Que faire devant la découverte fortuite d`un - Chirurgie

FCC 17 – Que faire devant la découverte fortuite d’un cancer vésiculaire ?
SOMMAIRE
Organisateurs :
L. CHICHE (Bordeaux)
J.-M. REGIMBEAU (Amiens)
Introduction
J.-M. REGIMBEAU (Amiens)
1. Lésions précancéreuses de la vésicule biliaire
R. KIANMANESH (Reims)
2. Découverte d’un cancer de la vésicule sur pièce de cholécystectomie.
Ce que le chirurgien doit savoir des enjeux et des difficultés de l’anatomo-
pathologie.
D. CHATELAIN (Amiens)
3. Les principes chirurgicaux du traitement du cancer de la vésicule
D. FUCKS (Clichy)
4. Conduite à tenir en cas de doute per opératoire et conduite à tenir à la
réception du compte-rendu anatomo-pathologique
L. CHICHE (Bordeaux)
5. Traitement adjuvant ou néo-adjuvant : Arguments, recommandations
D. SMITH (Bordeaux)
Conclusion :
6- Que faire devant la découverte fortuite d’un cancer de la vésicule biliaire
J.-M. REGIMBEAU (Amiens)

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LESIONS PRECANCEREUSES DE LA VESTIBULE BILIAIRE
R. Kianmanesh (Reims)
Pole DUNE - Service de Chirurgie Générale, Digestive et Endocrinienne.
CHU Robert Debré, Reims. Université de Champagne Ardenne
[e-mail]
Malgré les progrès réalisés en cancérologie digestive, les malades présentant un cancer de
la vésicule biliaire ont une médiane de survie < 6 mois et un taux de survie à 5 ans < 15%;
de plus près de ¾ d’entre eux décèdent dans l’année qui suit le diagnostic et ceci
essentiellement du fait de la découverte tardive de la maladie et l’absence de chimiothérapie
efficace.1-3 Parallèlement, la plupart de « petits cancers » de la vésicule qui ont un meilleur
pronostic sont découverts de façon fortuite sur la pièce de cholécystectomie. Ils posent, en
particulier en cas d’ouverture de la pièce, la possibilité de greffe néoplasique et de
dissémination intrapéritonéale et nécessitent souvent un avis pluridisciplinaire pour une
éventuelle réintervention.4-11 De plus, les malades qui sont à un stade avancé de la
maladie peuvent dans moins de ¼ des cas bénéficier d’une prise en charge spécialisée et
après bilan oncologique seulement 10% à 15% arrivent à bénéficier des procédures
chirurgicales extensives parfois au prix d’une morbidité élevée.1,3,5,12-19
La meilleure connaissance de l’épidémiologie et des facteurs de risque des lésions
précancéreuses de la vésicule biliaire pourraient permettre de mieux définir les populations à
risque, et de poser l’indication et modalités d’une cholécystotomie (par laparotomie ou
laparoscopie) avant une dégénérescence éventuelle.20,21
Epidémiologie
Le cancer de la vésicule biliaire représente environ 2% de tous les cancers, il est au 5ème
rang des cancers digestifs.1,5,7,22-25 Il est le cancer le plus fréquent parmi les cancers des
voies biliaires (ampullomes exclus). Il est découvert de façon fortuite sur moins de 0.5 à 1%
des pièces de cholécystectomies pour pathologies bénignes.4,5,7,21,26-30 Sa prévalence
est parallèle dans toutes les populations, à celle de la lithiase vésiculaire.1,22,31-33 L’âge
médian pour le cancer invasif est de 70 ans, cependant il existe des pics plus précoces pour
le cancer in situ (entre 50 et 60 ans).1,34 Son incidence augmente progressivement avec
l'âge.22,35 Le sexe ratio est de 1 homme pour 3 femmes. Son incidence globale qui est de 1
à 6/100 000 habitant varie selon les régions du monde. 5,7,22-25 Elle est plus élevée au
Chili, en Israël, en Pologne, au Mexique, en Bolivie, au Japon et dans la région du Nord de
l'Inde (jusqu’à 7.5/100 000 hommes et 23/100 000 femmes).22,36 Elle est en revanche,
moins élevée dans d’autres régions comme au Nigeria, en Singapour et en Nouvelle
Zélande. Aux USA, son incidence est environ deux fois plus forte parmi la population
indienne, hispanique et blanche versus la population afro-américaine. .5,7,22-25,31,37

