UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2009 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale -----------Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) -----------Par Olpha BALAAZI Née le 08 Avril 1981 à Créteil -----------TITRE : LA PLACE DE L’ENVIRONNEMENT DANS LES REPRESENTATIONS DES MEDECINS GENERALISTES FACE A LA MALADIE ALLERGIQUE Elaboration d’un guide d’entretien pour la réalisation de focus group DIRECTEUR DE THESE : M. ATTALI Claude LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 2 REMERCIEMENTS A mon directeur de thèse, le Professeur Claude Attali, pour ses conseils, sa disponibilité et sa rigueur dans la réalisation de cette thèse. A mes co-thésardes: Emilie Richin, Corinne Sans, Linda Savatxath et Cécile Vieille pour leur collaboration et leur motivation à l’élaboration de ce projet. Aux membres du comité de pilotage: le Dr Sophie Brossier de nous avoir soutenues et pour son organisation tout au long de ce travail, Leila Salhi pour tous ses conseils et son aide si efficace à l’analyse des focus groups, M. Xavier Latour pour son aide à l’initiation de ce projet et Mme Françoise Dussart pour sa participation tout au long de ce travail d’équipe ainsi que les autres membres du comité de pilotage : le Dr Jacques Cittée, Dr Julien Lebreton, Dr Philippe Le corvoisier, Dr Cédric Vialette pour leur aide respective à la réalisation de ce projet de recherche. A tous les médecins généralistes qui ont accepté de participer avec autant d’enthousiasme aux entretiens de groupe. A mes parents, mes sœurs, Sonia, Samia et Hayet et mes frères Issam et Karim pour leur amour et leur soutien au quotidien. Merci à Amin, Aniss, Mohamed, Said, et Sanae qui agrandissent notre famille pour le bonheur de tous. A Fatiha, Linda, Loubna, Sabrina, Salima, Samia, Thi mai, Yamina et tous les autres, pour tous les bons moments passés ensemble et à venir, pour votre amitié tout simplement. Merci. Merci aux membres du jury. 3 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION .................................................................................................................... 5 L’allergie et l’environnement ................................................................................. 6 I. L’allergie : en constante augmentation .................................................................. 6 1.1. La prévalence des maladies allergiques en France et dans le monde ................... 6 1.2. Généralités sur l’allergie ...................................................................................... 7 1.2.1. Définition, étymologie .................................................................................. 7 1.2.2. Physiopathologie ........................................................................................... 7 1.2.3. Les différentes maladies allergiques ............................................................. 8 1.3. Origine de l’allergie ............................................................................................. 9 2. Le changement de notre environnement : une des explications à l’augmentation des allergies .......................................................................................... 10 2.1. Généralités sur l’environnement ........................................................................ 11 2.1.1. Définition de l’environnement .................................................................... 11 2.1.2. Exposition aux allergènes ........................................................................... 11 2.1.3. La pollution physico-chimique ................................................................... 12 2.2. L’environnement et la santé ............................................................................... 14 2.3. La problématique « allergie et environnement » ................................................ 15 2.3.1. Environnement intérieur et allergie............................................................. 15 2.3.2. Environnement extérieur et allergie ............................................................ 17 3. Le médecin généraliste et la problématique" allergie et environnement " ...... 19 3.1. Rôle du médecin généraliste .............................................................................. 19 3.2. Difficultés rencontrées ....................................................................................... 20 3.3. Enjeu médico-économique ................................................................................. 21 1. II. Les représentations sociales (RS) ......................................................................... 22 1. Généralités sur les RS ............................................................................................ 22 1.1. Historique du concept ......................................................................................... 22 1.2. Définition d’une représentation sociale .............................................................. 22 1.3. Organisations des RS ......................................................................................... 23 1.4. Fonction des RS ................................................................................................. 23 1.5. Représentation et pratique .................................................................................. 24 2. Méthodologie de recueil des représentations sociales ......................................... 24 III. 1. 2. 3. Le projet de l’étude « allergie et environnement » et objectif de la thèse ....... 27 Le projet global de l’étude ..................................................................................... 27 Phase qualitative de l’étude et Objectif de la thèse ............................................. 27 Méthodologie générale d’un guide d’entretien .................................................... 28 METHODE ............................................................................................................................. 30 Elaboration du guide d’entretien ........................................................................ 30 I. 1. 2. Recherche bibliographique.................................................................................... 30 Travail de groupe ................................................................................................... 31 4 II. 1. 2. 3. Correction et validation du guide d’entretien ..................................................... 31 Comité de pilotage .................................................................................................. 31 Focus group pilote .................................................................................................. 32 Groupe d’experts .................................................................................................... 32 RESULTATS .......................................................................................................................... 33 Description du guide d’entretien .......................................................................... 33 I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. II. 1. 2. 3. Présentation ............................................................................................................ 33 Perception de l’allergie et du patient allergique .................................................. 33 Compréhension de la maladie allergique et du patient allergique .................... 34 Perception des causes de la maladie allergique et solutions ............................... 34 Perception du vécu du patient allergique et évolution de leur maladie ............ 35 lien entre allergie et environnement ..................................................................... 36 Correction et validation du guide d’entretien ..................................................... 36 Le comité de pilotage .............................................................................................. 36 Le focus group pilote .............................................................................................. 37 Le groupe d’experts ............................................................................................... 37 DISCUSSION ......................................................................................................................... 38 I. Rappel des principaux résultats et comparaison avec la littérature ................. 38 II. Forces et faiblesses du travail ............................................................................... 39 III. Perspectives ............................................................................................................ 40 CONCLUSION ....................................................................................................................... 41 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 42 ANNEXE ................................................................................................................................. 50 ANNEXE 1 : Le guide d’entretien ................................................................................. 50 ANNEXE 2 : Les différentes réactions d’hypersensibilité ........................................... 54 ANNEXE 3 : Les différentes maladies allergiques : aspects épidémiologiques et facteurs favorisants ............................................................................................................ 55 ANNEXE 4 : Les différents allergènes [38] ................................................................... 57 ANNEXE 5 : Qu’est ce que la prévention ? .................................................................. 