Traitement me´dical de l`appendicite aiguë
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M ini-revue Traitement médical € de l’appendicite aigue Medical treatment of acute appendicitis Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. phane Bonnet(2) Richard Douard(1), Ste 1 ^pital Avicenne, service de chirurgie Ho gen erale et digestive, 125, rue de Stalingrad. 93006 Bobigny, France ; UFR SMBH, Universit e Paris XIII, Bobigny, France 2 ^pital d’instruction des armees Percy, Ho unit e de chirurgie viscerale et digestive, Clamart, France e-mail : <[email protected]> sume Re La chirurgie a longtemps et e le seul traitement disponible en cas d’appendicite aigu€ e. Le but de ce travail etait de faire le point sur les modalit es, les r esultats et la place du traitement m edical de l’appendicite aigu€ e simple. Le traitement m edical d’une appendicite n ecessite d’exclure les formes compliqu ees pour lesquelles le traitement m edical seul ne doit pas ^ etre envisage. La realisation d’une tomodensitometrie permet de r eduire, mais pas d’ eliminer, les erreurs diagnostiques avant de d ebuter le traitement. L’association d’une c ephalosporine de troisi eme g en eration et d’un imidazol e pour une dur ee de 8 a 10 jours est recommand ee. Ce traitement permet d’obtenir un taux de succ es a deux semaines de 85 %. Les echecs sont rapport es dans deux tiers des cas a des appendicites compliqu ees consid er ees comme simples lors du bilan initial. Le taux de r ecidive a un an est de 15 % et survient sous la forme un an, seuls 65 % des d’appendicite non compliqu ee dans 80 % des cas. A malades ont un appendice en place. La morbidit e du traitement m edical serait a long terme inf erieure au traitement chirurgical mais il n’y a pas d’ etude permettant d’ evaluer les r ecidives au-del a d’un an et la morbidit e a distance (occlusion sur brides, eventration). ce jour, la chirurgie demeure la r A ef erence dans le traitement des appendicites aigu€ es simples en raison d’une morbidit e faible, d’une certitude diagnostique, d’une v erification histologique et d’un taux de r ecidive infime. N eanmoins, le € traitement medical des appendicites aigues simples est une option th erapeutique qui peut ^ etre propos ee en cas de (i) diagnostic d’appendicite aigu€e simple confirm e par une tomodensitom etrie, (ii) en utilisant un protocole d’antibioth erapie adapt e et (iii) chez un malade pr evenu des risques d’ echec et de r ecidive. Le refus de la chirurgie, l’impossibilit e technique de recourir a la chirurgie, un risque op eratoire elev e semblent ^ etre egalement de bonnes indications du traitement m edical. s : appendicite aigu€e, antibiotherapie, traitement medical, stercolithe, appendin Mots cle cectomie, tomodensitometrie y HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Tir es a part : R. Douard 168 Pour citer cet article : Douard R, Bonnet S. Traitement medical de l’appendicite aigu€ e. Hepato Gastro 2014 ; 21 : 168-173. doi : 10.1684/hpg.2014.0997 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 doi: 10.1684/hpg.2014.0997 Abstract Surgery has been the only available treatment in case of acute appendicitis for a long time. The aims of this study were to review the modalities, results and place of medical treatment of simple acute appendicitis. The medical treatment of appendicitis requires exclusion of complicated forms for which medical treatment alone should not be considered. A CT scan helps to reduce, but not eliminate, diagnostic errors before starting treatment. The combination of a third-generation cephalosporin and an imidazole class for a period of 8 to 10 days is recommended. This treatment gives a success rate of 85% at two weeks. Failures are reported to be due in two thirds of cases to complicated appendicitis wrongly considered as simple at initial assessment. The recurrence rate at one year is 15% and occurs as uncomplicated appendicitis in 80 % of cases. At one Traitement medical de l’appendicite Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. year, only 65% of patients have still an appendix in place. The morbidity rate of medical treatment seems to be lower than the surgical treatment but there is no long-term study