07/04/2014 MATHIEU Sibylle L2 Digestif N. Pirro Relecteur

DIGESTIF – Le pédicule hépatique
07/04/2014
MATHIEU Sibylle L2
Digestif
N. Pirro
Relecteur 6
10 pages
Le pédicule hépatique
Plan
A. Le pédicule hépatique
I. Vue antérieure du tronc
II. Anatomie descriptive du pédicule : vue antérieure
III. Vue antérieure de la cavité péritonéale
IV. Coupe para-sagittale au niveau du pédicule hépatique
V. Coupe transversale en T12
VI. Variations anatomiques
B. La segmentation hépatique
I. Segmentation anatomique
II. Segmentation fonctionnelle
A. Le pédicule hépatique
I. Vue antérieure du tronc
Le pédicule hépatique contient l'ensemble des éléments qui vont au foie (ou qui en sortent) par le hile
hépatique. 3 éléments principaux :
• veine porte
• voie biliaire principale (VBP) qui sort du foie et qui va descendre en avant de la veine porte
• artère hépatique propre (elle aussi en avant de la veine porte)
Le foie est situé dans l'hypocondre droit, sous la coupole diaphragmatique droite et protégé par le rebord
chondro-costal. Il déborde un petit peu dans la région épigastrique.
La limite supérieure du pédicule hépatique est le foie, et la limite inférieure est le duodénum.
La VBP passe en avant et à droite de la veine porte, et l'artère hépatique propre passe en avant et à gauche de la
veine porte. Ces éléments du pédicule hépatique sont dans un repli péritonéal.
La connaissance du pédicule hépatique est essentielle pour les pathologies de la voie biliaire (principale ou
accessoire) et pour leur éventuelle chirurgie.
A coté de ça : éléments accessoires (nerveux et lymphatiques) que l'on verra un peu plus tard.
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DIGESTIF – Le pédicule hépatique
II. Anatomie descriptive du pédicule : vue antérieure
On représente d'abord les repères avec le rachis (pour les besoins du schéma, j'ai mis le foie un peu haut).
L'aorte abdominale (AO) naît au niveau de T12, avec le tronc cœliaque.
Les piliers de l'œsophage s’insèrent sur le pilier droit de l'aorte abdominale ! Le pilier droit de l’œsophage est
gros +++ et se termine en haut sur le centre phrénique du diaphragme (non représenté sur le schéma) alors que
le pilier gauche de l'œsophage (s'insère lui aussi sur le pilier droit de l'aorte) est plus fin et part en arrière.
Entre ces deux piliers se trouve l'orifice œsophagien qui est un orifice musculaire.
Le pédicule hépatique est tendu entre en bas le premier duodénum et en haut le foie.
Le premier duodénum (D1) commence sur le bord droit du rachis à hauteur de L1 : il est horizontal (très
légèrement ascendant vers le haut). Il se continue par le deuxième duodénum.
L’élément le plus gros du pédicule (et le seul constant) est la veine porte formée par 3 veines (mésentérique
sup., veine splénique et mésentérique inf.) qui se réunissent en arrière du pancréas. Généralement, la veine
mésentérique inférieure rejoint la veine splénique pour former le tronc veineux spléno-mésaraïque, mais il peut
y avoir une autre origine par des bifurcations inverses. La veine porte est volumineuse (entre 1cm et 1,5cm à
sa terminaison). Elle est classiquement oblique à 45° (et non pas verticale) . Elle se dirige vers le haut et la
droite, et se termine dans le hile du foie en 2 branches :
– une branche portale à droite qui continue la direction de la veine porte
– une gauche oblique à 90°
Ces deux branches pénètrent dans le hile du foie. Il y a plus de métastases et d'abcès dans le foie à droite que
dans le foie à gauche du fait que la branche portale droite suit le chemin de la veine porte. Les métastases
partent du tube digestif, passent dans la veine porte et viennent se loger dans le foie.
Pour voir la veine porte : la première chose à faire est de récliner le foie vers le haut, à l'aide d'un écarteur (sur
le schéma, le foie est récliné vers le haut).
