Formulaire d`inscription au programme Cultivons l`avenir 2

INSCRIPTION AU PROGRAMME
Langue de correspondance préférée □ français I prefer future correspondence in □English
Appel Prénom Initiale Nom de famille
Titre du poste
Adresse (ligne 1) No de téléphone principal Autre no de téléphone
Adresse (ligne 2) Adresse électronique No de télécopieur
Ville ou village Province Code postal Pays Comté ou district Municipalité
Type d’entreprise
□Producteur □Entreprise de
transformation
□Organisation □Partenariat
Revenu brut d’entreprise
□0 $-6 999 $ □7 000 $-9 999 $ □10 000 $-24 999 $ □25 000 $-49 999 $ □50 000 $-99 999 $
□100 000 $-249 999 $ □250 000 $-499 999 $9 □500 000 $-999 999 $ □1 000 000 $ -1 999 999 $
□2 000 000 $-2 999 999 $ □3 000 000 $-3 999 999 $ □4 000 000 $-4 999 999 $ □5 000 000 $ et plus
Nombre d’employés
Nom de l’entreprise ou de l’organisme (nom sous lequel le client exerce ses activités)
Dénomination sociale ou nom légal de l’entreprise ou de l’organisme
□Même que le nom de l’entreprise
ou de l’organisation ou :
Adresse □Même que l’adresse postale
Adresse (ligne 2)
Ville ou village Prov. Code postal Pays
Comté ou district Municipalité
Emplacement de l’entreprise - - adresse (ligne 1) □Même que l’adresse postale
Adresse (ligne 2)
Ville ou village Prov. Code postal Coordonnées d’urgence
(adresse 911)
Comté ou district Municipalité Pays
No de téléphone principal Autre no de téléphone
No de télécopieur Site Web
Structure de propriété □Entreprise individuelle □Partenariat de professionnels agréés ou accrédités □Entreprise constituée en société □Coopérative
□Organisme communautaire ou organisation à but non lucratif □Secteur parapublic □Communauté ou organisation métisse ou des Premières Nations
□Autre Nombre d’années à utiliser cette structure de propriété :
Installation □Ferme □Bureau central – divisionnaire □Point de vente au détail □Bureau central □Bureau central - conditionneurs à forfait □Bureau de vente
□Bureau central - franchisés □Emplacement de l’usine □Recherche et développement □Entrepôt ou site de distribution
Numéro d’entreprise – numéro de client de l’Agence du revenu du Canada (ARC)
Numéro d’entreprise – numéro de client de l’Agence du revenu du Canada (ARC) Le numéro d’entreprise
est un numéro d’identification de neuf chiffres utilisé au Canada qui sert à inscrire les comptes d’une
entreprise auprès de l’ARC. Le numéro de compte de programme est constitué de trois éléments : le
numéro d’entreprise, les deux lettres identifiant le programme et le numéro de référence de quatre chiffres.
http://www.cra-arc.gc.ca/tx/bsnss/tpcs/bn-ne/wrks-fra.html
□J’atteste que je n’ai pas de numéro d’entreprise.
RC 000
Numéro d’inscription d’entreprise agricole (NIEA)
Il est possible d’obtenir un numéro d’inscription d’entreprise agricole
(NIEA) pour une entreprise agricole admissible en s’inscrivant
auprès d’Agricorp au 1 888 247-4999. Les entreprises agricoles qui
déclarent un revenu agricole brut d’au moins 7 000 $ (aux fins de
l’impôt sur le revenu) sont tenues par la loi de s’inscrire.
Numéro d’identification personnel d’Agri-investissement
ou d’Agri-stabilité
Exemption : Si vous ne possédez pas un NIEA et que vous avez droit à une exemption pour motifs
religieux ou culturels ou à une exemption pour nouvel agriculteur, veuillez choisir cette option ci-dessous.
D’autres documents pourraient vous être demandés afin de vérifier votre admissibilité à une exemption.
□Aucune □Mon entreprise a droit à une exemption pour motifs religieux.
□Mon entreprise a droit à une exemption pour motifs culturels. □Je suis un nouvel agriculteur.
□Certificat d’exemption reliée au revenu agricole brut.
Votre entreprise est-elle certifiée biologique (ou en voie de le devenir)? D’autres documents pourraient vous être demandés afin de vérifier votre statut.
□Oui, mon entreprise est certifiée biologique. □Mon entreprise est en voie de le devenir. □Mon entreprise n’est pas certifiée biologique.
Signataire autorisé de l’entreprise □Je suis le signataire autorisé pour cette entreprise.
Premr signataire autorisé : Appel Prénom Nom de famille Titre du poste
Deuxième signataire autorisé : Appel Prénom Nom de famille Titre du poste

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Produit primaire - Identifiez avec la lettre A
Ce produit compte pour la majeure partie du revenu brut. Veuillez en cocher un.
Produit secondaire - Identifiez avec la lettre B
Ce produit compte pour au moins 25 % du revenu brut. Veuillez en cocher un.