to evaluate recurrence beyond one year and distant morbidity (intestinal obstruction, ventral hernia). To date, surgery remains the gold standard in the treatment of simple acute appendicitis due to low morbidity, a definitive diagnosis with histological verification and a minimal recurrence rate. However, the medical treatment of simple acute appendicitis is a therapeutic option in case of (i) diagnosis of simple acute appendicitis confirmed by a CT scan, (ii) an adapted antibiotic protocol and (iii) a patient advised for failure and recurrence. Opposition to surgery, technical impossibility to achieve surgery, a high operative risk seems to be good indications for medical treatment. n Key words: acute appendicitis, antibiotherapy, medical treatment, stercolithis, appendectomy, CT-scan quente que appendicite aigu€ e est une affection fre medecins et chirurgiens sont amen es tr es r egulierement a prendre en charge. Les appendicites aigu€es simples repr esentent 80 % des formes cliniques observees [1]. Depuis les travaux de Fitz puis de Mac Burney autour de 1880, le traitement chirurgical de l’appendicite est devenu la r egle. En France, l’appendicectomie represente 30 % des interventions en chirurgie digestive avec une incidence en 2009 de 1,39/1 000 habitants [2]. La chirurgie permet de : L’ i) confirmer histologiquement le diagnostic d’appendicite aigu€e et ii) verifier l’absence de tumeur appendiculaire rapport ee dans 0,5 a 1 % des cas [3]. ‘‘ En France, l’appendicectomie représente 30 % des interventions en chirurgie digestive avec une incidence en 2009 de 1,39/1 000 habitants ’’ Le taux d’echec de l’appendicectomie est presque nul et le risque de recidive en rapport avec des appendicites sur moignon reduit a quelques cas cliniques m^ eme si la fr equence semble sup erieure apr es appendicectomie laparoscopique [4]. La morbidit e globale des appendicectomies est rapport ee autour de 10 % avec une mortalit e inferieure a 0,5 % [5]. Avec le d eveloppement des antibiotiques et de leur utilisation dans le traitement d’infections abdominales profondes comme les diverticulites sigmoı̈diennes, le traitement m edical des appendicites a ete envisage depuis les ann ees cinquante, et plusieurs equipes [6-9] ont rapport e des taux de succ es sup erieurs a 80 %. Le traitement m edical de l’appendicite aigu€ e simple suppose d’eliminer avec le plus de certitude possible une ritonite g appendicite compliqu ee (pe en eralis ee, abc es, plastron, appendicite perfor ee) puis d’utiliser une antibioth erapie adapt ee. En outre, le traitement m edical ne permet pas de confirmation histologique et est grev e d’un certain taux de r ecidive. Plusieurs etudes ^ l contro ees randomis ees ont compar e le traitement m edical au traitement chirurgical des appendicites aigu€ es simples [7-10]. ‘‘ Bien que la chirurgie reste le traitement € de référence de l’appendicite aigue simple, le traitement médical seul est €s envisageable pour les appendicites aigue non compliquées ’’ Le but de ce travail etait de faire le point sur les modalit es, les r esultats et la place du traitement m edical de l’appendicite aigu€ e simple chez l’adulte. L’appendicite a longtemps et e consid er ee comme une urgence chirurgicale en raison d’une absence suppos ee de corr elation anatomo-clinique. Cet adage, formul e par Henri Mondor, est rest e tr es longtemps en vigueur et a en partie expliqu e le taux tr es elev e d’appendicectomies r ealis ees en France en comparaison avec ses voisins europ eens. Le taux d’appendicectomie diminue r eguli erement depuis 10 ans gr^ ace, en partie, au d eveloppement de l’imagerie qui a permis de r eduire les appendicectomies avec appendice sain [2]. ‘‘ Le taux d’appendicectomie diminue régulièrement depuis 10 ans grâce, en partie, au développement de l’imagerie qui a permis de réduire les appendicectomies avec appendice sain HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 ’’ 169 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. L’echographie abdominale et la tomodensitom etrie sont les deux examens le plus souvent utilis es face a une suspicion d’appendicite aigu€ e. La mise en œuvre d’un traitement medical d’une appendicite aigu€ e suppose