
H^ opital d’instruction des arm ees Percy,
unit e de chirurgie visc erale et digestive,
Clamart,
France
e-mail : <[email protected]>
HEPATO
y
GASTRO
et Oncologie digestive
Tir es  a part : R. Douard
Pour citer cet article : Douard R, Bonnet S. Traitement m edical de l’appendicite aigu€ e. H epato
Gastro 2014 ; 21 : 168-173. doi : 10.1684/hpg.2014.0997
doi: 10.1684/hpg.2014.0997
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vol. 21 n83, mars 2014
ini-revueM
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L’ appendicite aigu€
e est une affection fr equente que
m edecins et chirurgiens sont amen es tr es
r eguli erement  a prendre en charge. Les appendicites
aigu€ es simples repr esentent 80 % des formes cliniques
observ ees [1]. Depuis les travaux de Fitz puis de Mac
Burney autour de 1880, le traitement chirurgical de
l’appendicite est devenu la r egle. En France, l’appendi-
cectomie repr esente 30 % des interventions en chirurgie
digestive avec une incidence en 2009 de 1,39/1 000
habitants [2]. La chirurgie permet de :
i) confirmer histologiquement le diagnostic d’appendicite
aigu€ eet
ii) v erifier l’absence de tumeur appendiculaire rapport ee
dans 0,5  a 1 % des cas [3].
‘‘ En France, l’appendicectomie repre´sente
30 % des interventions en chirurgie
digestive avec une incidence en 2009
de 1,39/1 000 habitants’’
Le taux d’ echec de l’appendicectomie est presque nul et
le risque de r ecidive en rapport avec des appendicites
sur moignon r eduit  a quelques cas cliniques m^ eme si la
fr equence semble sup erieure apr es appendicectomie
laparoscopique [4]. La morbidit e globale des appendicec-
tomies est rapport ee autour de 10 % avec une mortalit e
inf erieure  a 0,5 % [5]. Avec le d eveloppement des
antibiotiques et de leur utilisation dans le traitement
d’infections abdominales profondes comme les diverticu-
lites sigmoı¨diennes, le traitement m edical des appendicites
a et e envisag e depuis les ann ees cinquante, et plusieurs
equipes [6-9] ont rapport e des taux de succ es sup erieurs  a
80 %. Le traitement m edical de l’appendicite aigu€ e simple
suppose d’ eliminer avec le plus de certitude possible une
appendicite compliqu ee (p eritonite g en eralis ee, abc es,
plastron, appendicite perfor ee) puis d’utiliser une antibio-
th erapie adapt ee. En outre, le traitement m edical
ne permet pas de confirmation histologique et est
grev e d’un certain taux de r ecidive. Plusieurs  etudes
contr^ ol ees randomis ees ont compar e le traitement m edical
au traitement chirurgical des appendicites aigu€ es simples
[7-10].
‘‘ Bien que la chirurgie reste le traitement
de re´fe´rence de l’appendicite aigu€ e
simple, le traitement me´dical seul est
envisageable pour les appendicites aigu€ es
non complique´es’’
Le but de ce travail  etait de faire le point sur les modalit es,
les r esultats et la place du traitement m edical de l’appendi-
cite aigu€ e simple chez l’adulte.
L’appendicite a longtemps  et e consid er ee comme une
urgence chirurgicale en raison d’une absence suppos ee de
corr elation anatomo-clinique. Cet adage, formul e par Henri
Mondor, est rest etr es longtemps en vigueur et a en partie
expliqu eletauxtr es  elev e d’appendicectomies r ealis ees en
France en comparaison avec ses voisins europ eens. Le taux
d’appendicectomie diminue r eguli erement depuis 10 ans
gr^ ace, en partie, au d eveloppement de l’imagerie qui a
permis de r eduire les appendicectomies avec appendice
sain [2].
‘‘ Le taux d’appendicectomie diminue
re´gulie`rement depuis 10 ans graˆce,
en partie, au de´veloppement de l’imagerie qui
a permis de re´duire les appendicectomies
avec appendice sain’’
year, only 65% of patients have still an appendix in place. The morbidity rate of
medical treatment seems to be lower than the surgical treatment but there is no
long-term study to evaluate recurrence beyond one year and distant morbidity
(intestinal obstruction, ventral hernia).
