VII. PRECAUTIONS EN CAS DE TRAVAUX ou TRANSFORMATIONS Lors de la transformation de locaux, il existe des risques d'infections nosocomiales. A titre d'introduction, nous ne pouvons mieux faire que d'insérer la traduction de recommandations néerlandaises du WIP (Werkgroep Infectiepreventie) http://www.wip.nl/contentbrowser/richtlsort.asp Outre les recommandations des CDC , , le lecteur trouvera en annexe des directives très précises et plus complètes élaborées - au Canada sous le titre "Infections nosocomiales liées aux travaux de construction" Atténuer les risques d'aspergillose, de légionellose et d'autres infections (2001). http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/01pdf/27s2f.pdf Texte en annexe - en France aux pages 49 et suivantes de : "Hygiène et architecture dans les établissements de Santé" Comité technique régional de l'environnement hospitalier (COTEREHOS) - avril 1997 http://nosobase.univ-lyon1.fr/recommandations/Architecture/arccoter.pdf Texte en annexe. Introduction Des transformations, réparations, travaux de grand entretien font l'objet de mesures à prendre dans le cadre de la prévention des infections. Il y va d'activités, dans ou aux environs de l'hôpital, qui libèrent de la poussière ou pendant lesquelles des parties du circuit d'eau sont interrompues. Poussières. Lors de rénovations ou de travaux de grand entretien, une grande quantité de poussières peut être libérée, par exemple lors que la destruction de murs, de forage ou d'ouverture de faux plafonds. Des microorganismes peuvent être emportés avec les poussières, notamment des spores de moisissures. Lors de grands déplacements de poussières (comme lors de transformations), la concentration peut être 1 augmentée appréciablement et générer une augmentation des risques de contamination des patients. La dissémination des poussières peut se produire de diverses manières : - les chaussures et les vêtements des personnes qui traversent les endroits qui sont le siège des transformations ; - par la pesanteur (vers des étages situés à des nivaux inférieurs) ; - par des déplacements d'air dans les cages d'escalier et les trémies d'ascenseurs où il règne le plus souvent un courant d'air ascendant. Eau. Dans les canalisations contenant de l'eau stagnante, des micro-organismes peuvent se multiplier. La contamination par Legionella dans les canalisations d'eau chaude constitue un danger certain. Infections. Les micro-organismes libérés lors de transformations sont en règle générale ubiquitaires et se trouvent normalement en faible concentration. Lors de transformations, la concentration de ces micro-organismes dans l'air peut augmenter considérablement. Chez des personnes dont la résistance est normale, il ne se produira généralement aucune infection. Dans la littérature, il est régulièrement fait mention d'associations entre des activités de rénovation de locaux et des infections pulmonaires graves par Aspergillus spp chez des patients dont la résistance est affaiblie. Des infections graves sont décrites chez des patients traités par des immunosuppresseurs ou par chimiothérapie, comme des patients transplantés et ceux atteints de leucémie ou de tumeurs solides. De même, une infection par inhalation de spores de moisissures peut se développer chez des patients atteints d'insuffisance pulmonaire. Grandes et petites transformations. Il n'est pas possible de définir ce que l'on entend exactement par "transformation". La durée et l'intensité de l'exposition à la poussière peuvent varier considérablement. Du point de vue de la prévention des infections, il y a un intérêt pratique à faire une distinction entre les grandes et petites transformations. 2 On entend par grandes transformations (rénovations) des travaux qui prennent plusieurs jours, au cours desquels, en conséquence de l'abattage de cloisons et de plafonds, une grande quantité de poussières peut être libérée chaque jour et des canalisations d'eau peuvent être interrompues. De petites rénovations (travaux d'entretien) concernent des travaux au cours desquels des poussières ne sont libérées, ou des canalisations d'eau ne sont interrompues, que pendant quelques heures. Des interventions ou réparations sur les gaines de ventilation sont également à classer entre grandes et petites transformations. Mesures de prévention 1. Préparation des travaux de transformation ou d'entretien. * Au moment de la préparation des travaux de transformation ou d'entretien, il sera pris contact avec le médecin hygiéniste hospitalier (MHH) et son équipe. Des