une certitude diagnostique afin d’ eliminer une appendicite compliquee. Le diagnostic d’appendicite n’est donc pas suffisant. Les premi eres etudes ont utilis ees des scores clinico-biologiques et/ou des echographies mais les etudes recentes utilisent toutes une tomodensitom etrie (TDM) avant inclusion, ce qui permet de r eduire les erreurs diagnostiques [9]. Ainsi, le taux d’appendicites compliquees etait plus elev e (39-48 %) lorsque la TDM preoperatoire n’etait pas syst ematique [6, 7] par rapport aux etudes ulterieures utilisant largement le TDM (18 %) [9]. Dans une m eta-analyse de 4 etudes randomis ees comparant le traitement m edical au traitement chirurgical [11] au cours de laquelle 513 appendicectomies ont ete realisees, soit dans les bras chirurgie, soit dans le a la phase pr ecoce bras traitement m edical apr es echec (analyse per-protocole), 4 % des malades avaient un appendice sain, 4 % avaient un autre diagnostic, 92 % avaient bien une appendicite mais seulement 67 % une appendicite aigu€ e simple. Ces malades avaient pourtant tous ete etiquet es comme ayant une appendicite aigu€ e simple. ‘‘ La mise en œuvre d’un traitement médical € suppose d’une appendicite aigue une certitude diagnostique afin d’éliminer une appendicite compliquée ’’ L’evaluation des erreurs diagnostiques est difficile a interpreter puisqu’il n’y a pas de v erification histologique dans le bras traitement m edical en dehors des echecs precoces. Finalement, la fr equence des appendicites compliquees est moindre dans le groupe traitement medical 8 % contre 18 % [9], ce qui peut sugg erer que certains cas d’appendicites compliqu ees ont et e trait es efficacement par antibiotiques. La r ealisation d’un TDM preoperatoire peut ^ etre recommand ee afin de s’assurer du diagnostic d’appendicite aigu€ e simple avant d’entreprendre un traitement m edical. N eanmoins, le risque d’erreur diagnostique n’est pas n egligeable. Les signes tomodensitometriques ne sont pas toujours clairement d efinis dans les etudes. Les criteres pr esent es dans le tableau 1 peuvent ^ etre utilises en pratique courante [9]. La figure 1 montre l’image tomodensitometrique d’une appendicite aigu€ e simple. ‘‘ Le traitement médical d’une appendicite € simple nécessite la réalisation aigue préopératoire d’une tomodensitométrie préopératoire pour confirmer le diagnostic 170 ’’ Tableau 1. Signes tomodensitométriques en faveur € simple [9] d’une appendicite aigue Diamètre appendice supérieur à 6 mm Appendice non opacifiée en cas de tomodensitométrie avec lavement Diamètre appendice inférieur à 15 mm Absence de critère de complication : – Gaz extradigestif – Épanchement péri-appendiculaire – Épanchement intra-abdominal – Abcès Modalités du traitement médical €s des appendicites aigue s dans les essais sont des antiLes traitements utilise bioth erapies probabilistes efficaces sur les ent erobact eries et les ana erobies. Les germes le plus souvent retrouv es sont Escherichia coli (48 %), Bacteroides fragilis (33 %) et Streptococcus milleri (23 %) [12]. Le traitement le plus souvent utilis e comprend une c ephalosporine de 3e g en eration (C3G) associ ee a un imidazol e [7, 8] ou une fluoroquinolone associ ee a un imidazol e [10] par voie parent erale pendant 24 a 48 h relay e per os par une fluoroquinolone associ ee a un imidazol e pour une dur ee totale de 8 a 10 jours [7, 8, 10]. D’autres protocoles ont et e utilis es comme l’association p enicilline A + acide R P Figure 1. Image tomodensitometrique montrant une appendicite aigu€e simple chez une femme de 21 ans. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 Traitement medical de l’appendicite Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. clavulanique [9] ou piperacilline + tazobactam [7]. L’ emergence de souches d’Escherichia coli r esistantes a l’association penicilline A + acide clavulanique, ainsi qu’aux C3G necessite de prendre en compte l’ ecologie microbienne de l’etablissement dans la mise au point d’un protocole d’antibioth erapie probabiliste. ‘‘ Le traitement le plus souvent utilisé comprend une céphalosporine de 3e génération ou une fluoroquinolone associée à un imidazolé par voie parentérale pendant 24 à 48 h relayé per