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L’échographie
hépatique dans le
cadre de
l’hépatopathie
chronique
J. Roumy GIM CHU Bretonneau
37044 TOURS Cedex
Email : [email protected]
Plan
  Rappels d’écho-anatomie du foie
  L’échomorphologie hépatique et son
environnement
  Les éléments indispensables
  Les variantes et les pièges
  « Take home message »
Anatomo-physiologie du foie
  Macro-anatomie
l  Organe intra-péritonéal qui occupe la loge sousphrénique droite
Hypochondre droit
l  Maintenu par des ligaments péritonéaux qui relient
le péritoine hépatique au péritoine pariétal
l  Ces ligaments relient le foie au diaphragme par le
ligament coronaire, les deux lligaments triangulaires
et le ligament falciforme (ligament suspenseur du
foie qui contient le ligament rond, vestige de la
veine ombilicale)
l 
Macro-anatomie
Anatomo-physiologie du foie
  Contingent cellulaire
l  L’hépatocyte
l  La cellule endothéliale
l  La cellule de Küpffer
l  La cellule étoilée (ou cellule péri-sinusoïdale)
La segmentation hépatique
  La segmentation de Couinaud
Anatomie vasculaire hépatique
  Les vaisseaux hépatiques
l  Le réseau porte
l 
l 
l 
Le réseau artériel hépatique
l 
l 
l 
TP
Branches portales
L’artère au niveau du hile
Les branches droite et gauche
Le réseau veineux sus-hépatique
l 
l 
l 
La VSHD
La VSHM
La VSHG
Les éléments indispensables
  Morphologiques
l  Taille/Volume
l  Contours (face antérieure foie G : sonde superficielle)
l  Échogénicité
l  Présence de formations nodulaires
  Vasculaires
l 
l 
l 
Abaques ??
Tracés doppler normaux
Détecter les anomalies
Elastographie
l 
Association avec Fibroscan™
Mesures normales •  Taille du foie (95 percen6le) 1. 
2. 
3. 
4. 
Diamètre long. sur la ligne mi claviculaire : 12.6cm Diamètre antéro postérieur sur la ligne médio clav : 11.3 Diamètre longitudinal à la par6e moyenne: 11.9 Diamètre antéro post à la par6e moyenne : 8.2 1 3 Hépatomégalie
> 12 cm à G
2 > 14 cm à 4 Dt
VCI C Niederau, A Sonnenberg, JE Muller, JF Erckenbrecht, T Scholten, and WP Fritsch onographic measurements of the normal liver, spleen,
pancreas, and portal veinRadiology 1983; 149: 537.
Que mesure t’on?
Echo-morphologie : faut-il faire des
coupes de référence?
  Segment I
l  En AR de la bifurcation portale à D du sillon
d’Arentius autour de la VCI
l  Bord D : origine de la branche portale D
  Segment IV
l  N = 43 + 8 mm ; cirrhose = 28 + 9 mm *
l  Entre VSH G et médiane
l  Bord G lig falciforme
l  Bord D axe de la fosse vésiculaire
*Lafortune et al. Radiology 1998
Le Doppler hépatique normal
VP<12mm ; V : 10 à 20 cm/S à jeun (branches egmentaires)
A Hep<5mm ; VSM<80 cm/s, 0,55<IR<0,65
VSH<5 mm à 2 cm ostium VCI ; flux triphasique
Le Doppler hépatique normal
•  Aspects normaux
•  Triphasique : W
S V D A Onde S ; systole ventriculaire (DA) Onde V ; transi6on Onde D ; remplissage OD (DV) Onde A : contrac6on auriculaire (SA) Dans le cadre du bilan de l’HC
  Perte du caractère harmonieux des vaisseaux
l  Élargissement du TP et des branches portales
l  Trajet serpigineux artériel
l  Modification des vitesses portales + artérialisation
  Démodulation des flux sus-hépatiques
l  Conditions de mesure
l  Évocateur de fibrose
  Recherche de dérivations vasculaires
l 
l 
l 
Reperémabilisation de la veine ombilicale
Dérivations gastriques
Dérivations spléno-rénales
Les VSH •  VSH : aspects pathologiques
•  Bi ou mono phasique
• 
• 
• 
Insuffisance tricuspide, insuffisance cardiaque droite
Valsalva, inspiration profonde
Cirrhose
Recherche de nodules
  Faut-il le rappeler?