60 5 INTRODUCTION « Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ». Article 1er Charte de l’environnement de 2004 Un rapport rendu public par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) établit que près du quart des maladies dans le monde sont causées par des expositions environnementales [70]: l’environnement agit quotidiennement sur notre santé par le biais du milieu qui nous entoure : eau, air ou sol. C’est pourquoi la France s’est dotée en 2009 du second plan national Santé Environnement [33] dont une des priorités est la réduction des expositions responsables de pathologies à fort impact sur la santé notamment les maladies allergiques. Ces maladies constituent aujourd’hui un problème de santé publique par leur fréquence, leur gravité potentielle, leur impact sur la qualité de vie et leur coût, estimé en Europe à 19 milliards d’euros. Les causes de l'allergie sont mal comprises, alors même qu'elle devient un véritable phénomène de société mais une des explications reconnues est la dégradation de notre environnement : l’environnement change, les allergènes changent et… les allergies changent ! Plusieurs études ont montré l’influence de l’environnement extérieur et intérieur sur le développement et l’entretien des allergies (pollution automobile, fumées d’usines mais aussi animaux domestiques, produits d’entretien, tabagisme, etc.). Ainsi il est prouvé que l’environnement est un des facteurs déclenchant et aggravant ces maladies. Le médecin généraliste est fréquemment confronté à ce type d’affection dans sa pratique quotidienne. Il se retrouve en première ligne alors qu’il n’a pas eu de réelle formation au sein de son cursus universitaire sur la problématique environnementale. Dès lors, il nous a semblé important de nous pencher sur cette problématique : Quelle est la place de l’environnement dans la prise en charge des patients allergiques chez les médecins généralistes ? Une cellule de recherche s’est formée au sein du département de médecine générale de Créteil visant à explorer cette vaste question. 6 Pour permettre de mieux comprendre et explorer les pratiques de ces médecins confrontés aux patients allergiques dans leur environnement, notre travail s’est axé plus précisément sur leurs représentations de l’allergie. La première partie de cette vaste étude a pour objectif de recueillir des données valides permettant d’identifier les représentations des médecins généralistes confrontés à la maladie allergique et ainsi de mettre en évidence la place de l’environnement dans ces représentations. Pour cela, nous avons choisi dans une perspective socio anthropologique, la technique d’entretien collectif dite de « focus group », méthode d’analyse qualitative animée grâce à un guide d’entretien qui permet par la dynamique de groupe de faire émerger ces représentations. Le but de ma thèse consiste donc en l’élaboration de ce guide d’entretien : étape préalable et indispensable pour le recueil de données valides. I. L’allergie et l’environnement 1. L’allergie : en constante augmentation 1.1. La prévalence des maladies allergiques en France et dans le monde La prévalence des maladies allergiques ne cesse d’augmenter dans le monde, et principalement aujourd’hui dans les pays développés. L’allergie est classée au 4ème rang des pathologies chroniques mondiales par l’OMS. A ce jour, 18 millions de Français sont allergiques soit environ 30 % de la population, un nombre qui a doublé en 20 ans. Devant l’augmentation rapide de la prévalence des maladies allergiques, de nombreuses études [66] ont été développées notamment une étude épidémiologique internationale, l’étude ISAAC (Internationale Study of Asthma and Allergies in Childhood) menée dans 50 pays auprès de 700 000 enfants (6-7ans) et d’adolescents (13-14 ans), pour mieux connaitre leur épidémiologie (distribution, étiologie et prévention possible) ; l’objectif général a été de dresser une cartographie de la prévalence mondiale des maladies allergiques infantiles et de préciser les facteurs de risque de ces affections. Une seconde étude en deux étapes : étude ECRHS [42] (European Community Respiratory Health Survey) a quant à elle étudié la prévalence des maladies allergiques chez des adultes âgés de 20 à 44 ans. 7 1.2. Généralités sur l’allergie 1.2.1. Définition, étymologie L’allergie est un mot emprunté de l’allemand « die Allergie », forgé en 1903 par le pédiatre autrichien Clemens Von Pirquet (1874-1929) à partir du grec αλλεργία - :« action » sur le modèle de Energie. Il s’agit d’une réaction anormale et spécifique du système immunitaire de l’organisme au contact d’une substance étrangère (allergène) qui n’entraîne pas de trouble chez la plupart des sujets [36]. 1.2.2. Physiopathologie Les réactions inappropriées ou exagérées qui se manifestent dans les allergies sont appelées réactions d'hypersensibilité. Elles sont de 4 types selon Gell et Coombs (annexe 2) dont la plus fréquente est la réaction d'hypersensibilité de type I, ou hypersensibilité immédiate. Le mécanisme se passe en deux temps (schéma 1) : une reconnaissance de l’allergène par des cellules immunocompétentes (phase de sensibilisation) et une réaction allergène/anticorps spécifique de type immunoglobuline E (IgE), fixé sur des cellules cibles (les mastocytes) et responsable, par la libération de substances pro inflammatoires, des manifestations allergiques (phase de déclenchement) [40]. Schéma 1 www.ac-grenoble.fr/.../additifs/phazaller.jpg 8 Pour être allergique [22], il faut que trois conditions soient réunies : - La présence d’allergènes (substance qui entraîne une réaction allergique chez certains sujets), donc ce qui nous entoure. - Le passage de la barrière représentée par les épithéliums de revêtement, la peau et les muqueuses (respiratoires, ORL et digestives) qui nous isolent de l’intérieur. - La présence d’un système immunitaire interne, en particulier des lymphocytes T et des lymphocytes B. Chez les individus "sains", ces allergènes sont parfaitement tolérés mais chez les allergiques, l’exposition aux allergènes induit, chez le patient sensibilisé, une maladie inflammatoire qui traduit une rupture de tolérance immunologique vis-à-vis des antigènes de l’environnement. 1.2.3. Les différentes maladies allergiques [34] 1 www.web-libre.org/medias/img/articles/665d5cb Schéma 2 Les réactions allergiques peuvent se manifester en différentes régions du corps : - La peau : la dermatite atopique, l’eczéma de contact, les urticaires - Les yeux : la conjonctivite allergique - Les voies respiratoires : l’asthme allergique, la rhinite allergique. Dans de nombreux cas, ces manifestations s’associent entre elles (notamment la rhinite allergique est présente dans 60% des asthmes allergiques). Les allergies alimentaires quant à elles peuvent s’exprimer par des symptômes divers : généraux, digestifs, cutanées. 1 Voir schéma 2 et annexe 3 9 Les types de symptômes et leur intensité vont varier selon l’endroit où l’allergie se déclare, et en fonction de plusieurs autres facteurs propres à chaque personne. Ils peuvent être discrets ou au contraire potentiellement mortels comme le choc anaphylactique. 1.3. Origine de l’allergie [40] En 1923, Coca et Cooke proposèrent de réunir sous un même terme les manifestations cliniques d’allergie : ils choisirent le terme d’atopie du grec a (privatif) et topos (lieu). Ces maladies n’avaient pas d’explication infectieuse connue et apparaissaient pour des substances fréquemment rencontrées accompagnées d’une notion d’hérédité et de formes familiales. L’atopie est en fait une caractéristique anatomofonctionnelle de la peau et des muqueuses respiratoire et digestive, qui conduit à favoriser l’acquisition d’allergies. Il s’agit d’une prédisposition héréditaire : un enfant naît atopique. Par ailleurs, l’environnement dans lequel il vit et notamment les allergènes auxquels il sera exposé, feront qu’il développera ou non une allergie. . Les manifestations atopiques sont transmises au sein d’une même famille ; cela concerne l'asthme, les dermatites dites atopiques, la rhino-conjonctivite ou l'urticaire. Le mode de transmission de cette prédisposition est complexe car il n'y a pas qu'un seul gène en cause. L’augmentation de fréquence des maladies allergiques ne peut cependant pas s’expliquer uniquement par la génétique parce que la génétique ne se modifie pas sur une ou deux générations. L’augmentation de prévalence de ces maladies au cours de ces dernières années, en particulier dans les pays développés, a donc conduit à évoquer un certain nombre d’hypothèses impliquant la théorie hygiéniste, un changement de notre mode de vie notamment de notre régime alimentaire mais également des modifications de l’environnement. La théorie hygiéniste [71], basée sur l’augmentation du niveau d’hygiène des populations, postule que le risque croissant d’asthme dans les pays développés pourrait être dû à une diminution des contacts avec des substances microbiennes au cours de l’enfance en raison de changements du mode de vie, associée à un niveau de protection accru contre les infections en raison des vaccinations. L’étude EGEA [77] (Étude épidémiologique des facteurs Génétiques et Environnementaux de l’Asthme, l’atopie et l’hyperréactivité bronchique), étude cas-témoins et familial regroupant 2048 individus, initiée afin de rechercher les facteurs environnementaux et génétiques de 10 l’asthme a mis en évidence le rôle protecteur de la vie à la campagne et de l’exposition aux animaux domestiques dans la petite enfance vis-à-vis de l’allergie chez les adultes permettant d’étayer l’hypothèse hygiéniste. Aujourd’hui, une explication plus générale est avancée et implique le rôle de la flore alimentaire. La disparition d’un grand nombre de bactéries dans l’environnement quotidien et notamment dans la nourriture (par consommation d’aliments surgelés, congelés, de laits UHT stériles) conduirait à une stimulation moindre du système Th1. Le système Th2 devenant prévalent, le nombre d’allergies chez les sujets prédisposés augmenterait [40]. De même, que la diversification trop précoce du nourrisson [51] a induit, en introduisant de nouveaux allergènes à un moment où le tube digestif et le système immunitaire ne sont pas complètement matures, un risque de réponse immunitaire effectrice. De plus, une multitude de facteurs de nature sociologique ou psychologique pourraient intervenir dans l’augmentation de la sensibilisation atopique : ainsi une association entre l’apparition d’une allergie et la dépression (surtout d’origine maternelle) a été soulignée par des études finlandaises. L’anxiété et le stress pourraient quant à eux majorer les symptômes d’asthme et d’allergies. Par ailleurs, la modification de notre mode de vie et de notre environnement depuis une cinquantaine d’année (changement de nos habitudes alimentaires, mais également d’hygiène avec consommation excessive de produits d’entretien, de nos habitats : présence de tapis, moquettes, meubles en aggloméré, ambiance confinée avec manque d’aération, changement climatique…) favorise le développement des réactions allergiques par la rencontre avec des substances potentiellement allergisantes ou allergènes présents dans l’environnement. La nette augmentation de la prévalence des maladies allergiques ne peut donc s’expliquer par des facteurs génétiques et suggère qu’en dehors de facteurs héréditaires, il existe un rôle important des facteurs environnementaux. 