os par une fluoroquinolone associée à un imidazolé pour une durée totale de 8 à 10 jours ‘‘ Le taux de succès du traitement médical € simple à deux d’une appendicite aigue semaines est d’environ 85 % mais de 65 % à un an ’’ Les echecs sont rapport es dans deux tiers des cas a l’existence d’une appendicite compliqu ee mais dans les autres cas on trouve des appendicites aigu€ es simples ou des appendices sains en pr esence d’autres diagnostics pass es inaperçus [9, 11]. ‘‘ ’’ Une appendicite compliquée est la cause de deux tiers des échecs du traitement médical ’’ ^tre conside re e comme La pr esence d’un stercolithe peut e un facteur de risque d’ echec puisque le taux d’ echec est de 30 % en cas de stercolithe et que 50 % des echecs ont un stercolithe [9]. C’est aussi un facteur de risque de forme compliqu ee pr esente dans 40 % des cas d’appendicite aigu€ e avec un stercolithe [9]. Efficacité du traitement médical €s des appendicites aigue Le taux de succes jug e a deux semaines sans complication varie selon les etudes de 61 a 100 % [7, 11-13]. N eanmoins, l’analyse de ces chiffres est difficile en raison d’appendicectomies dans les groupes traitement m edical par souhait des malades, dont certaines avec appendice sain ou d’interventions pendant le traitement m edical dans un autre etablissement en plus des v eritables echecs du traitement antibiotique. Ainsi dans l’ etude de Hansson et al. en 2009, 21 % des malades randomis es dans le groupe traitement m edical ont finalement et e op er es alors qu’une cause n’etait pas clairement etablie dans la moiti e des cas [7]. En ne prenant en compte que les echecs r eels du traitement antibiotique, le taux d’ echec semble ^ etre d’environ 15 % [8-10, 13]. L’une des difficultes d’interpr etation du taux de succ es du traitement medical est que le diagnostic d’appendicite aigu€e simple reste difficile et qu’il n’y a pas, dans ce cas, de v erification histologique du diagnostic. Dans les bras « chirurgie » des etudes, il existe des appendices sains mais aussi des appendicites compliqu ees. La pr esence d’appendices sains surestime le taux de succ es du traitement antibiotique. La gu erison spontanee des appendicites aigu€es simples est evalu ee a 3,6-20 % [14], ce qui surestime l a encore l’efficacit e du traitement m edical. La presence d’appendicites compliqu ees est plus difficile a interpr eter. Comme l’a montr ee une etude r ecente, l’incidence des appendicites compliqu ees est finalement moins fr equente dans le groupe traitement m edical (8 % contre 18 %) [9], ce qui peut sugg erer que certains cas d’appendicites compliqu ees ont et e trait es efficacement par antibiotiques. € , la présence En cas d’appendicite aigue d’un stercolithe est un facteur de risque de forme compliquée et d’échec du traitement médical ‘‘ ’’ Récidive après traitement médical d’une € simple appendicite aigue Le taux de r ecidive entre 4 mois et un an est estim e entre 5 et 35 % avec une moyenne de 15 % [7, 8, 10, 13]. Les suivis des etudes sont souvent limit es a un an, ce qui sous-estime ce taux de r ecidive. Les r ecidives observ ees se pr esentent sous la forme d’une forme simple dans 80 % des cas et r epondent au traitement m edical dans les m^ emes proportions. De nouveaux traitements m edicaux de ces r ecidives pourraient permettre de r eduire le taux d’appendicectomie mais nous n’avons aucune donn ee sur le taux de r ecidive apr es le traitement m edical de ces r ecidives. On note dans ce sous-groupe de malades op er es pour une r ecidive d’appendicite aigu€ e apr es traitement m edical la pr esence de 6 % d’appendice sain [7-9]. Au total, un an apr es le traitement m edical d’une € appendicite aigue simple, le taux de succ es constat e est de 65 %. L’histoire clinique du traitement m edical des appendicites aigu€ es simples est pr esent ee dans la figure 2. En raison du taux de r ecidive, la discussion eme d’une appendicectomie a distance reste pos ee m^ HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 171 en comparaison du groupe chirurgie [9]. Le traitement chirurgical permettrait egalement une hospitalisation identique ou plus courte de 0,3 a 0,9 jour [6, 8, 9] mais cette diff erence n’est pas significative en m eta-analyse [11]. En pratique, les etudes manquent pour comparer la morbidit e a long terme qui doit comprendre les occlusions sur bride, les eventrations. Le recul est aussi insuffisant pour evaluer les r ecidives a long terme apr es traitement m edical et les exceptionnelles appendicites sur moignon apr es appendicectomie. Enfin, il n’y a pas d’ etude economique permettant de comparer les deux modalit es th erapeutiques. 