07/04/2014 MATHIEU Sibylle L2 Digestif N. Pirro Relecteur

DIGESTIF – Le pédicule hépatique
07/04/2014
MATHIEU Sibylle L2
Digestif
N. Pirro
Relecteur 6
10 pages
Le pédicule hépatique
A. Le pédicule hépatique
I. Vue antérieure du tronc
Le pédicule hépatique contient l'ensemble des éléments qui vont au foie (ou qui en sortent) par le hile
hépatique. 3 éléments principaux :
•veine porte
•voie biliaire principale (VBP) qui sort du foie et qui va descendre en avant de la veine porte
•artère hépatique propre (elle aussi en avant de la veine porte)
Le foie est situé dans l'hypocondre droit, sous la coupole diaphragmatique droite et protégé par le rebord
chondro-costal. Il déborde un petit peu dans la région épigastrique.
La limite supérieure du pédicule hépatique est le foie, et la limite inférieure est le duodénum.
La VBP passe en avant et à droite de la veine porte, et l'artère hépatique propre passe en avant et à gauche de la
veine porte. Ces éléments du pédicule hépatique sont dans un repli péritonéal.
La connaissance du pédicule hépatique est essentielle pour les pathologies de la voie biliaire (principale ou
accessoire) et pour leur éventuelle chirurgie.
A coté de ça : éléments accessoires (nerveux et lymphatiques) que l'on verra un peu plus tard.
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Plan
A. Le pédicule hépatique
I. Vue antérieure du tronc
II. Anatomie descriptive du pédicule : vue antérieure
III. Vue antérieure de la cavité péritonéale
IV. Coupe para-sagittale au niveau du pédicule hépatique
V. Coupe transversale en T12
VI. Variations anatomiques
B. La segmentation hépatique
I. Segmentation anatomique
II. Segmentation fonctionnelle

DIGESTIF – Le pédicule hépatique
II. Anatomie descriptive du pédicule : vue antérieure
On représente d'abord les repères avec le rachis (pour les besoins du schéma, j'ai mis le foie un peu haut).
L'aorte abdominale (AO) naît au niveau de T12, avec le tronc cœliaque.
Les piliers de l'œsophage s’insèrent sur le pilier droit de l'aorte abdominale ! Le pilier droit de l’œsophage est
gros +++ et se termine en haut sur le centre phrénique du diaphragme (non représenté sur le schéma) alors que
le pilier gauche de l'œsophage (s'insère lui aussi sur le pilier droit de l'aorte) est plus fin et part en arrière.
Entre ces deux piliers se trouve l'orifice œsophagien qui est un orifice musculaire.
Le pédicule hépatique est tendu entre en bas le premier duodénum et en haut le foie.
Le premier duodénum (D1) commence sur le bord droit du rachis à hauteur de L1 : il est horizontal (très
légèrement ascendant vers le haut). Il se continue par le deuxième duodénum.
L’élément le plus gros du pédicule (et le seul constant) est la veine porte formée par 3 veines (mésentérique
sup., veine splénique et mésentérique inf.) qui se réunissent en arrière du pancréas. Généralement, la veine
mésentérique inférieure rejoint la veine splénique pour former le tronc veineux spléno-mésaraïque, mais il peut
y avoir une autre origine par des bifurcations inverses. La veine porte est volumineuse (entre 1cm et 1,5cm à
sa terminaison). Elle est classiquement oblique à 45° (et non pas verticale) . Elle se dirige vers le haut et la
droite, et se termine dans le hile du foie en 2 branches :
–une branche portale à droite qui continue la direction de la veine porte
–une gauche oblique à 90°
Ces deux branches pénètrent dans le hile du foie. Il y a plus de métastases et d'abcès dans le foie à droite que
dans le foie à gauche du fait que la branche portale droite suit le chemin de la veine porte. Les métastases
partent du tube digestif, passent dans la veine porte et viennent se loger dans le foie.