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Histopathologie
Sur le plan histologique, il s’agit dans 80-95% des cas d’un adénocarcinome, qui peut
atteindre l’ensemble des couches de la vésicule biliaire.1,21 Une lithiase vésiculaire est
retrouvée dans ¾ des cas (65% à 90%).22 On distingue pour l’adénocarcinome 3 sous-
types. Dans 80-85% des cas il s’agit d’un adénocarciome excrétobiliaire sans particularité,
dans 2-10% des cas il s’agit d’un adénocarcinome papillaire et dans moins de 5% des cas
un adéncarcinome mucineux.11,23 Dans moins de 5% des cas il s’agit d’un carcinome
épidermoïde, un carcinome indifférencié ou un carcinome mixte.38-42 Les autres types de
tumeurs (endocrines, mélanomes, lymphomes, sarcomes) sont très rares.43
Le mode de dissémination de ce cancer est triple : vers le foie et la partie haute de la voie
biliaire principale, vers les ganglions du pédicule hépatique, la lame rétoportale, la région
coeliaque et relais lymphatiques interaortiques, et enfin vers le péritoine. Le foie peut ainsi
être touché soit de façon directe (invasion directe du parenchyme adjacent), soit par
métastases périnerveux et lymphatiques (engainements des nerfs péribiliaires), soit par voie
intraportale (veines hépatiques de drainage) sous forme de nodules parenchymateux
multiples. 5,11,19A titre d’exemple lorsque la tumeur atteint de la couche musculaire de la
vésicule (T1b ou T2, tableau 1), il existe un envahissement ganglionnaire chez un malade
sur deux.23
Sur le plan physiopathologique, l’inflammation chronique de la muqueuse vésiculaire est une
condition le plus souvent mise en cause. En effet ceci s’observe lors de la cholécystite
lithiasique chronique, la cholangite sclérosante primitive, le portage chronique de germes
dans la bile et/ou la présence d’un reflux biliopancréatique chronique.22,23,44 Cette
inflammation - agression chronique de la paroi interne de la vésicule biliaire, est à l’origine de
survenue de lésions muqueuses de type métaplasique puis dysplasique favorisant la
dégénérescence de la muqueuse biliaire. 15,22,24,45-47
A l’échelle moléculaire, l’inflammation chronique de la vésicule associée à certaine
susceptibilité génétique telles que la perte d’hétérozygotie du P53, ou des
mutations/altérations de l’expression du Kras, de la glycoprotéine-P, du COX2 et de l’EGFR
ont été évoqué pour expliquer la dégénérescence chez certaines populations à
risque.15,25,48-50
Cholécystite chronique lithiasique
Dans environ 75% des cas, le cancer de vésicule est associé à une lithiase vésiculaire avec
signes de cholécystite.51 Dans moins de 1% des cas, le cancer de vésicule est découverte

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sur l’examen histologique définitif de cholécystectomie lithiase vésiculaire
symptomatique.4,15,22,23,52-55.
L’ensemble des experts s’accordent pour affirmer un lien épidémiologique fort entre lithiase
vésiculaire chronique et le cancer de la vésicule.23,51 Dans la plupart des pays, la mortalité
liée au cancer de la vésicule est inversement proportionnelle au taux de cholécystectomie.
Globalement, on estime que les malades ayant une lithiase vésiculaire (en portage
chronique) ont un risque relatif de 4 à 7 fois plus élevé pour développer un cancer de la
vésicule.22 On peut schématiquement affirmer que le risque relatif de survenue de cancer
de vésicule chez les malades ayant une lithiase vésiculaire chronique est de 2,4 x si le
diamètre des calculs est entre 2 et 3 cm, alors qu’il est de plus de 10 x si le diamètre des
calculs est de plus de 3 cm23,56,57; il est à noter que le même type d’observations a été
rapporté avec le poids des calculs.22,33
Lors de la dégénérescence en adénocarcinome, et dans près de 50% cas, on observe
certains changements épithéliaux comme l'apparition de cellules en "Goblet", ou cellule de
"Paneth", l’hypersécrétion du mucus avec expression inhabituelle de lysozyme, l’apparition
de cellules endocrines (argyrophile) et des lésions dysplasiques.44 Des facteurs génétiques
notamment l’existence de "gènes lithogènes dominants" associés à l'infection bactérienne de
la bile pourraient expliquer la disparité de l'incidence entre différentes populations
ethniques.33
Malgré des résultats discordants dans la littérature, on peut retenir que l’âge des malades (>
60 ans), la durée du portage de la lithiase vésiculaire surtout si elle est symptomatique (>15-
20 ans) et la taille des calculs (>3cm) sont les trois facteurs favorisants ou associés au
cancer de la vésicule
Polypes vésiculaires
Les lésions polypoïdes de la vésicule sont visibles dans 3 à 6% sur des échographies de la
région hépatobiliaire. Les polypes choléstéroliques qui représentent environ la moitié des cas
sont en général de petite taille (<10 mm) sont toujours bénins et ne nécessitent pas de geste
d'exérèse sauf en cas d’association à une lithiase vésiculaire symptomatique.5,54,58-60
Cependant les polypes cholestéroliques de diamètre > 10 mm, peuvent être facilement
confondus avec des polypes non-choléstéroliques (qui sont précancéreux). Dans ces
conditions, l’échographie ou au mieux, l'échœndoscopie pourront aider à mieux préciser la
nature, le nombre et la localisation de ces lésions. 61,62
Il faut retenir que pour les polypes non-cholestéroliques, une taille >10 mm, le caractère
sessile et l'iso- ou l'hypo-échogénécité sont des éléments associés à un risque plus élevé de
dégénérescence.5,54,59,63,64 En effet les polypes de < 10 mm ont un taux de
dégénérescence compris entre 0 et 5%, alors que ce taux augmente à 50% pour des