  Savoir chercher des nodules « mal placés »
l  Le dôme
l  La région sous-capsulaire
  Nodules de régénération/dysplasiques
  CHC
l  Dépistage des nodules<30mm
l  Caractérisation (+PCUS)
l  TDM+IRM
Les variantes anatomiques
  Les variantes parenchymateuses
l  Hypertrophies segmentaires
l  Les surnumérations
  Les variantes vasculaires
l 
l 
l 
Les agénésies
Les surnumérations
Les hypertrophies
Les variantes anatomiques = pièges
  Lobe de Spiegel = hypertrophie du I
  Agénésie du IV congénitale (sénile)
  Hypertrophie du foie gauche (languette allant
jusqu’à la rate)
  Hypertrophie du VI (lobe de Riedel)
Variante anatomique fréquente Lobe de Riedel développé aux dépens des segments VI et V. Les variations vasculaires
  Variations arterielles
Fréquentes
l  3 artères embryologiques (AMS, TC et ACS), 1
persiste
l  Une artère hépatique droite
l 
l 
l 
l 
Naissant sur le bord droit de l’AMS
Située en arrière de la veine porte dans le pédicule
hépatique
Une artère hépatique gauche
l 
l 
Naissant de l’ACS
Pénètre dans le foie par le sillon d’arentius
Art hépa6que Art hépa6que moyenne : TC Art H gauche : naissance CS Art H droite : naissance AMS Foie total Foie gauche Foie droit Les variations vasculaires
  Variations vasculaires
l  Variations des branches portes
Trifurcation portale (gauche, antérieure droite et
postérieure droite)
l  Glissement de la branche postérieure de la veine
porte droite naissant de la veine porte sous le hile
l  Naissance de la branche antérieure de la veine
porte droite à partir de la branche gauche de la
veine porte
l  Absence de branche droite de la veine porte
l 
Varia6ons mineures du système porte Trifurca6on du TP 7,8% Naissance de la veine sectorielle post dt du TP 5,8% Naissance de la veine sectorielle ant Dt du TP 2,9% Naissance d’une veine accessoire pour le III Absence de tronc principal à Dt Les variations vasculaires
  Variations vasculaires
l  Variations des veines sus-hépatiques
Nombreuses
l  Dédoublement de la VSHM ou de la VSHG
l  Dilatation des VSH accessoires (secteur postérieur
du foie droit)
l  Dilatation des veines de spiegel ou hypertrophie
des veines du lobe caudé
l 
Varia6ons des VSH 8% 3% 6% 9% 19% Quizz
Hépatite C génotype I
La stéatose
•  Macro vésiculaire • Alcool, obésité, nutri6on parentérale, shunt intes6no jéjunal, malnutri6on, diabète, cushing, dysthyroïdie, hyperlipidémie +++ •  Asymptoma6que •  Micro vésiculaire : •  Désordre mitochondriale aiguë •  Douleurs, vomissement , IHA, décès possible •  Stéatose aiguë gravidique, infec6on virale, intoxica6on médicamenteuse Stéatose •  Ilots de foie sain dans de la stéatose : •  Localisations préférentielles :
•  périvésiculaire, pré-hilaire (segment IV),
•  au niveau du segment I
•  périphérie du foie, sous-capsulaire.
•  En faveur
• Formation nodulaire hypo échogène
•  Pas de retentissement sur les structures vasculaires
•  Pas de modification des contours du foie
L’exploration limitée
  Mauvaise appréciation du volume hépatique
  Obésité
  Stéatose absorbante
  Compte-rendu limité
Take Home Message
  Morphologie hépatique (seg. I & IV)
  Exploration totale plutôt que coupes de
référence
  Exploration vasculaire : perméabilité des
vaisseaux et recherche de dérivations
  Signes d’HTP
Elastographie
  Etre utile à l’hépatologue