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Les canaux hépatiques droit et gauche se rejoignent pour former la voie biliaire principale (VBP) en avant de
la veine porte. Cette VBP descend sur le bord droit de la veine porte et passe derrière le premier duodénum et
le pancréas avant de s'aboucher dans le deuxième duodénum. Son diamètre varie entre 3 et 5mm. On
considère qu'au dessus de 6mm, la VBP est dilatée : il faut rechercher un obstacle à l'écoulement de la bile
comme une tumeur de la VBP, du duodénum, ou une lithiase . Il y a plus de 1L de bile par jour fabriquée par le
foie ! Et déversée par la VBP.
La VBP s'appelle aussi conduit cholédoque ou canal hépatique commun par rapport au canal cystique :
au-dessus du conduit cystique = canal hépatique commun, et en dessous = conduit cholédoque.
La vésicule biliaire est la voie biliaire accessoire. Elle se situe dans la fossette vésiculaire, c'est un petit
réservoir de bile : elle contient entre 50 et 80 cc de bile qui sont déversés dans le tube digestif au moment des
repas (par rapport au 1L de bile fabriqué par jour par le foie, c'est négligeable). Donc on peut vivre vraiment
normalement sans vésicule biliaire. Elle a une forme de poire avec une grosse extrémité antérieure qui est le
fundus vésiculaire. Il y a ensuite le corps de la vésicule, puis le collet de la vésicule, juste avant que naisse le
conduit de la vésicule biliaire qui est le conduit cystique (très fin, de 1 à 3 mm de diamètre). Ce dernier va se
jeter plus ou moins haut dans la VBP au niveau du confluent biliaire inférieur (alors que les deux canaux
hépatiques droit et gauche se rejoignent au niveau de la confluence supérieure de la VBP).
L'artère hépatique propre fait suite à l'artère hépatique commune. Cette dernière descend du tronc cœliaque
(donnant aussi l'artère splénique qui est la plus volumineuse et l'artère gastrique gauche), passe en avant du
premier duodénum en se courbant (la faux de l'artère hépatique) puis donne :
– l'artère gastro-duodénale qui passe en arrière du duodénum
– l'artère hépatique propre qui remonte sur le bord droit de la veine porte, passe en arrière de la VBP pour
donner 2 artères hépatiques (droite et gauche) qui vont vasculariser des hémi-foies droit et gauche.
Attention : la veine porte ne draine pas le foie, elle amène le sang veineux du tube digestif qui sera filtré et
repartira dans la circulation générale par les veines hépatiques. Le foie a donc une particularité : il a une source
artérielle et une source portale qui le vascularisent !
L'artère hépatique est volumineuse (5-6 mm de diamètre).
Elle donne des collatérales :
• artère gastrique droite (=artère pylorique) (non représentée, il l'a à peine mentionnée) qui s'anastomose
avec l'artère gastrique gauche pour former le petit cercle artériel
• artère pancréatico-duodénale supérieure droite qui passe dans le triangle inter-porto-cholédocien
• artère cystique qui naît de l'artère hépatique propre, passe le plus souvent en arrière de la VBP et se
termine au niveau du collet vésiculaire en 2 branches (antérieure et postérieure).
• Toutes petites branches qui vascularisent la VBP, naissant de l'artère hépatique : on ne les voit quasiment
jamais mais si on les coupe et qu'on doit ouvrir la VBP, on sait que la VBP ne va pas cicatriser ! On va
avoir une fistule biliaire.
La veine porte reçoit
–
la veine pancréatico-duodénale qui s'abouche en bas de la veine porte en général
–
la veine gastrique gauche (le plus souvent vers le haut)
Éléments accessoires : lymphatiques et nerveux
Les nœuds lymphatiques sont disséminés le long de l'artère et drainent non seulement le foie mais aussi
l'estomac. On retiendra les 2 plus importants : 1 nœud lymphatique volumineux et constant qui est le nœud
rétro-porto-cholédocien, et un autre qui est le nœud lymphatique du collet de la vésicule biliaire .
