2016 Anatomie du pedicule hepatique
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ANATOMIE DU PÉDICULE HÉPATIQUE MATTHIEU FARON DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE GÉNÉRALE Introduction Région clé de la chirurgie sus-mésocolique Intervention fréquente : > Cholecystectomie Chirurgie cancérologique lourde : > Hépatectomie > Pancréatectomie > Gastrectomie Variations anatomiques fréquentes ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE Limites En haut par la plaque biliaire En bas par la petite courbure gastrique et le bord supérieur de D1 et D2 Médialement par le petit épiploon dont il constitue le bord libre Un bord libre latéral > Ligament infundibulo duodéno-colique (inconstant) Contenu Le pédicule hépatique contient des structures : > > > > > Artérielle Veineuse (portales) Biliaire Nerveuse Lymphatique Entourées de graisse Recouverte de péritoine LES ARTERES L’artère hépatique Principalement l’artère hépatique propre et ses branches Chemine sur la face antérieur et gauche du pédicule Débit sanguin hépatique : 1,5 l/m > Dont elle assure 20-30% > ~ 400 mL/m Attention aux variantes !!! > Hauteur de séparation des deux branches > Affluents L’artère hépatique propre MODALE Afférences : Branches : > Artère hépatique commune > Après la naissance de la gastroduodénale > Artère gastrique droite (généralement de l’hépatique propre) > Artère cystique (de la branche droite) > Pancréatiques postérieur et supérieur > Branches à visée hépatique • Branche droite • Branche gauche • Attention se séparent à une hauteur variable Quand l’embryologie s’en mêle… Initialement les artères sont métamériques > Une droite et une gauche par métamères > Formant un arc intestinal > Environ 16 paires Puis : > Fusion des troncs droit et gauche de chaque métamère > Fusion des branches en 3 principaux : • Tronc cœliaque • Artère mésentérique supérieure • Artère mésentérique inférieure > Descente cranio-caudale le long de l’aorte liée à la croissance Variation du tronc coelio-mésetérique Variation des artères hépatiques 3 artères possible : > Hépatique moyenne naissant de l’hépatique propre > Hépatique gauche • naissant de la gastrique gauche • Cheminant dans le petit épiplon / le sillon d’Arantius • Rejoignant le recessus de Rex > Hépatique droite • naissant de l’artère mésentérique supérieure • Passe en arrière ou en avant du tronc porte • Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule hépatique • En arrière de la VBP • Ou à l’extérieur • A travers le triangle de Calot Variation du trajet de l’hépatique droite foie total Yang, JKSS, 2008 Position de l’artère droite Hépatique gauche Bergman Distribution du sang au foie Toutes les configurations sont possibles ! > > > > Modale que dans 55% des cas Qu’une seule des trois : G ou M ou D 2 parmi les 3 : G+D ou G+M ou D+M Les 3 ! G+M+D Elles irriguent un territoire plus ou moins important de foie et peuvent donc être sacrifiées…. Ou non !! Constituent parfois un piège… > AHD et DPC > AHG et Nissen/Gastrectomie totale … ou une bénédiction : > AHG et Klastkin IIIa Importance +++ de l’imagerie pré-opératoire Michels, Couinaud Artère cystique Classiquement unique et nait de la branche droite de l’artère cystique Mais des variantes sont possibles : > Artère double > Naissant d’une hépatique droite > Naissant de l’hépatique commune Respect des règles de sécurité Variations de l’artère cystique LES VEINES Veine du pédicule Correspond principalement au tronc porte Située à la face postérieure du pédicule Peu de variantes décrites Ramène le sang désoxygéné en provenance du tube digestif Débit sanguin hépatique : 1,5 L/m > Dont 70 à 80 % par la veine porte > ~ 1,1 L/m Flux physiologique hépatopète Peut être hépatofuge si HTP Tronc porte Quelques afférences à connaitre : Efférences : Les veines cystiques rejoignent directement le lit vésiculaire sans passer par le tronc porte > Veine gastrique droite par sa face antérieure venant du pied du pédicule > Veine gastrique gauche (parfois) rejoint le bord gauche du tronc porte (sinon dans la splénique) > Veine pancréatique postérieure et supérieure > Branche portale Droite / Gauche > Branches pour le segment I (habituellement 4) à la face postérieure VOIES BILIAIRES EXTRA HÉPATIQUES Voies biliaires extra hépatiques Canaux hépatique droit et gauche Voie biliaire principale : > Canal hépatique commun > Cholédoque Voie biliaire accessoire > Vésicule biliaire > Canal cystique Anatomie modale Nait de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche > En avant de la branche droite de la porte > En arrière à droite et au dessus de la division de l’artère hépatique Au dessus directement au contact de la plaque hilaire (pas d’interposition vasculaire) > C’est l’élément le plus supérieur du hile > Manœuvre de décollement de la plaque Descend dans le pédicule sur son bord antérieur droit > Plus ou moins rectiligne 8-10 cm de long, 5-6mm de large Variation de la naissance de la voie biliaire Modale que dans 56% des cas ! Pas de canal droit 38 %: > > > > Trifurcation (12%) Glissement inférieur de la sectorielle post 16% Glissement inférieur de la sectorielle ant 4% Transposition à gauche Abouchement de la sec postérieur dans le cystique 1% Confluence des 4 canaux (3%) Drainage ectopique du foie Blumgart Variation de l’implantation du canal cystique LYMPHATIQUES - NERFS Lymphatiques et ganglions Les lymphatiques du pédicule ne constituent qu’une partie seulement du drainage Collecteurs de la partie inférieure du foie > A droite partie antérieure seulement > A gauche tous > Tous pour le segment 1 Physiologiquement le flux est descendant dans ces lymphatiques Classification Japonaise : > Station V : sus-pylorique (gastrique droit) > Station XII : ligament hépato-duodenal Exérèse des ganglions du pédicule Voies biliaires Vésicule biliaire Estomac Pancréas céphalique Un ganglion particulier …? Ganglion de Mascagni « Lund’s node » Ganglion de la vésicule biliaire Se situe dans le triangle de Calot Repère lors des cholecystectomies Mascagni, Source Wikipedia Nerfs du pédicule Assez nombreux et fin Plexus antérieur : Plexus postérieur : > Autour de l’artère hépatique > En provenance des ganglions semi-lunaires D et G > Et des rameaux du X antérieur > > > > Provient des ganglions semi-lunaires D Retro-choledocien Retro porte Retro artériel Fonction ? Vidange vésicule et ? S’anastomosent avec des branches issues du phrénique > Irradiation à l’épaule droite et au cou des douleurs hépatovésiculaires CONCLUSION Anatomie modale à connaitre parfaitement Mais totalement modale que dans ~ 50% des cas > Variations mineures > Variations majeures Intervention avec dissection minimal du pédicule (cholecystectomie) > Respecter les règles de sécurité pour se mettre à l’abris des pièges même en cas de variante Intervention avec dissection étendu (DPC) : > Identification formelle de (toutes) les structures avant section Intérêt de l’imagerie pre (per) opératoire Merci de votre attention
