Quand augmenter le traitement ?
L’enfant et sa famille doivent savoir reconnaître les
symptômes annonciateurs de crise et les signes de crise.
Ces symptômes sont différents pour chaque enfant. Ils doi-
vent donc être identifiés lors de la réalisation du plan et
clairement inscrits sur celui-ci. Dans un souci de clarté, il
vaut mieux se limiter aux deux ou trois signes les plus
caractéristiques de l’enfant, et les classer par ordre de gra-
vité croissante.
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) et sa
comparaison à des valeurs de référence font partie des
recommandations du NIH pour la gestion des crises
d’asthme au domicile [1]. Le DEP permet d’évaluer le
degré d’obstruction des bronches et peut être intéressant
en cas de mauvaise perception de cette obstruction par le
patient [7]. Mais chez l’enfant asthmatique, l’obstruction
concerne surtout les petites bronches alors que le DEP
reflète plutôt l’obstruction des grosses voies aériennes
[8]. La sensibilité de cette mesure chez l’enfant n’est
donc pas optimale et en cas d’utilisation pour le plan
d’action, il vaut mieux que la valeur de référence figurant
sur le plan soit la meilleure valeur individuelle réalisée en
période stable [7].
Les études comparant les plans tenant compte de la
mesure du DEP et ceux basés uniquement sur les symptô-
mes n’ont pas montré de différence significative en terme
d’efficacité [2, 3].
En conclusion, la mesure du DEP ne doit pas être sys-
tématiquement intégrée à un plan d’action. Elle peut
néanmoins s’avérer utile pour certaines familles. Dans
ce dernier cas, la valeur optimale personnelle doit être
utilisée comme référence.
Comment augmenter le traitement ?
Il faut différencier la situation d’exacerbation avec
signes annonciateurs de crise et la situation de crise. L’ap-
parition de signes annonciateurs de crise nécessite un ren-
forcement thérapeutique. L’attitude la plus répandue est
d’associer des bronchodilatateurs de courte durée d’ac-
tion au traitement de fond.
En cas de signes d’exacerbation, certaines études
publiées proposent un premier palier d’augmentation
des doses du traitement de fond pendant la durée des
symptômes, avant même l’utilisation de bronchodilata-
teurs. L’utilité d’une telle mesure est controversée, un
doublement des doses quotidiennes de corticoïdes inha-
lés semblant notamment inefficace lorsque les signes
d’exacerbations sont déjà présents [9, 10]. Une augmen-
tation plus précoce du traitement de fond, lors de situa-
tions associées à une augmentation de l’inflammation des
voies aériennes, serait par contre bénéfique [11].
C’est donc sûrement lors de l’apparition de signes
reconnus par la famille comme fréquemment annoncia-
teurs d’exacerbation –comme par exemple une rhinor-
rhée –qu’il faut préconiser cette augmentation du traite-
ment de fond.
Dès l’apparition de signes de crise, l’utilisation de
bronchodilatateurs est indispensable. Les bêta2-
mimétiques de courte durée d’action sont le traitement
de première intention quels que soient l’âge de l’enfant
et le niveau de gravité [1]. La voie inhalée est la voie d’ad-
ministration préférentielle. Les posologies utilisées dans
les études cliniques sont variables et non consensuelles
[12]. La revue Cochrane de 2003 montre des posologies
allant de 3-6 bouffées par prise jusqu’à 1-2 bouffées/ kilo
avec un maximum de 20 bouffées par prise [13].
Le Groupe de réflexion sur les avancées en pneumologie
pédiatrique (GRAPP) propose une posologie de 50 μg/kg
par prise avec un maximum de 1 000 à 1 500 μg par prise
(avis d’experts), soit un schéma thérapeutique de 4 à 15
bouffées équivalent salbutamol à renouveler toutes les
10-15 minutes [14]. L’acceptabilité étant un facteur déter-
minant de l’observance d’un traitement, il semble raison-
nable d’inscrire sur le plan d’action une posologie plus
faible, à déterminer selon le poids de l’enfant, de l’ordre
d’une bouffée pour 4 kg avec un maximum de 10 bouf-
fées, renouvelable toutes les 20 minutes. La persistance
des symptômes au-delà d’une heure soit trois prises de
bronchodilatateurs, doit conduire à la prise de corticoïdes
oraux et à l’information du médecin traitant pour la suite
de la prise en charge. En présence de signes de gravité dès
le début de la crise, l’attitude thérapeutique est la même
mais doit s’accompagner d’un avis médical urgent :
consultation dans l’heure auprès de son médecin ou aux
urgences hospitalières, appel d’un médecin au domicile
voire du SAMU. Ce recours à l’avis médical d’urgence est
aussi valable en cas de non-réponse aux corticoïdes oraux
4-6 heures après la prise.
Pour combien de temps ?
La durée d’augmentation du traitement de fond en cas
de présence de facteurs de risque, la durée de prise de
béta2-stimulants en cas d’exacerbation ou de crise, la
durée de la corticothérapie orale en cas de crise amélio-
rée par la prise de corticoïdes oraux doivent figurer sur le
plan d’action.
En cas de présence de facteurs de risque (séjour à la
campagne chez un enfant allergique aux graminées par
exemple), l’augmentation du traitement de fond doit
durer tant que le facteur de risque est présent.
En cas de crise améliorée par le traitement initial, l’ad-
ministration des BDCA doit être poursuivie au moins
7 jours avec une posologie proposée de 2 à 4 bouffées
ou 200 μg à 400 μg équivalent salbutamol ×3 à 4/jour
(avis d’experts du GRAPP).
Concernant la corticothérapie, la prednisone et la
prednisolone sont les seules molécules étudiées. Leur
mt pédiatrie, vol. 11, n° 5, septembre-octobre 2008
Gestion d’une crise d’asthme à la maison : le plan d’action
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