Nerveux : les nerfs vagues sont situés autour de l'œsophage
• le X droit qui donne des branches pour le ganglion cœliaque
• le X gauche, moins volumineux, qui donne des nerfs hépatiques très petits qu'on ne voit jamais mais qui
existent
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Légende :
1: aorte abdominale (AO)
2: artère splénique
3: artère gastrique gauche
4: tronc cœliaque
5: artère hépatique commune
6: artère gastro-duodénale
7: pilier gauche de l'œsophage
8: pilier droit de l'œsophage
9: œsophage
10: ligament arqué médian (collé à l'aorte)
11 : artère hépatique propre
12 : veine porte
13 : canal cholédoque
14 : canal cystique
15 : vésicule biliaire
16 : canal hépatique commun
17 : veine pancréatico-duodénale
18 : nœud lymphatique rétro-porto-cholédocien
19 : nœud lymphatique du collet de la vésicule biliaire
20 : triangle inter-porto-cholédocien
21 : arcade du muscle psoas
22 : arcade du muscle carré des lombes
23 : hile hépatique
24 : ligament falciforme
25 : veine gastrique gauche
26 : artère cystique
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III. Vue antérieure de la cavité péritonéale
Le pédicule hépatique est contenu dans un repli péritonéal : le petit omentum (épiploon) tendu entre le pédicule
hépatique et la petite courbure de l'estomac. On peut le diviser en plusieurs parties:
• la portion à gauche s'appelle le ligament hépato-gastrique (il n'y a pas grand chose, hormis des petits
nerfs)
• la portion à droite s'appelle le ligament hépato-duodénal (qui contient le pédicule hépatique).
L'aorte abdominale commence en T12, chemine sur le bord gauche du rachis lombaire, et s'arrête en L4. La
veine mésentérique inférieure est beaucoup plus petite que la supérieure (qui draine tout le sang de l'intestin
grêle mobile et du côlon droit). On va toujours chercher la veine mésentérique inférieure contre l'angle
duodéno-jéjunal.
Si on veut voir le pédicule hépatique, il faut absolument récliner le foie vers le haut (sur ce schéma il n'est pas
récliné, voilà pourquoi on le voit à peine).
Le fundus de la vésicule biliaire est très proche de l'angle supérieur du duodénum : quand un patient a une
cholécystite, il peut y avoir une communication entre le duodénum et la vésicule → fistule cholécystoduodénale.
L'artère mésentérique supérieure naît de L1, passe en arrière du pancréas, et ressort en dessous du corps du
pancréas pour passer devant le processus uncinatus et le 3ème duodénum, puis se place avec la veine du même
nom dans la racine du mésentère.
Sur le côlon transverse s'insère le mésocôlon transverse qui divise le tube digestif en deux étages (sus et sous
mésocolique) et qui va diviser le duodéno-pancréas en 2 parties (sus et sous). Le pédicule hépatique se situe
donc dans l'étage sus-mésocolique.
On peut noter 2 zones d'accolement entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal :
• au niveau du côlon droit
• au niveau du duodénum, ce qui explique l'impossibilité de passer la main entre le duodénum et la paroi
postérieure (croix sur le schéma)
Il n'y a pas d'accolement entre le pédicule hépatique et la paroi postérieure : cet espace libre et accessible est
appelé le hiatus de Winslow (flèche sur le schéma). Quand on passe le doigt en arrière du pédicule hépatique,
il devient très facile de pratiquer un effondrement des vaisseaux (et du feuillet péritonéal) qui s'y trouvent, ce
qui est très utile en chirurgie lors d'une hépatectomie par exemple.
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Légende :
1: foie
2: tronc cœliaque
3: artère splénique
4: artère hépatique
5: aorte abdominale
6: veine mésentérique supérieure
7: artère mésentérique supérieure
8: angle duodéno-jéjunal
9: tête du pancréas
10 : veine mésentérique inférieure
11 : veine splénique
12 : tronc veineux spléno-mésaraïque
13 : corps du pancréas
14 : vésicule biliaire
15 : péritoine pariétal
16 : accolements entre le péritoine viscéral et le pariétal
17 : péritoine viscéral
18 : racine du mésentère
19 : racine du mésocôlon transverse
20 : côlon ascendant
21 : pédicule hépatique
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IV. Coupe para-sagittale au niveau du pédicule hépatique
On voit ici que le fond de la vésicule est antérieur, alors que le collet est plus postérieur.
La veine cave remonte en avant du rachis, passe en arrière du foie et traverse le diaphragme par un orifice
fibreux (avant de se terminer dans le cœur). Elle reçoit les veines hépatiques (au nombre de 3, même si il n'y
en a qu'une seule représentée sur le schéma) qui sont le moyen de fixité le plus important du foie. Lors des
accidents de voiture par exemple, la veine cave de la victime ne bouge pas, mais le foie est mobile et part en
avant et les veines hépatiques se détachent ! Les malades qui survivent sont ceux qui ont des plaies incomplètes
des veines hépatiques. Ces patients ont tout de même un choc hémorragique important (avec le plus souvent un
hémopéritoine).