To date, surgery remains the gold standard in the treatment of simple acute
appendicitis due to low morbidity, a definitive diagnosis with histological
verification and a minimal recurrence rate. However, the medical treatment of
simple acute appendicitis is a therapeutic option in case of (i) diagnosis of simple
acute appendicitis confirmed by a CT scan, (ii) an adapted antibiotic protocol and
(iii) a patient advised for failure and recurrence. Opposition to surgery, technical
impossibility to achieve surgery, a high operative risk seems to be good
indications for medical treatment.
nKey words: acute appendicitis, antibiotherapy, medical treatment, stercolithis, appendec-
tomy, CT-scan
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L’ echographie abdominale et la tomodensitom etrie sont
les deux examens le plus souvent utilis es face  a une
suspicion d’appendicite aigu€ e. La mise en œuvre d’un
traitement m edical d’une appendicite aigu€ e suppose une
certitude diagnostique afin d’ eliminer une appendicite
compliqu ee. Le diagnostic d’appendicite n’est donc pas
suffisant. Les premi eres  etudes ont utilis ees des scores
clinico-biologiques et/ou des  echographies mais les  etudes
r ecentes utilisent toutes une tomodensitom etrie (TDM)
avant inclusion, ce qui permet de r eduire les erreurs
diagnostiques [9]. Ainsi, le taux d’appendicites compli-
qu ees  etait plus  elev e (39-48 %) lorsque la TDM
pr eop eratoire n’ etait pas syst ematique [6, 7] par rapport
aux  etudes ult erieures utilisant largement le TDM (18 %)
[9]. Dans une m eta-analyse de 4  etudes randomis ees
comparant le traitement m edical au traitement chirurgical
[11] au cours de laquelle 513 appendicectomies ont
et er ealis ees, soit dans les bras chirurgie, soit dans le
bras traitement m edical apr es  echec 
a la phase pr ecoce
(analyse per-protocole), 4 % des malades avaient un
appendice sain, 4 % avaient un autre diagnostic, 92 %
avaient bien une appendicite mais seulement 67 % une
appendicite aigu€ e simple. Ces malades avaient pourtant
tous  et e etiquet es comme ayant une appendicite aigu€ e
simple.
‘‘ La mise en œuvre d’un traitement me´dical
d’une appendicite aigu€ e suppose
une certitude diagnostique afin d’e´liminer
une appendicite complique´e’’
L’ evaluation des erreurs diagnostiques est difficile  a
interpr eter puisqu’il n’y a pas de v erification histologique
dans le bras traitement m edical en dehors des  echecs
pr ecoces. Finalement, la fr equence des appendicites
compliqu ees est moindre dans le groupe traitement
m edical 8 % contre 18 % [9], ce qui peut sugg erer que
certains cas d’appendicites compliqu ees ont  et e trait es
efficacement par antibiotiques. La r ealisation d’un TDM
pr eop eratoire peut ^ etre recommand ee afin de s’assurer du
diagnostic d’appendicite aigu€ e simple avant d’entreprendre
un traitement m edical. N eanmoins, le risque d’erreur
diagnostique n’est pas n egligeable. Les signes tomodensi-
tom etriques ne sont pas toujours clairement d efinis dans les
etudes. Les crit eres pr esent es dans le tableau 1 peuvent ^ etre
utilis es en pratique courante [9].Lafigure 1 montre l’image
tomodensitom etrique d’une appendicite aigu€ e simple.
‘‘ Le traitement me´dical d’une appendicite
aigu€ e simple ne´cessite la re´alisation
pre´ope´ratoire d’une tomodensitome´trie
pre´ope´ratoire pour confirmer le diagnostic’’
Modalite´s du traitement me´dical
des appendicites aigu€ es
Les traitements utilis es dans les essais sont des anti-
bioth erapies probabilistes efficaces sur les ent erobact eries
et les ana erobies. Les germes le plus souvent retrouv es
sont Escherichia coli (48 %), Bacteroides fragilis (33 %) et
Streptococcus milleri (23 %) [12]. Le traitement le plus
souvent utilis e comprend une c ephalosporine de 3
e
g en eration (C3G) associ ee  a un imidazol e[7, 8] ou une
fluoroquinolone associ ee  a un imidazol e[10] par voie
parent erale pendant 24  a 48 h relay eper os par une
fluoroquinolone associ ee  a un imidazol e pour une dur ee
totale de 8  a 10 jours [7, 8, 10]. D’autres protocoles
ont  et e utilis es comme l’association p enicilline A + acide
Tableau 1. Signes tomodensitome´triques en faveur
d’une appendicite aigu€ e simple [9]
Diame`tre appendice supe´rieur a`6mm
Appendice non opacifie´e en cas de tomodensitome´trie
avec lavement
Diame`tre appendice infe´rieur a`15mm
Absence de crite`re de complication :
–Gaz extradigestif
–E
´panchement pe´ri-appendiculaire
–E
´panchement intra-abdominal
–Abce`s
R
P
Figure 1. Image tomodensitom etrique montrant une appendicite
aigu€ e simple chez une femme de 21 ans.
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clavulanique [9] ou piperacilline + tazobactam [7].