Pour voir la veine porte : la première chose à faire est de récliner le foie vers le haut, à l'aide d'un écarteur (sur
le schéma, le foie est récliné vers le haut).
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DIGESTIF – Le pédicule hépatique
Les canaux hépatiques droit et gauche se rejoignent pour former la voie biliaire principale (VBP) en avant de
la veine porte. Cette VBP descend sur le bord droit de la veine porte et passe derrière le premier duodénum et
le pancréas avant de s'aboucher dans le deuxième duodénum. Son diamètre varie entre 3 et 5mm. On
considère qu'au dessus de 6mm, la VBP est dilatée : il faut rechercher un obstacle à l'écoulement de la bile
comme une tumeur de la VBP, du duodénum, ou une lithiase . Il y a plus de 1L de bile par jour fabriquée par le
foie ! Et déversée par la VBP.
La VBP s'appelle aussi conduit cholédoque ou canal hépatique commun par rapport au canal cystique :
au-dessus du conduit cystique = canal hépatique commun, et en dessous = conduit cholédoque.
La vésicule biliaire est la voie biliaire accessoire. Elle se situe dans la fossette vésiculaire, c'est un petit
réservoir de bile : elle contient entre 50 et 80 cc de bile qui sont déversés dans le tube digestif au moment des
repas (par rapport au 1L de bile fabriqué par jour par le foie, c'est négligeable). Donc on peut vivre vraiment
normalement sans vésicule biliaire. Elle a une forme de poire avec une grosse extrémité antérieure qui est le
fundus vésiculaire. Il y a ensuite le corps de la vésicule, puis le collet de la vésicule, juste avant que naisse le
conduit de la vésicule biliaire qui est le conduit cystique (très fin, de 1 à 3 mm de diamètre). Ce dernier va se
jeter plus ou moins haut dans la VBP au niveau du confluent biliaire inférieur (alors que les deux canaux
hépatiques droit et gauche se rejoignent au niveau de la confluence supérieure de la VBP).
L'artère hépatique propre fait suite à l'artère hépatique commune. Cette dernière descend du tronc cœliaque
(donnant aussi l'artère splénique qui est la plus volumineuse et l'artère gastrique gauche), passe en avant du
premier duodénum en se courbant (la faux de l'artère hépatique) puis donne :
–l'artère gastro-duodénale qui passe en arrière du duodénum
–l'artère hépatique propre qui remonte sur le bord droit de la veine porte, passe en arrière de la VBP pour
donner 2 artères hépatiques (droite et gauche) qui vont vasculariser des hémi-foies droit et gauche.
Attention : la veine porte ne draine pas le foie, elle amène le sang veineux du tube digestif qui sera filtré et
repartira dans la circulation générale par les veines hépatiques. Le foie a donc une particularité : il a une source
artérielle et une source portale qui le vascularisent !
L'artère hépatique est volumineuse (5-6 mm de diamètre).
Elle donne des collatérales :
•artère gastrique droite (=artère pylorique) (non représentée, il l'a à peine mentionnée) qui s'anastomose
avec l'artère gastrique gauche pour former le petit cercle artériel
•artère pancréatico-duodénale supérieure droite qui passe dans le triangle inter-porto-cholédocien
•artère cystique qui naît de l'artère hépatique propre, passe le plus souvent en arrière de la VBP et se
termine au niveau du collet vésiculaire en 2 branches (antérieure et postérieure).
•Toutes petites branches qui vascularisent la VBP, naissant de l'artère hépatique : on ne les voit quasiment
jamais mais si on les coupe et qu'on doit ouvrir la VBP, on sait que la VBP ne va pas cicatriser ! On va
avoir une fistule biliaire.
La veine porte reçoit
–la veine pancréatico-duodénale qui s'abouche en bas de la veine porte en général
–la veine gastrique gauche (le plus souvent vers le haut)
Éléments accessoires : lymphatiques et nerveux
Les nœuds lymphatiques sont disséminés le long de l'artère et drainent non seulement le foie mais aussi
l'estomac. On retiendra les 2 plus importants : 1 nœud lymphatique volumineux et constant qui est le nœud
rétro-porto-cholédocien, et un autre qui est le nœud lymphatique du collet de la vésicule biliaire .