100 appendicites diagnostiquées comme simples Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. 85 succès immédiats 65 succès à un an 15 appendicectomies Formes compliquées expliquent 2/3 des échecs 20 récidives 80 % de formes simples Figure 2. R esum e de l’histoire clinique du traitement medical des appendicites aigu€ es simples. si cette attitude n’est pas d efendue dans la litt erature [13]. ‘‘ Après traitement médical d’une appendicite € , la réalisation d’une appendicectomie aigue à distance n’est pas recommandée ’’ Morbidité du traitement médical d’une € simple appendicite aigue Les resultats en termes de morbidit e sont contradictoires. Pour certains auteurs la fr equence de p eritonite posttraitement est significativement sup erieure en cas de traitement medical (8 versus 2 %) [9] mais ce r esultat ne rend pas bien compte de la complexit e de l’analyse des malades du bras m edical pour lesquels il n’y a pas de confirmation histologique. Ainsi, 18 % des malades operes ont une appendicite compliqu ee contre 8 % des malades chez qui le traitement m edical a echou e. Une peritonite post-op eratoire peut-elle ^ etre compar ee a une peritonite appendiculaire initialement trait ee medicalement ?... Une m eta-analyse d’essais comparatifs a mis en evidence une morbidit e significativement inferieure apres traitement m edical [13]. Le traitement medical est juge non-inf erieur en termes d’efficacit e et de morbidite mineure par la m eta-analyse de la Cochrane [15] mais en termes de morbidit e majeure, il n’ etait pas possible ee comparable dans de conclure [15]. La douleur est jug certaines etudes, pour d’autres elle est inf erieure pendant le traitement antibiotique et sup erieure apr es le traitement 172 ‘‘ Les études manquent pour comparer la morbidité à long terme qui doit comprendre les occlusions sur bride, les éventrations ’’ ^ t et place du traitement médical Intére € s simples des appendicites aigue L’ensemble de la litt erature permet de justifier le traitement m edical d’une appendicite aigu€ e simple avec un taux de succ es d’environ 85 % et un taux de r ecidive a un an de 15 % avec un taux de complications mineures inferieur au traitement chirurgical. L’obtention de tels r esultats suppose un diagnostic certain pos e a l’aide d’une TDM, l’utilisation d’une antibioth erapie efficace (en pratique C3G + imidazol e) au prix d’une hospitalisation tr es l eg erement plus longue. L’analyse de la litt erature montre des r esultats int eressants dans un contexte particulier, celui des etudes randomis ees. Une grande qualit e de prise en charge et de multiples pr ecautions sont obtenues dans ce type d’ etudes. Il n’est pas certain que de telles conditions soient toujours r eunies dans la vie courante a tous les stades de la prise en charge. Il faut egalement noter que dans ces etudes des erreurs diagnostiques demeurent, m^ eme a l’heure de la tomodensitom etrie par les equipes entraı̂n ees. L’absence d’appendicectomie expose aussi au ^lon ou une tumeur risque de laisser evoluer un cancer du co appendiculaire. La fr equence de ces l esions a et e estim ee enement de la tomodensitom etrie a respectiveavant l’av ment 0,09 % [16] et 0,5-1 % [3] dans la litt erature. Ces chiffres illustrent l’absence de v erification histologique dans le cas d’un traitement m edical. ‘‘ Le traitement médical d’une appendicite € simple est une option thérapeutique aigue validée en cas de certitude diagnostique avec une antibiothérapie adaptée chez un malade prévenu des risques d’échec et de récidive HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 ’’ Traitement medical de l’appendicite faible, d’une certitude diagnostique, d’une vérification histologique et d’un taux de récidive infime T ake home messages ’’ La chirurgie reste le traitement de r ef erence de € l’appendicite aigue simple. & dical seul n’est envisageable que & Le traitement me pour les appendicites aigu€ es non compliqu ees. re ^ts : les auteurs d Liens d’inte eclarent n’avoir aucun lien d’int er^ et en rapport avec l’article. dical d’une appendicite aigu€ Le traitement me e simple est une option th erapeutique valid ee en cas de certitude diagnostique avec une antibioth erapie adaptee chez un malade pr evenu des risques d’ echec et de recidive. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. & Références Les r ef erences importantes apparaissent en gras. 1. Livingstone EH, Woodward WA, Sarosi GA, et al. Disconnect between incidence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for pathophysiology and management. Ann Surg 2007 ; 245 : 886-92. 2. Haute Autorite de Sante. Appendicectomie, elements decisionnels pour une indication pertinente. Rapport d’evaluation novembre 2012. http://www. has-sante.fr/portail/jcms/c_1218019/fr/appendicectomie-elements-decisionnelspour-une-indication-pertinente-rapport-d-evaluation. dical d’une appendicite aigue € & Le traitement me simple necessite la r ealisation d’une tomodensitom etrie preoperatoire pour confirmer le diagnostic. s du traitement me dical d’une & Le taux de succe appendicite aigu€e simple a deux semaines est d’environ 85 % mais de 65 % a un an. 3. Pickhardt PJ, Levy AD, , Rohrmann Jr CA, et al. Primary neoplasms of the appendix manifesting as acute appendicitis : CT findings with pathological comparison. Radiology 2002 ; 224 : 775-81. e est la cause de deux & Une appendicite complique tiers des echecs du traitement m edical. 4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg 2006 ; 72 : 162-6. 5. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg 2004 ; 239 : 43-52. €, la pre sence d’un En cas d’appendicite aigue stercolithe est un facteur de risque de forme compliqu ee et d’echec du traitement m edical. & 6. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006 ; 30 : 1033-7. & Apr es traitement m edical d’une appendicite aigu€ e, la realisation d’une appendicectomie a distance n’est pas recommandee. 7. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, et al. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009 ; 96 : 473-81. € m L. Randomized controlled trial of appendi8. Eriksson S, Granstro cectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995 ; 82 : 166-9. Conclusion ce jour, la chirurgie demeure le traitement de r A ef erence en raison d’une morbidit e faible, d’une certitude diagnostique, d’une verification histologique et d’un taux de r ecidive infime. Neanmoins, le traitement m edical des appendicites aigu€es simples est une option th erapeutique envisageable et validee qui suppose un diagnostic d’appendicite aigu€ e simple confirme par une tomodensitom etrie, un protocole d’antibiotherapie adapt e et un malade pr evenu des risques d’ echec et de recidive. Les indications privil egiees du traitement medical ne sont pas clairement etablies. Le refus de la chirurgie, l’impossibilit e technique de recourir a la chirurgie ou un risque op eratoire elev e semblent ^ etre de bonnes indications du traitement m edical. ‘‘ La chirurgie demeure le traitement de référence en raison d’une morbidité & 9. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011 ; 377 : 1573-9. 10. Malik AA, Bari S. Conservative management of acute appendicitis. J Gastrointest Surg 2009 ; 13 : 966-70. 11. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis : meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012 ; 344 : e2156. 12. Baron EJ, Bennion R, Thompson J, et al. A microbiological comparison between acute and complicated appendicitis. Clin Infect Dis 1992 ; 14 : 227-31. 13. Liu K, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2011 ; 150 : 673-83. 14. Kirshenbaum M, Mishra V, Kuo D, et al. resolving appendicitis : role of CT. Abdom Imaging 2003 ; 28 : 276-9. 15. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; 11 : CD008359. 16. Poon RT, Chu KW. Inflammatory cecal masses in patients presenting with appendicitis. World J Surg 1999 ; 23 : 713-6. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 21 n8 3, mars 2014 173