L’ emergence de souches d’Escherichia coli r esistantes  a
l’association p enicilline A + acide clavulanique, ainsi qu’aux
C3G n ecessite de prendre en compte l’ ecologie micro-
bienne de l’ etablissement dans la mise au point d’un
protocole d’antibioth erapie probabiliste.
‘‘ Le traitement le plus souvent utilise´
comprend une ce´phalosporine de 3
e
ge´ne´ration ou une fluoroquinolone associe´e a`un
imidazole´ par voie parente´ rale pendant 24 a`48h
relaye´ per os par une fluoroquinolone associe´e
a` un imidazole´ pour une dure´e totale de 8 a`
10 jours’’
Efficacite´ du traitement me´ dical
des appendicites aigu€ es
Le taux de succ es jug e a deux semaines sans complication
varie selon les  etudes de 61  a 100 % [7, 11-13].
N eanmoins, l’analyse de ces chiffres est difficile en raison
d’appendicectomies dans les groupes traitement m edical
par souhait des malades, dont certaines avec appendice
sain ou d’interventions pendant le traitement m edical dans
un autre  etablissement en plus des v eritables  echecs du
traitement antibiotique. Ainsi dans l’ etude de Hansson
et al. en 2009, 21 % des malades randomis es dans le
groupe traitement m edical ont finalement  et eop er es alors
qu’une cause n’ etait pas clairement  etablie dans la moiti e
des cas [7]. En ne prenant en compte que les  echecs r eels
du traitement antibiotique, le taux d’ echec semble ^ etre
d’environ 15 % [8-10, 13].
L’une des difficult es d’interpr etation du taux de succ es du
traitement m edical est que le diagnostic d’appendicite
aigu€ e simple reste difficile et qu’il n’y a pas, dans ce cas, de
v erification histologique du diagnostic. Dans les bras
« chirurgie » des  etudes, il existe des appendices sains
mais aussi des appendicites compliqu ees. La pr esence
d’appendices sains surestime le taux de succ es du
traitement antibiotique. La gu erison spontan
ee des
appendicites aigu€ es simples est  evalu ee  a 3,6-20 % [14],
ce qui surestime l a encore l’efficacit e du traitement
m edical. La pr esence d’appendicites compliqu ees est
plus difficile  a interpr eter. Comme l’a montr ee une  etude
r ecente, l’incidence des appendicites compliqu ees est
finalement moins fr equente dans le groupe traitement
m edical (8 % contre 18 %) [9], ce qui peut sugg erer que
certains cas d’appendicites compliqu ees ont  et e trait es
efficacement par antibiotiques.
‘‘ Le taux de succe`s du traitement me´ dical
d’une appendicite aigu€ e simple a` deux
semaines est d’environ 85 % mais de 65 %
a`unan
’’
Les  echecs sont rapport es dans deux tiers des cas  a
l’existence d’une appendicite compliqu ee mais dans les
autres cas on trouve des appendicites aigu€ es simples ou des
appendices sains en pr esence d’autres diagnostics pass es
inaperc¸us [9, 11].
‘‘ Une appendicite complique´e est la cause
de deux tiers des e´checs du traitement
me´dical’’
La pr esence d’un stercolithe peut ^ etre consid er ee comme
un facteur de risque d’ echec puisque le taux d’ echec est de
30 % en cas de stercolithe et que 50 % des  echecs ont un
stercolithe [9]. C’est aussi un facteur de risque de forme
compliqu ee pr esente dans 40 % des cas d’appendicite
aigu€ e avec un stercolithe [9].
‘‘ En cas d’appendicite aigu€
e, la pre´sence
d’un stercolithe est un facteur de risque
de forme complique´e et d’e´chec du traitement
me´dical’’
Re´cidive apre`s traitement me´dical d’une
appendicite aigu€ e simple
Le taux de r ecidive entre 4 mois et un an est estim eentre
5 et 35 % avec une moyenne de 15 % [7, 8, 10, 13].Les
suivis des  etudes sont souvent limit es  a un an, ce qui
sous-estimecetauxder ecidive. Les r ecidives observ ees se
pr esentent sous la forme d’une forme simple dans 80 %
des cas et r epondent au traitement m edical dans les
m^ emes proportions. De nouveaux traitements m edicaux
de ces r ecidives pourraient permettre de r eduire le taux
d’appendicectomie mais nous n’avons aucune donn ee
sur le taux de r ecidive apr es le traitement m edical de ces
r ecidives. On note dans ce sous-groupe de malades
op er es pour une r ecidive d’appendicite aigu€ eapr es
traitement m edical la pr esence de 6 % d’appendice sain
[7-9].Autotal,unanapr es le traitement m edical d’une
appendicite aigu€ e simple, le taux de succ es constat eest
de 65 %. L’histoire clinique du traitement m edical des
appendicites aigu€ es simples est pr esent ee dans la
figure 2.Enraisondutauxder ecidive, la discussion
d’une appendicectomie  a distance reste pos ee m^
eme
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si cette attitude n’est pas d efendue dans la litt erature
[13].