2. Le changement de notre environnement : une des explications à l’augmentation des allergies « Au sein de cet environnement instable et turbulent, un seul élément reste constant: le changement. » Citation de Dalaï-lama 11 2.1. Généralités sur l’environnement 2.1.1. Définition de l’environnement L’environnement [35] désigne l’ensemble des conditions naturelles ou artificielles (physiques, chimiques, biologiques) et culturelles (sociologiques) dans lesquelles les organismes vivants se développent (dont l’homme, les espèces animales et végétales). Le terme d’environnement renvoie schématiquement à deux grandes conceptions [4] : D’une part, l’ensemble des facteurs physiques, chimiques, biologiques et sociaux susceptibles d’avoir un effet direct ou indirect sur les paysages et les êtres vivants au sens large, l’homme y compris. D’autre part, depuis les années 1970, la notion d’environnement a été appliquée de manière plus restrictive à l’homme. Il ne s’agit plus de s’intéresser aux relations du monde vivant avec le milieu qui l’entoure, mais exclusivement à celles de l’homme avec le milieu dans lequel il vit. La conférence de Stockholm sur « l’environnement humain » en juin 1972 a défini l’environnement comme « ce qui concerne les modes de vie de l’homme dans un milieu naturel ou artificiel ». L’environnement extérieur et intérieur est donc un univers dynamique caractérisé par un grand nombre de polluants chimiques, gazeux ou particulaires, d’allergènes et de biocontaminants. 2.1.2. Exposition aux allergènes Les allergènes sont un type particulier d'antigènes, substances qui provoquent une réponse du système immunitaire (sécrétion d'anticorps ou production de cellules cytotoxiques). Un allergène est en général une protéine de l'environnement, mais il peut être formé par l'association de plusieurs substances. Les patients sont souvent polysensibilisés, c'est-à-dire allergiques à plusieurs allergènes. En outre, il existe des allergies croisées : un malade sensible à une substance réagit aussi à des substances de structure voisine. Les allergènes (annexe 4) sont de différents types [57]: - Les pneumallergènes pénètrent dans l'organisme par voie respiratoire. Ils sont inhalés en petites quantités dans l’air ambiant. Ce sont eux qui sont le plus souvent impliqués dans l’asthme allergique, en particulier les allergènes « domestiques », que l’on trouve à l’intérieur des habitations : acariens de la poussière de maison (qui nichent dans les tissus d’ameublement et la literie), blattes, poils d’animaux : chien, chat…squames et plumes d’animaux, certaines moisissures (Alternaria) mais également les allergènes extérieurs avec 12 les pollens (citons notamment ceux des graminées et des arbres : bouleau, cyprès et herbacées) - Les trophallergènes pénètrent par voie digestive. Ce sont les allergènes alimentaires, responsable d’asthme notamment dans l’enfance. Ils sont présents dans les aliments : les œufs, l’arachide, le poisson, les crustacés, les fruits à coques (noix, noisette, cajou, amande…), le blé, le soja, le céleri ou les boissons comme le lait de vache. Certains aliments sont des pseudoallergènes, car ils produisent des symptômes simulant l'allergie du fait de leur richesse en histamine, substance déclenchant les troubles de l'allergie (fromages, boissons fermentées, choucroute). - Les allergènes de contact, qui provoquent une réaction quand ils sont en contact avec la peau : parfum, cosmétique, métaux des bijoux (cobalt, zinc, cuivre), latex, certains produits chimiques (colle, vernis). - Les allergènes professionnels : plus de 250 substances ont été incriminées dans la survenue d’asthmes professionnels, les plus fréquents : farine de blé (boulanger), latex (personnel médical et paramédical), iso cyanates (peintres), colophane (soudeur), persulfates (coiffeuses), poussière de bois (menuiserie). -Les allergènes médicamenteux sont contenus dans les médicaments, utilisés en application locale, absorbés par la bouche (certains antibiotiques) ou injectés (iode). 2.1.3. La pollution physico-chimique La pollution [36] correspond à la dégradation de l'environnement par des substances (naturelles, chimiques ou radioactives), des déchets (ménagers ou industriels) ou des nuisances diverses (sonores, lumineuses, thermiques, biologiques, etc.). Bien qu'elle puisse avoir une origine entièrement naturelle (éruption volcanique, par exemple), elle est principalement liée aux activités humaines. La loi sur l’air et l’utilisation rationnelle de l’énergie du 30 décembre 1996 [55] définit ainsi la pollution de l’air comme « l’introduction par l’homme, directement ou indirectement, dans l’atmosphère et les espaces clos, de substances ayant des conséquences préjudiciables de nature à mettre en danger la santé humaine, à nuire aux ressources biologiques et aux écosystèmes, à influer sur les changements climatiques, à détériorer les biens matériels et à provoquer des nuisances olfactives excessives ». Au sein d'un habitat, les sources de pollution résultent des activités humaines (chauffage, cuisine, bricolage, fumée de tabac...) mais sont également la conséquence des matériaux présents (isolation, bois ...). 13 La pollution intérieure se caractérise donc par un ensemble de polluants physiques, chimiques de diverses origines [59]. Les principaux polluants intérieurs (schéma 3) sont : a) des gaz (dioxyde de soufre produit par certains chauffages, oxyde d'azote et oxyde de carbone produits par les appareils à gaz, ozone); b) des composés organiques volatils (COV) tels que formaldéhyde, acétaldéhyde, benzène etc. libérés par certains produits et matériaux (bois aggloméré, parquets, désodorisants, laques, vernis, peinture, colles, solvants, produits nettoyants...) c) des particules (ou poussières) respirables produites par les matériels de chauffage et la fumée de tabac ; mais également en provenance du trafic automobile extérieur d) des contaminants divers (pesticides, parfums...). Schéma 3 Ces polluants ont été mis en évidence à travers de nombreuses études. L’Observatoire de la Qualité de l’Air Intérieur [20] a engagé en 2003 une campagne nationale dans les logements visant à dresser un état des lieux des expositions aux pollutions de l’air rencontrées dans les 14 environnements intérieurs et d’en établir les déterminants, afin d’apporter les informations nécessaires à l’évaluation et à la gestion des risques sanitaires liés à ces expositions. Achevée fin 2005, cette campagne a permis la collecte d’informations dans 567 logements (1612 individus enquêtés), représentatifs du parc des 24 millions de résidences principales en France métropolitaine continentale. Plus de 30 paramètres chimiques, biologiques et physiques ont été mesurés, sur une durée d’une semaine, à l’intérieur des logements, dont les principaux composés chimiques étaient les aldéhydes, les hydrocarbures, et biologiques : allergènes de chats (Feld 1) et de chiens (Canf 1) A l’intérieur, les principaux polluants de l’air (composés aromatiques et carbonyles) sont retrouvés à des niveaux 2 à 5 fois plus élevés qu’à l’extérieur. La pollution extérieure est quant à elle une pollution essentiellement de type physicochimique liée aux activités humaines. Elle est constituée par des sources fixes telles le chauffage urbain, les activités industrielles ou l’incinération des déchets mais également liée au transport (circulation automobile) [41]. Les polluants extérieurs sont classés en plusieurs catégories : - Les polluants primaires, issus des combustions de pots d’échappement et de cheminées (NOx, CO, COV, SO2,…) - Les polluants secondaires issus d’une transformation chimique dans l’air (souvent catalysé par le rayonnement UV) (NO2, Ozone (O3) …) - Les particules qui sont classées selon leur taille : PM10 pour les particules de moins de 10 microns et PM2.5 pour les particules de moins de 2.5 microns et les ultrafines pour celles inférieures à 0,1 microns. Elles sont issues des activités industrielles et des émissions automobiles (essentiellement des particules diesels) Aujourd’hui, la teneur en certains polluants tels que le SO2, le CO, a diminué dans l’atmosphère des villes comme Paris mais pour les polluants dus à une forte densité du trafic automobile, comme les particules fines provenant en majorité des moteurs diesel, les NOx et O3, leur concentration est stable, voire en augmentation (O3) d’après le réseau francilien de surveillance de la qualité de l’air AIRPARIF [50]. 2.2. L’environnement et la santé Selon l’OMS, la santé environnementale recouvre l’ensemble des « aspects de la santé humaine, y compris la qualité de vie, qui sont déterminés par des facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux et psychologiques présents dans le milieu ». 