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polypes de > 15 mm. En pratique près de 20% des polypes de plus de 10 mm sont en
dysplasie. Différentes situations peuvent également craindre la dégénérescence et poser
l’indication d’une cholécystectomie préventive pour polype. Lorsqu’il existe une augmentation
rapide de la taille d’un polype sur deux examens morphologiques; ou lorsque le polype
infracentimétrique est associé à une lithiase vésiculaire. L’étude récente de Freeman
Hospital (New-Castle, UK) a confirmé que le “cut-off” de la taille du polype à plus de 1 cm
mesurée à l’échographie avait une valeur prédictive de malignité de 50% avec une sensibilité
de 100% et une spécificité de 86%. 58
Adénomyomatose : « une lésion bénigne… »
L' adénomyomatose vésiculaire (ou l' adénomyome) est une lésion caractérisée par une
hyperplasie de l'épithélium vésiculaire et de la couche musculaire responsable d'un
épaississement de la paroi vésiculaire.54,62 L'épithélium fait protrusion à travers la
musculeuse et forme des poches (sinus Rokitansky-Aschoff). Elle est souvent
asymptomatique. Les lésions sont visibles à l'échographie voire en échoendoscopie.54,62
L’aspect scannerographique peut être caractéristique. L'adénomyomatose vésiculaire peut
être associée à une lithiase vésiculaire ou à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique et
être observée dès l’enfance.54,65,66 Malgré l'existence de cas isolés de dégénérescence,
cette pathologie lorsqu'elle est isolée est considérée comme bénigne et ne doit pas être
considérée à tort comme une lésion précancéreuse.
Anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) – Dilatations congénitales des VB
(Kystes du cholédoque)
Les AJBP sont des anomalies congénitales rares (<3% des CPRE) caractérisées par une
jonction anormale entre le canal cholédoque et le wirsung formant un canal commun
anormalement long (> 10 mm) en dehors de la paroi duodénal sans sphincter propre.67-69
La conséquence de l'existence d'une AJBP est double: (i) durant l'embryogenèse elle peut
favoriser la formation congénitale de dilatation congénitales des VB (kystes du cholédoque),
et (ii) elle favorise le reflux chronique du suc pancréatique vers les voies biliaires favorisant
ainsi la métaplasie, dysplasie et la dégénérescence de la paroi vésiculaire (ou de la paroi de
la voie biliaire principale si associée à un kyste du cholédoque) (Figure 6).47,49,68,70-73
Environ 15% des malades ayant un cancer de vésicule ont une AJBP. Il s'agit le plus
souvent des malades plus jeunes (45-55 ans), peu ou asymptomatiques ne présentant pas
de lithiase vésiculaire pour la moitié d'entre eux. 68
L'attitude pratique en cas de découverte d'une AJBP sans kyste du cholédoque est de
proposer une cholécystectomie préventive qui peut être réalisée par voie laparoscopique en
l'absence d'anomalie de la paroi vésiculaire à l'échographique.47,74-77 En cas d'association