Nerveux : les nerfs vagues sont situés autour de l'œsophage
•le X droit qui donne des branches pour le ganglion cœliaque
•le X gauche, moins volumineux, qui donne des nerfs hépatiques très petits qu'on ne voit jamais mais qui
existent
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DIGESTIF – Le pédicule hépatique
Légende :
1: aorte abdominale (AO) 13 : canal cholédoque
2: artère splénique 14 : canal cystique
3: artère gastrique gauche 15 : vésicule biliaire
4: tronc cœliaque 16 : canal hépatique commun
5: artère hépatique commune 17 : veine pancréatico-duodénale
6: artère gastro-duodénale 18 : nœud lymphatique rétro-porto-cholédocien
7: pilier gauche de l'œsophage 19 : nœud lymphatique du collet de la vésicule biliaire
8: pilier droit de l'œsophage 20 : triangle inter-porto-cholédocien
9: œsophage 21 : arcade du muscle psoas
10: ligament arqué médian (collé à l'aorte) 22 : arcade du muscle carré des lombes
11 : artère hépatique propre 23 : hile hépatique
12 : veine porte 24 : ligament falciforme
25 : veine gastrique gauche
26 : artère cystique
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III. Vue antérieure de la cavité péritonéale
Le pédicule hépatique est contenu dans un repli péritonéal : le petit omentum (épiploon) tendu entre le pédicule
hépatique et la petite courbure de l'estomac. On peut le diviser en plusieurs parties:
•la portion à gauche s'appelle le ligament hépato-gastrique (il n'y a pas grand chose, hormis des petits
nerfs)
•la portion à droite s'appelle le ligament hépato-duodénal (qui contient le pédicule hépatique).
L'aorte abdominale commence en T12, chemine sur le bord gauche du rachis lombaire, et s'arrête en L4. La
veine mésentérique inférieure est beaucoup plus petite que la supérieure (qui draine tout le sang de l'intestin
grêle mobile et du côlon droit). On va toujours chercher la veine mésentérique inférieure contre l'angle
duodéno-jéjunal.
Si on veut voir le pédicule hépatique, il faut absolument récliner le foie vers le haut (sur ce schéma il n'est pas
récliné, voilà pourquoi on le voit à peine).
Le fundus de la vésicule biliaire est très proche de l'angle supérieur du duodénum : quand un patient a une
cholécystite, il peut y avoir une communication entre le duodénum et la vésicule → fistule cholécysto-
duodénale.
L'artère mésentérique supérieure naît de L1, passe en arrière du pancréas, et ressort en dessous du corps du
pancréas pour passer devant le processus uncinatus et le 3ème duodénum, puis se place avec la veine du même
nom dans la racine du mésentère.
Sur le côlon transverse s'insère le mésocôlon transverse qui divise le tube digestif en deux étages (sus et sous
mésocolique) et qui va diviser le duodéno-pancréas en 2 parties (sus et sous). Le pédicule hépatique se situe
donc dans l'étage sus-mésocolique.
On peut noter 2 zones d'accolement entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal :
•au niveau du côlon droit
•au niveau du duodénum, ce qui explique l'impossibilité de passer la main entre le duodénum et la paroi
postérieure (croix sur le schéma)
Il n'y a pas d'accolement entre le pédicule hépatique et la paroi postérieure : cet espace libre et accessible est
appelé le hiatus de Winslow (flèche sur le schéma). Quand on passe le doigt en arrière du pédicule hépatique,
il devient très facile de pratiquer un effondrement des vaisseaux (et du feuillet péritonéal) qui s'y trouvent, ce
qui est très utile en chirurgie lors d'une hépatectomie par exemple.
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