15 En décembre 2008, la sénatrice des Verts du Nord-Pas-De-Calais Marie-Christine Blandin a présenté au Sénat un rapport inquiétant sur la pollution de l’air intérieur. Fruit de deux années de travail, l’étude [65], réalisée par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, révèle qu’un grand nombre de produits ou objets couramment présents dans l’habitat et les lieux fermés est source de pollutions potentiellement nocives pour la santé. Toujours, d’après OMS (Genève, 16 juin 2006), jusqu’à 24% des maladies dans le monde sont dues à une exposition environnementale. De nombreuses pathologies multifactorielles, dont l’origine s’explique au moins partiellement par le rôle de déterminants environnementaux, voient ainsi leur prévalence augmentée : cancer, pathologie respiratoire dont l’asthme, allergie, perturbation des processus de reproduction humaine, etc. [17]. 2.3. La problématique « allergie et environnement » L’augmentation des maladies allergiques est en fait en relation avec des facteurs environnementaux, incluant l’exposition aux allergènes mais également aux polluants physicochimiques de l’air dont le rôle dans le déclenchement des allergies n’est pas encore très clair, néanmoins on sait qu’ils sont des irritants qui majorent l’hyperréactivité bronchique et accentuent l’irritation des muqueuses nasales ou oculaires [40, 67, 74]. 2.3.1. Environnement intérieur et allergie L’homme passe plus de 80% de son temps à l’intérieur d’espaces clos, qu’il s’agisse de l’habitat, du lieu de travail, des moyens de transport ou des lieux de loisir, où il est exposé à un univers dynamique comportant un grand nombre de polluants chimiques gazeux ou particulaires, et d’allergènes [79,14]. Depuis la crise pétrolière de 1974, les politiques d’économie d’énergie ont conduit à un confinement qui s’est traduit par une augmentation de la charge allergénique de l’air : acariens, allergènes d’origine animale, moisissures et blattes. Le calfeutrement a conduit à un accroissement de la température et de l’humidité intérieures. L’arrivée des tissus modernes d’ameublement, des tapis et moquettes synthétiques, des systèmes de ventilation, de même que l’augmentation du nombre d’animaux de compagnie ont favorisé également la production d’allergènes intérieurs [40]. 16 Les acariens domestiques Voorhost et coil ont été les premiers à supposer le rô1e allergénique des acariens dans la poussière de maisons dès 1964. Les symptômes induits par l'allergie aux acariens sont principalement respiratoires à type de rhinite et d'asthme ; mais il peut également s'agir de conjonctivite. Les blattes Leur rôle en tant qu'allergène domestique est suspecté depuis les études de Feinberg en 1956. Les symptômes induits par l'allergie aux blattes sont essentiellement respiratoires et le rô1e des blattes a été rapporté pour la première fois en 1989 par Pollart et al dans l'asthme. Les poils d’animaux Leur rôle en tant qu’allergène a été mis en évidence à travers de nombreuses études [5, 28]. L'allergie la plus documentée et certainement la plus fréquente concerne le chat, dont les allergènes sont bien connus (allergène majeur = Feld 1). C'est une allergie dont le diagnostic est relativement facile car les symptômes sont assez violents. L'allergie au chien se présente assez souvent différemment (allergène = Canf 1). Les symptômes sont moins violents et volontiers plus sournois. Les Moisissures Les champignons émettent des spores fongiques et des éléments mycéliens dans l’air ambiant qui, lorsqu'ils sont inhalés, peuvent induire des manifestations respiratoires. Les moisissures réputées les plus allergisantes sont : Alternaria, Aspergillus, Cladosporium et Pénicillium [38] . La pathologie respiratoire induite par les moisissures est la plus souvent décrite, mais la possibilité de pathologie cutanée a également été évoquée, en particulier avec Alternaria. Ainsi l’exposition aux moisissures [27,12] chez les sujets atopiques, enfants et adultes, semble être un facteur de risque d’asthme. Cependant, toutes les études ne retrouvent pas ce lien, ce qui souligne l’extrême difficulté de mesurer correctement l’exposition vis-à-vis des moisissures. L’impossibilité de mettre en évidence la présence dans l’environnement domestique des allergènes des moisissures sans germination des spores rend compte de la nécessité de développer des tests qui objectiveront ces allergènes dans l’environnement domestique. De plus, l’apparition de toux et de sifflements en présence de moisissures n’est peut-être pas uniquement la conséquence d’un phénomène allergique, mais peut être aussi associée à un phénomène d’inflammation lié à l’inhalation des mycotoxines et des composés organiques volatils libérés par les moisissures. 17 Polluants intérieurs et allergie Les allergies respiratoires et l’asthme sont souvent associés à des mélanges de composés organiques volatils ou au formaldéhyde [73, 75, 44, 84] (provenant des peintures, vernis, colles ou produits d’étanchéité ou d’isolation), capable d’induire un syndrome d’irritation bronchique, et d’agir comme agent responsable d’une sensibilisation IgE dépendante. Les phénomènes irritatifs au niveau des voies respiratoires sont très probablement des potentialisateurs des allergènes respiratoires car ils favorisent leur pénétration [25]. Tabac et allergie Si le tabac induit rarement des réactions allergiques, la fumée, irritant les voies aériennes, favorise également une hyperréactivité bronchique. Ainsi, les sujets exposés au tabagisme passif sont à risque de développer ou aggraver un asthme [43,61]. Les données épidémiologiques sont par ailleurs rares et discordantes chez l’adulte, mais bien définies chez l’enfant [78]. Une méta-analyse de nombreuses études montre une augmentation de l’incidence de l’asthme de 36 % quand la mère fume, de 50% quand les deux parents fument [43]. Cette pollution, qui était restée donc jusqu’à présent relativement méconnue, est aujourd'hui, selon l'OMS, une question majeure de santé publique. 2.3.2. Environnement extérieur et allergie Plusieurs études ont révélées une association entre la pollution extérieure et les maladies respiratoires allergiques [23]. En France, l’étude ERPURS [60], menée au cours de la période 1987-1995 dans la région Ilede France, a montré que la mortalité et les admissions hospitalières pour affections cardiovasculaires d’une part, et les hospitalisations et les visites médicales pour asthme d’autre part, étaient plus élevées lors des épisodes de pollution. Alors que les indicateurs classiques de la pollution de l’air (SO2 et CO) ont vu leur concentration diminuer dans les pays industrialisés, il existe une augmentation de prévalence de l’asthme. Cette augmentation doit donc prendre en compte la présence de nouvelles formes de pollution atmosphérique comme les particules fines. Il existe actuellement de nombreuses études expérimentales qui montrent que la pollution urbaine (particulièrement celle liée aux particules de diesel [58, 32, 9]) exacerbe le stress oxydatif, l’hyperréactivité bronchique et l’inflammation liée à l’allergie [11]. Plusieurs études épidémiologiques [50] suggèrent notamment qu’il existe une association entre la densité du trafic automobile et la prévalence des symptômes respiratoires et plus particulièrement de l’asthme et des rhinites allergiques. E. Von Mutius [83] a étudié 18 notamment les populations d'Allemagne de l'Ouest et d'Allemagne de l'Est après la réunification. Ces deux populations génétiquement comparables présentaient l'avantage d'avoir évolué dans des environnements différents : la pollution en Allemagne de l’Est était principalement de type industriel (teneur élevée de l’air en SO2) et moins de type « automobile » qu’en l’Allemagne de l’Ouest. Sa population présentait un taux supérieur de maladies respiratoires infectieuses mais moins d’allergie. Suite à l’unification, il a été constaté une augmentation de l’incidence des allergies au sein de cette population. Une autre étude comparative réalisée dans quatre villes européennes (Barcelone, Helsinki, Paris, Londres) confirme l’association entre l’accroissement du niveau de polluants NO2 et le nombre de visites aux urgences pour asthme chez les enfants et les adultes [50]. A travers l’étude ISAAC-2 France [6], étude épidémiologique transversale chez des enfants scolarisés en primaire dans six villes françaises, le rôle des particules fines atmosphériques dans le développement des maladies allergiques a pu être mis en évidence ; Pour cela, de nombreuses données ont été recueillies durant une semaine : le taux de particules fines (PM2,5 ), et de dioxyde d’azote (NO2) sous les préaux des écoles , les mesures effectuées par les réseaux urbains de surveillance de la qualité de l’air , la présence d’une dermatite atopique ou l’existence d’une hyperréactivité bronchique lors de l’examen médical des enfants, un questionnaire aux parents permettant d’évaluer les antécédents personnels et familiaux de l’enfant, les symptômes respiratoires et l’environnement domestique. Les analyses de ces données ont ensuite mis en évidence un risque statistiquement significatif de dermatite atopique, d’hyperréactivité bronchique, d’antécédents d’asthme et de désensibilisation vis-à-vis des allergènes domestiques chez les enfants plus exposés aux PM2,5. C’est par ailleurs, l’exposition durant la petite enfance à une pollution liée au trafic automobile qui semble accélérer voire provoquer chez des sujets génétiquement prédisposés un processus inflammatoire bronchique qui pourrait contribuer à l’augmentation de l’incidence des allergies respiratoires dans les pays industrialisés [50]. Les polluants extérieurs vont par ailleurs influer sur l’individu en le fragilisant, le rendant plus facilement « sensibilisable » par diminution du seuil de réactivité aux allergènes. La pollution extérieure va donc exercer ses effets sur l’individu mais également sur son environnement, en