‘‘ Apre`s traitement me´ dical d’une appendicite
aigu€ e, la re´alisation d’une appendicectomie
a` distance n’est pas recommande´e’’
Morbidite´ du traitement me´ dical d’une
appendicite aigu€ e simple
Les r esultats en termes de morbidit e sont contradictoires.
Pour certains auteurs la fr equence de p eritonite post-
traitement est significativement sup erieure en cas de
traitement m edical (8 versus 2%)[9] mais ce r esultat ne
rend pas bien compte de la complexit e de l’analyse des
malades du bras m edical pour lesquels il n’y a pas
de confirmation histologique. Ainsi, 18 % des malades
op er es ont une appendicite compliqu ee contre 8 %
des malades chez qui le traitement m edical a  echou e.
Une p eritonite post-op eratoire peut-elle ^ etre compar ee
a une p eritonite appendiculaire initialement trait ee
m edicalement ?... Une m eta-analyse d’essais comparatifs
amisen evidence une morbidit e significativement
inf erieure apr es traitement m edical [13].Letraitement
m edical est jug e non-inf erieur en termes d’efficacit eetde
morbidit emineureparlam eta-analyse de la Cochrane [15]
mais en termes de morbidit emajeure,iln’ etait pas possible
de conclure [15].Ladouleurestjug
ee comparable dans
certaines  etudes, pour d’autres elle est inf erieure pendant
le traitement antibiotique et sup erieure apr es le traitement
en comparaison du groupe chirurgie [9].Letraitement
chirurgical permettrait  egalement une hospitalisation
identique ou plus courte de 0,3  a 0,9 jour [6, 8, 9] mais
cette diff erence n’est pas significative en m eta-analyse
[11]. En pratique, les  etudes manquent pour comparer la
morbidit e a long terme qui doit comprendre les occlusions
sur bride, les  eventrations. Le recul est aussi insuffisant
pour  evaluer les r ecidives  a long terme apr es traitement
m edical et les exceptionnelles appendicites sur moignon
apr es appendicectomie. Enfin, il n’y a pas d’ etude
economique permettant de comparer les deux modalit es
th erapeutiques.
‘‘ Les e´ tudes manquent pour comparer la
morbidite´a` long terme qui doit comprendre
les occlusions sur bride, les e´ ventrations’’
Inte´r^ et et place du traitement me´ dical
des appendicites aigu€ es simples
L’ensemble de la litt erature permet de justifier le traitement
m edical d’une appendicite aigu€ e simple avec un taux de
succ es d’environ 85 % et un taux de r ecidive  aunande
15 % avec un taux de complications mineures inf erieur au
traitement chirurgical. L’obtention de tels r esultats sup-
pose un diagnostic certain pos e a l’aide d’une TDM,
l’utilisation d’une antibioth erapie efficace (en pratique
C3G + imidazol e) au prix d’une hospitalisation tr es
l eg erement plus longue. L’analyse de la litt erature montre
des r esultats int eressants dans un contexte particulier, celui
des  etudes randomis ees. Une grande qualit e de prise en
charge et de multiples pr ecautions sont obtenues dans ce
type d’ etudes. Il n’est pas certain que de telles conditions
soient toujours r eunies dans la vie courante  a tous les
stades de la prise en charge. Il faut  egalement noter que
dans ces  etudes des erreurs diagnostiques demeurent,
m^ eme  a l’heure de la tomodensitom etrie par les  equipes
entraı
ˆn
ees. L’absence d’appendicectomie expose aussi au
risque de laisser  evoluer un cancer du c^ olon ou une tumeur
appendiculaire. La fr equence de ces l esions a  et e estim ee
avant l’av
enement de la tomodensitom etrie  a respective-
ment 0,09 % [16] et 0,5-1 % [3] dans la litt erature. Ces
chiffres illustrent l’absence de v erification histologique
dans le cas d’un traitement m edical.
‘‘ Le traitement me´dical d’une appendicite
aigu€ e simple est une option the´ rapeutique
valide´ e en cas de certitude diagnostique avec une
antibiothe´rapie adapte´e chez un malade pre´ venu
des risques d’e´chec et de re´cidive’’
100 appendicites diagnostiquées comme simples
85 succès immédiats 15 appendicectomies
Formes compliquées expliquent 2/3 des échecs
65 succès à un an 20 récidives
80 % de formes simples
Figure 2. R esum e de l’histoire clinique du traitement m edical des
appendicites aigu€ es simples.
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