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V. Coupe transversale au niveau de T12
Au niveau de T12, la veine cave inférieure est en avant du diaphragme. On remarque la bourse omentale en avant du
pancréas et en arrière de l'estomac.
VI. Variations anatomiques
Variations de la veine porte :
La plupart des veines portes sont obliques à 45°, mais certaines sont verticales (30%) et d'autres horizontales (5%).
Variations de la voie biliaire :
Le confluent biliaire peut être plus bas ou au contraire très haut.
Certains patients ont une agénésie de la vésicule biliaire ou au contraire une vésicule double.
Parfois le canal hépatique du foie se jette directement dans la vésicule biliaire.
Le canal cystique peut être plus long et croiser la VBP par en avant ou par arrière. Si le canal cystique passe à
gauche de la VBP, cela peut avoir de lourdes conséquences en chirurgie car on risque de couper la VBP en croyant
qu'il s'agit du canal cystique !!! Cela explique en partie les accidents lors de cholécystectomie.
Variations de l'artère hépatique :
Elle peut naître de l'artère mésentérique supérieure : on parle alors d'artère hépatique droite. Elle existe dans 25%
des cas et dans 2% des cas, elle est unique (c'est la seule artère qui vascularise le foie).
Elle peut naître de l'artère gastrique gauche : on parle alors d'artère hépatique gauche. Elle existe dans 15 à 20% des
cas et elle est unique dans 0,2% des cas.
L'artère cystique a des trajets différents mais se termine toujours contre le collet vésiculaire.
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B. Segmentation hépatique
La segmentation hépatique résulte de la division à l'intérieur du foie des éléments vasculaires du foie et biliaires
principaux.
I. Segmentation anatomique
Le ligament falciforme divise le foie en deux lobes droit et gauche.
II. Segmentation fonctionnelle
Chaque segment hépatique comprend un élément portal, un élément biliaire et un élément artériel.
La segmentation la plus fréquente est la segmentation portale : les branches de la veine porte divisent le foie en
hémi-foies droit et gauche. On considère qu'il y a 8 segments dans le foie.
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Sur une vue antérieure, ces 8 segments se numérotent dans le sens horaire (on ne voit pas le segment I car il est
en arrière du hile). Sur une vue inférieure, les 8 segments sont numérotés dans le sens anti-horaire et on ne peut
pas voir le segment VIII car il est trop haut et trop antérieur.
Pour placer ces 8 segments, on prend comme repères 3 veines qui rejoignent la VCI :
• la veine hépatique droite qui chemine dans la fissure droite, partant du bord droit de la VCI jusqu'au
bord inférieur droit du foie. Elle se place entre le secteur para-médian droit (segments V et VIII) et le
secteur latéral droit (segments VI et VII).
• La veine hépatique médiane qui chemine dans la fissure principale médiane, qui va du bord gauche
de la VCI jusqu'au milieu de la fossette vésiculaire. Elle se place entre le secteur para-médian droit et le
secteur para-médian gauche (segments III et IV).
• La veine hépatique gauche qui chemine dans la fissure gauche, qui va du bord gauche de la VCI
jusqu'au bord inférieur du foie gauche. Elle se place entre le secteur para-médian gauche et le secteur
latéral gauche (segment II).
La branche portale droite se divise en 2 veines sectorielles puis en 2 veines segmentaires (même organisation
pour la branche portale gauche).
Cette segmentation a un intérêt pour la chirurgie hépatique comme lors de métastases, pour savoir par exemple
si on peut les enlever.
Un grand MERCI à :
Camille et Caroline parce que vous m'avez bien aidée pour tous mes ronéos, et que vous êtes au top :)
Tristan alias « monsieur-je-fais-des-cas-cliniques-en-anglais » ^^
Nils alias « HARD GAYYYYYYYY fan »
Astrid, parce que maintenant je sais Ô combien il est éprouvant de faire un ronéo d'anat' ! Mais en repensant
au premier ronéo de l'année fait par toi j'ai trouvé la force :P
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