particulier les pollens. L'allergie aux pollens [38] ou pollinoses fut la première maladie allergique décrite en détail (Blackley en 1872): il s’agit d’une maladie saisonnière dont les symptômes les plus fréquents 19 sont respiratoires (rhinite, asthme), ophtalmologiques (conjonctivite ou kérato-conjonctivite), mais peuvent également être cutanés (dermatite atopique, urticaire aigu ou chronique). La météorologie [80, 30] va également avoir un effet direct sur les pollens ; il est reconnu qu’un temps ensoleillé et des températures élevées sont des vecteurs importants de la production et de la dissémination des pollens. Le vent [15] est également un facteur primordial pour la dissémination des pollens. La pluie, quant à elle, a un effet inverse : ralentissant la production de pollens de par l’humidité trop forte pour la plante et alourdit les pollens, les empêchant de voler. Le climat [10] peut donc par ses actions sur la pollinisation, favorisait le développement des manifestations allergiques. La base de données des recueils polliniques dans l’air du Réseau National de Surveillance Aérobiologique permet de suivre l’influence que peuvent avoir les modifications météorologiques depuis plus de 15 ans sur le territoire français ainsi il a été mis en évidence un démarrage de la pollinisation de plus en plus tôt dans l’année, une augmentation de la durée de la saison et du nombre de grains/m3 par an ainsi que du nombre de jours où le risque allergique est significatif. Une des évolutions météorologiques qui expliquerait les modifications dues au climat sur les pollens est l’augmentation globale de la température de la terre de 0,6 °C. 3. Le médecin généraliste et la problématique" allergie et environnement " 3.1. Rôle du médecin généraliste L’allergie est une maladie complexe qui requiert une prise en charge globale et qui nécessite l’attention de nombreux acteurs de santé (médecins généralistes, pédiatres, allergologue, conseillers médicaux en environnement intérieur…). Le médecin généraliste [68], est au premier plan dans la prise en charge de ces patients : il est celui qui dépiste précocement les symptômes, met en œuvre avec parfois la collaboration de l’allergologue les moyens diagnostiques, thérapeutiques ainsi que le suivi du traitement. De part ses caractéristiques de médecin de « proximité », « d’homme de terrain », il joue un rôle primordial dans la prévention [31, 26] (annexe 5) de ces maladies dont la fréquence ne cesse d’augmenter dans les pays développés. 20 Il doit ainsi tenter d’influencer le plus tôt possible le devenir des maladies allergiques par de la prévention primaire et également participer aux processus éducatifs lors de la prévention secondaire et tertiaire. Par ailleurs, parce qu’il est le premier interlocuteur, le médecin généraliste est celui qui est le plus à même de délivrer l’information sur cette problématique environnementale mais qui peut également répondre aux questionnements et plaintes de ces patients. Ainsi les objectifs pour le médecin généraliste sont non seulement le contrôle de la maladie, mais également la prise en compte de l’environnement, ainsi que la mise en place de projet d’accueil individualisé, l’éducation du malade pour une meilleure qualité de vie. 3.2. Difficultés rencontrées Deux constats peuvent être faits : Tout d’abord, les médecins généralistes ont des notions très disparates sur cette question. Une enquête téléphonique [16] a été réalisée d’avril à octobre 1999 dans les Bouches-duRhône (région où la pollution industrielle et automobile engendre de forts taux d’ozone en été) auprès de 91 pneumologues, 107 pédiatres et de 169 médecins généralistes. L’objectif était d’apprécier les connaissances de ces médecins face aux problèmes liés à la pollution atmosphérique ainsi que leur perception de l’importance des effets de la pollution atmosphérique sur la santé. Cette enquête a mis en évidence que les médecins étaient mal formés et/ou mal informés sur ce thème, jouant ainsi difficilement le rôle de relais d’information, la moitié seulement d’entre eux avait connaissance des pics de pollution, la plupart savait qu’il existait un seuil réglementaire pour le SO2 mais beaucoup moins le savent en ce qui concerne le NOx et l’ozone. Néanmoins ces médecins se sentaient sensibilisés et motivés par les problèmes posés par la pollution atmosphérique. Les médecins généralistes qui sont donc au premier plan dans la prise en charge des maladies allergiques ont eu très peu de formation initiale sur la problématique "allergie et environnement" ; durant leur cursus universitaire, alors que l’enseignement de l’allergologie est bien identifié [69], la problématique environnementale est peu abordée. Actuellement, il existe de plus en plus d’actions sur ce thème à travers des Formations Médicales Continues. Citons notamment celle de Strasbourg de décembre 2006 [76] sur le thème de Maladies respiratoires, allergie et environnement intérieur organisée par la Société Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique et la Société Française d’Aérobiologie mais également des séminaires, congrès et colloques dont celui du SFTG de janvier 2009 au 21 Palais du Luxembourg à Paris ayant pour thème : « Le Médecin, le Patient et l’Environnement, Quelles informations pour agir ? ». La deuxième constatation est que le médecin généraliste se sent concerné par cette problématique environnementale et il est désireux d’être mieux informé afin de répondre aux fréquents questionnements de ses patients ; lors d’une une enquête téléphonique réalisée en juillet 2008 par Véolia [29] auprès de 500 médecins un praticien sur deux note l’importance du sujet entre 8 et 10/10 et 67 % se disent insuffisamment informés. Sur les 11 thèmes proposés, 4 recueillent des indices d’intérêt élevés dont notamment la pollution de l’air, environnement de travail et santé mais également allergie et environnement. Il est donc nécessaire de mieux informer les médecins et en particuliers les généralistes sur l’environnement, ces derniers étant dans leur grande majorité sensibilisés et motivés par la problématique "allergie et environnement". 3.3. Enjeu médico-économique La maladie allergique et en particulier les maladies allergiques respiratoires s’accompagnent d’un coût médicosocial important. Les dépenses de santé pour les maladies allergiques augmentent dans leur ensemble mais plus particulièrement pour l’asthme [62]. Ainsi, une étude du Boston Consulting Group [19], datant de 1991, estimait le coût global annuel de l’asthme en France à 1,1 milliard d’euros, ce chiffre a été ré estimé à 1,5 milliard d’euros en 2001 [18]. Il a aussi été montré dans cette étude que la consommation médicale totale est plus élevée chez les patients asthmatiques que chez les patients non asthmatiques, phénomène lié à une augmentation des comorbidités chez les patients asthmatiques. Les principaux facteurs identifiés sont la sévérité et l’ancienneté de l’asthme [7]. Le poids économique de la rhinite allergique est également élevé du fait de sa forte prévalence et de son retentissement sur la vie quotidienne des patients. En France, la rhinite allergique coûte chaque année 67 millions d’euros [72]. Par ailleurs, la rhinite augmente les coûts de l’asthme. Dans une population nord-américaine, les frais annuels de soins médicaux étaient en moyenne 46% plus élevés pour les patients avec asthme et rhinite allergique concomitante que pour des personnes avec asthme seul [7, 85]. Qu’ils soient bénins ou plus graves, les symptômes liés à l’allergie représentent donc un coût économique important du fait de la consommation médicamenteuse, des consultations médicales, des hospitalisations, et des absentéismes scolaires ou professionnels qu’elle 22 engendre ; et la prise en charge de cette maladie en devient d’autant plus complexe pour le généraliste qu’on exige aujourd’hui de lui une maîtrise des dépenses. II. les représentations sociales (RS) 1. Généralités sur les RS 1.1. Historique du concept La notion de représentation fut évoquée pour la première fois au XIXème siècle par le sociologue français Emile Durkheim à travers l’étude des religions et des mythes. Le concept de représentation se développe ensuite progressivement au cours du XXème siècle dans toutes les disciplines des sciences humaines : anthropologie, histoire, psychologie sociale, psychanalyse, sociologie. En France, c’est avec le psychosociologue Serge Moscovici que le concept de représentation sociale s’élabore véritablement ; puis de nombreux chercheurs s’y sont intéressés : des psychosociologues comme Jodelet, Herzlich, des anthropologues tels que Laplantine, des sociologues comme Bourdieu… Des études sur le rapport entre les représentations sociales et l’action ont ensuite été menées par Abric. 