mesures sont prévues pour prévenir la production et la dispersion des poussières. Il est important de requérir l'avis du MHH le plus précocement possible. Le danger d'infection du "compromized host" est encore trop souvent méconnu de la part des planificateurs et exécutants des transformations. * Lors de la préparation de travaux d'entretien dans une unité ou section où sont soignés et/ou traités de patients immunocompromis, ou déprimés, il faut toujours prendre contact avec le MHH. * Aucun patient à risque ne peut être admis dans une unité subissant des transformations. Pendant les transformations, aucun patient à risque ne sera soigné dans l'unité. * Des directives sont transmises au personnel concernant les voies de circulation pour traverser ou longer les travaux. Le point de départ est la séparation entre le circuit des travaux et le circuit des matières et des personnels de soins. * Avant le début des travaux, toutes les réserves et produits médicaux stériles présents dans l'unité seront évacués. Il faut aussi stocker ailleurs d'autres produits non stériles tels que plâtre, gants, flacons de perfusion et objets semblables. De fines poussières s'infiltrent, même dans des armoires fermées. 3 2. Mesures à prendre pendant les travaux. * La zone des travaux (l'espace où les travaux se déroulent ainsi que les voies d'accès) est séparée le mieux possible des autres espaces hospitaliers. Il n'y aura pas (ou le moins possible) de circulation de personnel hospitalier à travers la zone des travaux. La circulation pour les travaux est séparée autant que possible de la circulation hospitalière. Si possible, un ascenseur ou une cage d'escalier sont réservés pour les travaux et/ou les travaux se déroulent par une fenêtre ou une ouverture spéciale créée dans un mur extérieur. * L'espace des travaux (l'endroit où les travaux se déroulent réellement) est isolé hermétiquement pour les poussières du plafond jusqu'au sol. Ceci doit aussi être réalisé au-dessus des faux plafonds. Une séparation en plastique est très fragile et dès lors, elle ne convient au mieux que pour des travaux de quelques jours. * En principe, à l'intérieur, on ne fera pas usage de conteneur à déchets. Ceux-ci occasionnent une grande dispersion de poussières. Lorsque c'est indispensable, le conteneur des décombres doit être bien isolé. * Le système de ventilation existant dans la zone est coupé et bouché. * Dans la zone des travaux, on ménage une pression d'air négative par rapport aux unités de soins. Ceci se réalise au moyen d'une unité mobile d'extraction d'air. * La production de poussières dans la zone des travaux est réduite au minimum. Par exemple : mouiller les murs avant l'abattage, forer "mouillé" ou forer avec un aspirateur de poussières. * Pendant la durée des travaux, le MHH contrôle régulièrement le respect des règles et mesures prescrites. 3. Travaux hors de l'enceinte de l'hôpital. * Avant le début des travaux, les filtres d'aspiration du système de ventilation de l'hôpital sont contrôlés et si nécessaire remplacés. * Les fenêtres et les portes s'ouvrant vers la zone des travaux seront ouvertes le moins possible. 4. Mesures en relation avec le circuit d'eau. * Des mesures particulières doivent être prises pour le circuit d'eau chaude. 4 La déconnection de la conduite d'eau chaude se fera au maximum à 30 cm de la conduite principale. A la réouverture, la conduite sera bien rincée. Une température minimale de 60°C sera maintenue. 5 Travaux dans le quartier opératoire. Toutes les mesures mentionnées ci-dessus sont d'application. Tout patient opéré pendant la période des travaux doit être considéré pendant son séjour au quartier opératoire comme comparable à un malade immunodéprimé et toutes les mesures qui entourent de tels malades doivent être respectées. . 6. Après l'exécution des travaux. * La zone des travaux doit être restituée après nettoyage approfondi et dépoussiérage. Il faut également que l'espace des faux plafonds soit dépoussiéré. * Avant la remise en service, le système de ventilation doit être nettoyé. Tous les filtres doivent être contrôlés et si nécessaire remplacés. * Après la fin des travaux, le système de ventilation, les conduites d'eau et de gaz médicaux doivent être contrôlés. 7. Surveillance. La surveillance par cultures de prélèvements d'air pendant les travaux de transformation peut avoir un certain intérêt pour évaluer les effets des mesures adoptées (visant à réduire les poussières). Il n'y a cependant aucune référence internationale concernant les valeurs à respecter. 5