Cultures agricoles
Plantes oléagineuses et céréales
Légumes et melons
Fruits et noix
Culture vivrière en serre
Autres
Animal Production
Bovins de boucherie, y compris parcs
d’engraissement
Bovins laitiers et production laitière
Porcs
Volailles et œufs
Moutons et chèvres
Aquaculture
Chevaux et autres équidés
Autres
Transformation d’aliments et de boissons
Fabrication de produits laitiers
Fabrication de produits de viande
Fabrication de boissons
Préparation et emballage de poissons
et de fruits de mer
Mouture de céréales et de graines
oléagineuses
Boulangeries et fabrication de tortillas
Transformation ou mise en conserve
de fruits et de légumes
Fabrication d'aliments congelés
Fabrication de sucre et de confiserie
Fabrication d’aliments pour animaux
Fabrication d’autres aliments
Fabrication de produits chimiques
Autres produits chimiques
organiques de base
Produits pharmaceutiques et
médicaments
Résines, caoutchouc synthétique, et
fibres et filaments artificiels et
synthétiques
Pesticides, engrais et autres produits
chimiques agricoles
Peintures, revêtements et adhésifs
Autres produits chimiques
Activités diverses de fabrication
Fabrication du tabac (Remarque :
fabrication de cigarettes n’est pas
admissible dans le cadre de Cultivons
l’avenir 2.)
Usines de fibres, de filés et de fils
Usines de tissus
Fabrication de produits en papier
transformé
Fabrication de machines pour
l’agriculture, la construction et
l’extraction minière
Autres
Commerce de gros et de détail
Grossistes-marchands de produits
alimentaires, de boissons et de tabac
Grossistes-marchands de machines,
de matériel et de fournitures
Grossistes-marchands de machines,
de matériel et de fournitures
Magasins d’alimentation
Autres
Autres
Activités de soutien aux cultures
agricoles
Activités de soutien à l’élevage
Autres moyens de production
d’électricité
Réseaux d’aqueduc et systèmes
d’irrigation
Transport ferroviaire
Transport par camion
Entreposage
Services professionnels, scientifiques
et techniques
Autres ou non applicable
Actionnaires Veuillez nommer les principaux actionnaires si l’entreprise est détenue conjointement (max. de trois).
Actionnaire : Prénom Nom de famille
Shareholder: Prénom Nom de famille
Shareholder: Prénom Nom de famille
Pour les producteurs seulement
Bétail : Indiquez le nombre approximatif de têtes de bétail que compte votre entreprise (douze derniers mois).
Bovins de boucherie Bovins laitiers Porcs Volailles Autres animaux d’élevage (description)
Terres agricoles : Indiquez les terres agricoles que votre entreprise détient ou loue.
Acres détenues (culture ou pâturage) Acres détenues (non utilisées pour la
culture ou le pâturage) Acres louées Nombre d’acres irriguées
Sommaire :
Veuillez prendre quelques instants pour passer en revue les renseignements que vous avez fournis et confirmer leur exactitude.
Conditions
Avis concernant la collecte de renseignements personnels : L’Ontario peut collecter le numéro d’assurance sociale du bénéficiaire d’une aide financière reçue
en vertu de Cultivons l’avenir 2, en tant que propriétaire unique ou entité sans personnalité morale, de sorte à satisfaire aux exigences de la Loi de l’impôt sur le
revenu (Canada) et lorsque cela est nécessaire à des fins de vérification et de recouvrement d’un trop-payé. Si vous avez des questions ou des préoccupations
au sujet de la collecte de cette information, veuillez communiquer avec Mary Jo Sullivan, chef, Direction des programmes pour les collectivités rurales, ministère
de l’Agriculture, de l’Alimentation et des Affaires rurales de l’Ontario, 1 Stone Road W, Guelph (Ontario) N1G 4Y2, téléphone 1 519 837-6323 ou par courriel à
[email protected]. Pour de plus amples renseignements sur CA2, veuillez visiter www.ontario.ca/growingforward2 ou appeler le 1 877 424-1300
En cochant la case ci-dessous, je déclare/nous déclarons que les renseignements fournis ci-dessus sont vrais et exacts et je conviens/nous convenons de respecter
toutes les règles, procédures et conditions du programme. Je consens/nous consentons à ce que ces renseignements soient divulgués au ministère de l’Agriculture, de
l’Alimentation et des Affaires rurales de l’Ontario et aux partenaires du programme pour l’élaboration de futurs programmes ainsi que la promotion et l’évaluation des
programmes.
□J'ai lu et j’accepte toutes les conditions ci-dessus.
Nom du signataire autorisé Signature du signataire autorisé Date
Faites parvenir votre formulaire à l’adresse suivante : Inscription au programme – Cultivons l’avenir 2
1 Stone Road West, Guelph (Ontario) N1G 4Y2
No de télécopieur : 519 341-6035
À usage interne seulement
Reçu par : Signature: Date : (jj-mm-aaaa)