1.2. Définition d’une représentation sociale Représenter vient du latin « repraesentare », rendre présent. Le dictionnaire Larousse précise qu'en philosophie, " la représentation est ce par quoi un objet est présent à l'esprit " et qu'en psychologie, " c'est une perception, une image mentale dont le contenu se rapporte à un objet, à une situation, à une scène (etc.) du monde dans lequel vit le sujet". D’après Jodelet (psychosociologue, directrice d'études, École des Hautes Études en Sciences sociales (EHESS)," représenter" ou "se représenter" correspond à un acte de pensée par lequel un sujet se rapporte à un objet. Celui-ci peut être aussi bien une personne, une chose, un événement matériel, psychique ou social, un phénomène naturel, une idée, une théorie…Il peut être aussi bien réel qu’imaginaire ou mythique. Il n’y a pas de représentation sans objet. Une représentation est donc un ensemble d’idées, d’images, d’informations, d’opinions, d’attitudes fonctionnellement articulées entre elles. C’est le résultat d’une activité mentale par laquelle l’individu constitue le réel et lui donne une signification. Il s’agit donc d’une construction mentale. Nous fabriquons des représentations [49] car nous avons besoin de savoir à quoi nous en tenir avec le monde qui nous entoure. Il nous faut tout à la fois le 23 maîtriser physiquement ou intellectuellement, mais aussi identifier et résoudre les problèmes qu’il pose. Mais pour comprendre, gérer, affronter ce monde que nous partageons nous avons besoin d’une confrontation avec les autres, parfois dans la convergence, parfois dans le conflit. De ce point de vue, les représentations sont sociales et sont une manière socialement construite de voir le monde. Denise Jodelet définit une représentation sociale (RS) comme « une forme de connaissance socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social » [49].Pour celle-ci, les RS circulent dans les discours, sont portées par les mots, véhiculées dans les messages et images médiatiques, cristallisées dans les comportements et conduites, « nous guident dans la façon de nommer et définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les jours, dans la façon de les interpréter, statuer sur eux et, le cas échéant, prendre une position à leur égard et la défendre ». D’après Abric [2], elle est à la fois « le produit et le processus d’une activité mentale par laquelle un individu ou un groupe reconstitue le réel auquel il est confronté et lui attribue une signification spécifique ». 1.3. Organisations des RS Une représentation sociale est un ensemble organisé d’informations, d’opinions, d’attitudes et de croyances à propos d’un objet donné qui se définit par deux composantes : ses éléments constitutifs et son organisation c'est-à-dire les relations qu’entretiennent ces éléments. D’après la théorie du noyau central élaborée par Moscovici puis reprise et développée par Abric, toute représentation est organisée autour d’un noyau central, composé d’éléments qui donnent à la représentation sa signification. Si l’on veut connaître, comprendre et agir sur une représentation, il importe alors de repérer son organisation, c'est-à-dire la hiérarchie des éléments qui la constitue et les relations que ces éléments entretiennent entre eux. 1.4. Fonction des RS Les représentations sociales ont plusieurs fonctions : 1. Une fonction de savoir : en effet d’après Abric « Elles permettent de comprendre et d’expliquer la réalité. […] Elles permettent aux acteurs sociaux d’acquérir des connaissances et de les intégrer dans un cadre assimilable et compréhensible pour eux […] et facilitent la communication sociale. 24 2. Une fonction identitaire : « Elles définissent l’identité et permettent la sauvegarde de la spécificité des groupes ». 3. Une fonction d’interprétation et de construction de la réalité. 4. Une fonction d’orientation des conduites et des comportements. Et une fonction justificatrice des pratiques: « Elles permettent a posteriori de justifier les prises de positions et les comportements ». 1.5. Représentation et pratique D’après Abric, la RS est une « vision fonctionnelle du monde, qui permet à l’individu ou au groupe de donner un sens à ses conduites, et de comprendre la réalité, à travers son propre système de références ». Il souligne donc que « représentations sociales et pratiques sont indissociablement liées : elles s’engendrent mutuellement ; les représentations guident et déterminent les pratiques et ces dernières agissent en créant ou en transformant des représentations ». La représentation fonctionne comme un système d’interprétation de la réalité qui régit les relations des individus à leur environnement physique et social, elle va déterminer leurs comportements et leurs pratiques. La représentation est un guide pour l’action, elle oriente les actions et les relations sociales. C.Herzlich [47] a également bien montré comment les représentations de la maladie, destructrice ou libératrice, induisent des comportements : refus des soins et de recours au médecin dans le cas de la maladie destructrice ; rupture avec les contraintes sociales, enrichissement sur le plan personnel, lorsque la maladie est vécue sur le mode d’une libération. La représentation sociale est donc une manière de penser, de nous représenter la réalité, mais également d'orienter et d'organiser nos comportements. 2. Méthodologie de recueil des représentations sociales Herzlich définit l’étude des RS par le fait de tenter « de comprendre les attitudes et le comportement qu’elles engendrent, le savoir qui circule à leur propos, dans la relation même qui se crée entre l’individu, la santé et la maladie ». La méthodologie de l’étude des RS [3] est complexe et nécessite, la diversité des modalités d’interrogation visant d’une part à repérer et à faire émerger les éléments constitutifs de la représentation, d’autre part à connaître l’organisation des ces éléments et à repérer le noyau central de la représentation. 25 Le recueil du contenu de la représentation [2] s’effectue à l'aide de deux types de méthodes, les méthodes dites ''interrogatives'' et les méthodes appelées ''associatives''. Les méthodes interrogatives sont basées sur l'expression verbale ou figurative des personnes à propos de l'objet de la représentation étudiée. Plusieurs techniques de recueil sont possibles : - L’entretien : l’entretien de type semi-directif invite la personne interrogée à s'exprimer spontanément à l'intérieur d'un cadre déterminé par l'interviewer et permet d'accéder au contenu de la représentation : le champ d'information de la personne sur le sujet, ses opinions et ses attitudes. - Le questionnaire, fondé sur le recueil quantitatif des données, est également très utilisé en raison de son aspect pratique et standardisé. - Les méthodes figuratives et graphiques font appel à l'expression orale des sujets à partir de dessins qu'on leur présente ou sont basées sur la production graphique produite par les sujets eux-mêmes. Ce type de support a pour but de faciliter l'expression discursive de sujets qui auraient des difficultés à s'extérioriser dans une situation classique d'entretien. L’utilisation de méthodes associatives (l'association libre, le réseau d’association et la carte associative) permet également d’identifier les éléments constitutifs du contenu de la représentation. - L'association libre consiste, à partir d'un mot inducteur, à demander au sujet de produire tous les mots ou expressions qui lui viennent à l'esprit. Son caractère spontané permet d'accéder aux éléments qui constituent l’univers sémantique du terme étudié. Certains auteurs, comme De Rosa, pense que les associations libres permettent d’accéder aux noyaux figuratifs de la représentation. - Le réseau d’association par Annamaria Silvana de Rosa consiste à construire un réseau d’association par rapport au mot présenté au milieu de la page correspondant à l’objet central de la représentation (mot stimulus). Le sujet doit donc associer tous les termes (adjectifs ou noms) qui lui viennent à l’esprit par rapport au mot-stimulus mis au centre de la feuille (objet de la représentation) ; cette consigne permet de relever les contenus du champ de représentation mais également la structure du champ de représentations. Une information supplémentaire concerne l’ordre d’apparition des mots ; la priorité d’apparition des mots n’est pas à confondre avec un critère d’importance ; le mot associé en premier n’est pas forcément le plus important mais plutôt celui le plus socialement partagé. On demande souvent alors une autre consigne qui consiste à classer par ordre d’importance pour rendre l’ordre d’apparition 26 moins ambigu. Le réseau d’association donne au sujet la tâche d’établir des connexions entre les mots permettant de contextualiser les mots associés. - Une autre technique, basée sur la méthode des associations libres et inspirée de la technique de la carte mentale d'H. Jaoui (1979), est présenté par Abric (1994) : la carte associative. A la différence du réseau d’associations où les ramifications entre les mots et les connexions entre les chaînes associations sont produites librement par les sujets, les chaînes associatives dans la carte associative sont incitées par l’expérimentateur, qui demande une seconde série d’association à partir de couples constitués par le stimulus inducteur et de chacune des mots associés en premier. Le recueil du contenu explicite par la méthode d’évocation hiérarchisée permet également de recueillir un contenu tout en mettant en évidence sa hiérarchisation. Inspirée des travaux de P. Vergès (1992), cette méthode propose d’utiliser la méthode des associations libres puis de considérer deux indicateurs de hiérarchie : la fréquence d’un item et son rang d’importance. Chaque personne va donc s’exprimer en deux temps : une première phase d’association libre et une deuxième phase de hiérarchisation : chaque sujet est incité à classer sa propre production en fonction de l’importance qu’il accorde à chaque terme pour définir l’objet en question. Le croisement des deux informations recueillies permet un premier repérage du statut des éléments de la représentation. Les éléments très fréquents et très importants constitueront le noyau central. Le repérage de l’organisation et de la structure d’une représentation peut donc se faire par la constitution de couples de mots, d’ensemble de mots mais également par la méthode de hiérarchisation des items. D’autres procédés peuvent être utilisés pour mettre en évidence des représentations : exercice d’élaboration de scénario, exploration de leur imaginaire avec la technique projective de la caméra, jeu de rôle…en effet l’utilisation de la méthode d’entretien collectif nécessite d’être plus imaginatifs et d’utiliser une panoplie de techniques, de stimuli et d’exercice pour permettre de développer et d’entretenir la dynamique de la discussion en facilitant l’expression des participants. 27 III. Le projet de l’étude « allergie et environnement » et objectif de la thèse 1. Le projet global de l’étude Conscient de ces problématiques, le Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale (DUERMG) de Créteil a mis en place un vaste projet d’étude sur le thème « le médecin généraliste et le malade allergique dans son environnement» qui s’est déroulée d’avril 2008 à avril 2009. Ce projet est une étude transversale qualitative et quantitative réalisée sur un échantillon de médecins généralistes. Elle comprend donc deux phases réalisées en parallèle : - Une phase quantitative évaluant à partir de questionnaires validés par le comité de pilotage, la prise en compte de l’environnement dans les pratiques des médecins généralistes. - Une phase qualitative explorant par la méthode des focus groups d’une part la prise en compte de l’environnement dans la pratique des médecins généralistes et d’autre part d’identifier la place de l’environnement dans leur représentation de la maladie allergique afin de mieux comprendre leur attitude face à cette maladie. Un groupe de pilotage a donc été constitué afin de mener à bien cette étude. Ce groupe de pilotage était constitué de Professeur de médecine générale, de chercheurs généralistes et spécialistes, du médecin coordinateur du Centre d’Investigation Clinique, d’internes et de chef de clinique de médecine générale… 2. Phase qualitative de l’étude et Objectif de la thèse La méthode d’enquête qualitative dite de « focus group » (FG) a donc été utilisée pour réaliser le recueil de données d’une des phases de cette étude dans laquelle s’intègre mon travail de thèse. Le focus group [63] est une technique d’entretien de groupe, un «groupe de parole et de libre expression » organisé et animé, qui permet de collecter des informations sur un sujet ciblé. Considéré comme une technique d’entretien semi structuré : elle comporte des questions ouvertes qui permet par la dynamique de groupe d’explorer et de stimuler différents points de vue par la discussion. La discussion permet de préciser et de clarifier les pensées. 28 Elle permet donc d’évaluer des besoins, des attentes mais également de mieux comprendre des opinions, des motivations ou des comportements ; Elle sert également à faire émerger de nouvelles idées inattendues pour le chercheur. Outil majeur de repérage des représentations, le groupe focalisé est une méthode d’analyse interprétative [24] : il montre comment des individus perçoivent la réalité sociale, comment et pourquoi ils adoptent certains comportements. Cette perception se construisant au moment du discours, c'est-à-dire en réponse aux interactions propres à chaque discussion. La méthodologie des groupes focalisés se résume en cinq étapes : 1) L’élaboration du guide d’entretien collectif qui définit l’objet de l’étude, détermine les thèmes à aborder et dessine ainsi la trame des débats. 2) Le recrutement des participants et l’organisation des groupes : afin de constituer 3 groupes homogènes, des groupes-cibles de 6 personnes au minimum. 3) L’organisation matérielle avec un choix de lieu et de durée adapté. 4) Mise en place de l’animation de groupe avec choix de l’animateur et d’observateurs. 5) L’analyse des données comporte deux étapes : une phase de collecte avec enregistrement et retranscription des discussions et une phase d’analyse proprement dite des paroles des participants (verbatim) avec synthèse des résultats. De part ces caractéristiques, la méthode d’entretien par groupe focalisée a semblé être dès lors la méthode de choix pour cette phase de l’étude dans laquelle s’intègre ce travail. L’objectif est la création et la validation d’un guide d’entretien, étape indispensable et préalable à la réalisation des focus group. Ce guide une fois validé sert d’outil de recueil des représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique et ainsi d’identifier la place de l’environnement dans ces représentations. 3. Méthodologie générale d’un guide d’entretien Dans un entretien collectif [39], le guide utilisé par l’animateur ne doit pas être conçu comme une version orale d’un questionnaire, ni comme une liste de questions dont on attend une série de réponses. L’objectif est au contraire de saisir la manière dont un thème est traité, discuté ; même s’il n’est pas exclu de prévoir, en alternance, des moments où l’accent est mis sur la discussion collective et d’autres où les réponses sont produites individuellement. Néanmoins, étant donné que la discussion prend la succession d’une prise de parole et risque toujours de livrer des points de vue éclatés, le guide d’entretien a pour fonction de recentrer de temps à 29 autres les propos sur le thème de recherche. Il vise aussi à introduire une dynamique et une progression dans la discussion. Voilà pourquoi certains préfèrent parler de « dramaturgie ». Le guide d’entretien semi-structuré est habituellement élaboré suivant 4 étapes [24] : 1) Rédaction de la consigne de présentation de l’étude (présentation du sujet, explication du déroulement du focus group, objectif…) qui sera exposée de la même manière dans tous les groupes. Elle permet de souligner l’anonymat des débats, l’importance de la participation de chacun, l’absence de bonnes ou de mauvaises réponses. 2) Formulation précise de la question initiale : elle doit être globalisante et accessible à tous afin de stimuler la prise de parole de chacun. Elle fait l’objet d’un tour de table pour permettre à tous les participants de répondre et donc de créer un climat de confiance et d’égalité entre eux 3) Formulation des 4 ou 5 questions centrales : il s’agit de questions centrales ouvertes, courtes, claires et simples. Les questions vont du domaine le plus général au plus spécifique. Le guide reprend ensuite toutes les questions formulées ainsi qu’un ensemble de sousquestions et de relances pour stimuler les échanges. 4) Formulation de la question de synthèse du débat permettant à chacun des participants de s’exprimer sur le thème central de l’étude. La préparation du guide d’entretien inclut donc la détermination du thème, de l’ordre mais aussi du type de questions que l’on va poser : la difficulté étant de trouver les questions dont les réponses valideront nos hypothèses ainsi que les modes d’interrogation à utiliser pour stimuler les échanges entre les participants. 30 METHODE I. Elaboration du guide d’entretien 1. Recherche bibliographique La recherche bibliographique, a été réalisée avec l’aide du Professeur de bibliographie de la Bibliothèque Universitaire de la Faculté de Médecine de Créteil. Elle a exploré les thèmes de l’allergie et de l’environnement, et la place du médecin généraliste face à cette problématique. La revue de la littérature s’est également effectuée en s’orientant sur le thème de la méthode des focus groups, associant la méthode d’élaboration d’un guide d’entretien et sa validité ; puis sur les représentations sociales et plus précisément sur leurs méthodes d’étude. Les bases de données bibliographiques ont été : - Medline /pub med (national library of medicine, Etats-unis) - Cismef (catalogue et index des sites médicaux francophones) - les bases de données du laboratoire UCB - bibliothèque inter-universitaire de médecine (BIUM, paris 5) - Science Direct (Elsevier) - site de L’OMS - site de l’Afsset : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail - (embase, pascal, biomed, psycInfo, psyArticles) - ainsi que d’ouvrages sur les représentations sociales et leur méthode d’étude. Seuls les articles en langue française et Anglaise ont été retenus 31 Les mots clés utilisés (tableau 1): Composants Mots clés Thème central (allergie et environnement) Thème complémentaire (médecins généralistes) Allergie environnement Descripteurs MeSH (VO) et Hypersensitivity Environment Descripteurs MeSH (VF) Allergie Environnement Médecin généraliste Médecine générale -Physicians family Médecin de famille -Primary care physicians - General practitioner Représentation Models,psychological Representation Beliefs Perceptions meanings anthropology disease Anthropologie Maladie Représentation Croyance Perception Anthropologie Maladie Focus group Focus group Recherche qualitative Qualitative research 2. Travail de groupe Le contenu et l’organisation du guide a donc été conçu à partir de la revue de la littérature recueillie lors de notre recherche bibliographique mais également à partir d’une première version élaborée par le directeur de thèse ; nous avons élaboré ce guide à plusieurs avec l’aide de notre directeur de thèse Au cours de plusieurs réunions : chaque réunion avait un objectif de travail : recherche des thèmes à aborder puis les questions à poser, les relances, ainsi que les techniques à utiliser pour enfin aboutir au guide initial soumis ensuite pour correction au comité de pilotage. II. Correction et validation du guide d’entretien 1. Comité de pilotage Ce groupe de pilotage s’est donc réuni à huit reprises pour dans un premier temps identifier les objectifs de l’étude, le choix de la méthode, réaliser un planning des tâches à entreprendre, puis dans un second temps, la correction du guide qui a été expérimenté lors de l’étape suivante. 32 2. Focus group pilote Le guide a ensuite été testé lors d’un focus group pilote le mercredi 15 octobre 2008 avec pour principal critère la faisabilité et la lisibilité du guide. Ce focus group pilote (FG) a eu lieu dans le secteur du département de médecine générale de la faculté de médecine de Créteil comprenant 3 pièces : une salle de réunion, une salle d’enregistrement et un espace de discussion séparée entre elles par une glace sans tain. Les participants du FG pilote ont été 6 médecins généralistes enseignants de la faculté de médecine de Créteil contacté par téléphone et mail par une des membres du comité de pilotage. Ce focus group a été animé par le directeur de thèse et a duré 2H30 ce qui a permis que la discussion se mette en route, que les participants s’identifient et que le groupe se constitue. Je me suis mise en tant qu’observatrice ainsi que ma co-thésarde, et ainsi j’ai pu observer et noter le comportement des participants. Ce focus nous a permis de tester le guide, de le modifier, en le raccourcissant afin de mieux gérer les débats ultérieurs et d’aboutir au guide d’entretien final qui a été présenté au comité scientifique constitué d’un groupe d’expert en allergologie des différentes disciplines. 3. Groupe d’experts Le guide a ensuite été envoyé le 6 novembre et validé par le groupe d’experts « externes » UCB « Environnement et Allergie » : le groupe d’expert constitué d’un pneumologue, ORL, dermatologue, allergologue, spécialiste en épidémiologie, médecin généraliste… Leurs commentaires et propositions ont également été recueillis pour aboutir au guide final qui servira à la réalisation des focus group le 26 novembre et 2 décembre 2009. 33 RESULTATS I. Description du guide d’entretien A partir de la littérature, le guide a été élaboré d’avril à novembre 2008 par un travail de groupe ; il comportait cinq grands thèmes allant du domaine le plus général au plus spécifique de manière à respecter une progression logique de la discussion. 1. Présentation2 La première partie du guide correspondait à une partie de présentation du sujet de la discussion : « nous allons parler de l’allergie », de l’animateur, des participants (âge, sexe, milieu d’exercice, nombre d’année d’installation, part importante de patients allergiques). C’est au cours de cette partie que l’animateur a expliqué le déroulement du focus group (condition, durée et enregistrement de l’entretien) et énoncé le but des focus group : « recueillir vos points de vue, vos perception sur la maladie allergique ». Il a souligné l’importance de la participation de tous, l’absence de bonnes ou de mauvaises réponses et le respect de l’anonymat des débats. Les cinq autres parties étaient formées de questions ouvertes ainsi que de relances afin de stimuler la prise de parole et la dynamique de groupe. 2. Perception de l’allergie et du patient allergique3 La deuxième partie du guide avait pour but de recueillir la perception de l’allergie et du patient allergique des médecins généralistes. On a donc utilisé la technique d’association libre, pour permettre de constituer l’univers sémantique du mot allergie et ainsi repérer si spontanément les médecins évoquent des mots qui se rapportent à l’environnement : « si je vous dis le mot allergie quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ». Afin de bien explorer le mot « allergie », plusieurs tours de table ont été demandés permettant ainsi de réaliser une construction des corpus. Puis dans un second temps, la production de hiérarchie a été demandée au groupe dans le but de faire émerger les représentations sociales dominantes de l’allergie et ainsi savoir si 2 3 Voir annexe p.51 Voir annexe p.51 34 l’environnement occupe une place importante : « si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les plus significatifs lesquels seraient-ils ? » Un jeu de comparaison a également été utilisé dans le but de faire ressortir la part environnementale de l’allergie : « si l’allergie était un lieu ?, un contexte ?, une saison ?, un sentiment ?, une sensation ? ». 3. Compréhension de la maladie allergique et du patient allergique4 La technique projective de la caméra a été utilisée dans cette partie, à travers l’imaginaire des participants le but était de comprendre le ressenti physique et psychique du patient allergique : « être allergique qu’est ce qu’on ressent ? » et ainsi identifier la présence ou non de l’environnement dans les mécanismes physiopathologiques perçus de la maladie allergique : « Vous entrez dans le corps du patient allergique comme dans le dessin animé « il était une fois la vie » ou « le voyage intérieur » et vous cherchez l’allergie : que voyez-vous ? De nombreuses relances ont été utilisées afin de les faire participer au maximum. 4. Perception des causes de la maladie allergique et solutions5 A travers un travail de groupe, on a demandé aux participants de concevoir une carte sémantique centré par le mot stimulus : allergie. Cette carte sémantique avait pour but d’identifier les causes perçues de la maladie allergique à travers des ramifications. L’environnement fait-il partie de ces causes pour les médecins généralistes ? Par ailleurs, les mots associés en premier n’étant pas forcément les plus importants, on a demandé ensuite au groupe de hiérarchiser les 3 à 5 causes principales de la maladie allergique. : « Vous venez de réaliser cette carte sémantique pouvez vous nous dire quels sont pour vous au travers de ce travail les 3 à 5 causes principales de la maladie allergique ? ». Il a fallu ensuite faire émerger les causes de l’allergie en explorant l’imaginaire des médecins généralistes, en leur demandant dans un premier temps de décrire un pays sans allergie et dans second temps un pays où tous les patients étaient tous allergiques. Puis une série de relances a 4 5 Voir annexe p.52 Voir annexe p.52 35 été utilisé pour faire ressortir au maximum la part environnementale : « A quoi ressemblent les habitants ? Leur tenue ? Leur moyen de locomotion ? Les habitats ? Le paysage ? Le climat ? Que font-ils ? ». En comparant les causes de l’allergie comme des ennemis, il a ensuite demandés aux participants de décrire : « si les patients allergiques étaient en guerre, décrivez leurs ennemis : qui sont-ils ? » puis afin d’identifier les solutions face à la maladie allergique, pour rester dans la thématique guerrière, des demandes comme : « comment les patients allergiques pourraient-ils se protéger contre ces ennemis ? Avec quelle arme ? Quelle stratégie ? » ont été formulées. Enfin afin d’identifier les ennemis de manière détournée la dernière question sur ce thème a été à contrario : « vous êtes maintenant membre d’une armée et les allergiques sont vos ennemis, vous devez choisir des armes, une stratégie pour les blesser et les tuer que choisissez-vous ? » 5. Perception du vécu du patient allergique et évolution de leur maladie6 La perception du vécu du patient allergique a été ensuite abordée à travers une question ouverte et quelques relances dans le but d’identifier s’il existait un environnement socioprofessionnel caractéristique du patient allergique. : « Vous êtes allergiques : quelle est votre vie ? » Relances : « ce que je peux faire, et ne pas faire ? Comment j’organise ma maison ? Ma chambre ? Mon travail ? Mes loisirs ? Mes vacances ? » Afin d’identifier l’évolution de la maladie allergique, les participants ont du réaliser de deux diagrammes : l’un identifiant l’intensité et la fréquence des épisodes dans l’année et l’autre tout au long de la vie. Ils devaient ensuite noter les raisons de cette évolutivité en identifiant ainsi un lien avec l’environnement. Trois scénarios leur ont ensuite été présentés sur l’évolution de la maladie allergique dans le futur : un scénario pessimiste, un optimiste et un de situation inchangée ; une fois un des scénarios choisis à tour de rôle, Ils devaient formuler « pourquoi et comment on arrivait à ce scénario ? ». Le but étant de savoir si la dégradation de l’environnement était évoquée. 6 Voir annexe p.53 36 6. lien entre allergie et environnement7 Cette dernière partie a été le thème central de l’étude. Le travail a débuté par une question fermée, en faisant un tour de table en demandant à travers une échelle de 0 à 10 de quantifier l’importance du lien entre l’allergie et l’environnement ; ce qui devait fournir une première idée de l’importance de ce lien. Puis afin de faire émerger les différents paramètres de l’environnement, on utilise de nouveau la technique d’association libre et de hiérarchisation : « si je vous dis le mot environnement quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ? » puis plusieurs tours de table afin de bien explorer le mot et enfin de retenir 3 à 5 mots les plus significatifs à travers un travail de groupe. Enfin la question globale de clôture au travers d’une discussion de groupe permettait l’expression sur le thème central de l’étude : « on parle beaucoup d’allergie et d’environnement : qu’en pensez-vous ? Décrivez le lien s’il existe ? Afin de repérer si cette discussion était en mesure de modifier certains regards sur ce lien, les participants ont du à nouveau et pour finir de quantifier l’importance du lien entre l’allergie et l’environnement sur une échelle analogique visuelle de 0 à 10. II. Correction et validation du guide d’entretien De nombreuses modifications ont été nécessaires pour aboutir à la validation finale de ce guide. 1. Le comité de pilotage Le guide, une fois élaboré par le travail de groupe , a été soumis au comité de pilotage pour correction. Au cours de cette étape, certaines questions ont été supprimées au profit de formes différentes de questionnement. Ainsi, dans la partie 4 explorant les causes de la maladie allergique, il semblait plus pratique de demander aux participants de réaliser une carte sémantique plutôt que de répondre à la question : « quelles sont les causes de l’allergie ? ». Deux diagrammes décrivant l’évolutivité de la maladie allergique avec l’intensité et la fréquence des épisodes dans l’année et tout au long de leur vie sont également proposés et acceptés dans la partie 5 pour mettre en évidence l’évolution de la maladie allergique (voir annexe p 52). 7 Voir annexe p.54 37 Enfin, la dernière partie sur le lien entre allergie et environnement a été développée et l’utilisation d’un réseau d’association pour le mot « environnement », suivant le même principe que ce qui avait été demandé pour le mot « allergie » de la deuxième partie, a été décidée. Le comité de pilotage nous a donc apporté de nouvelles idées dans la manière d’explorer les représentations. 2. Le focus group pilote Le focus group pilote avait pour objectif de tester le guide. Cela a permis de diminuer sensiblement les séquences qui mettaient difficilement en évidence l’environnement et d’hypertrophier celles qui apparaissaient le plus rentable pour le recueil des données. . Ainsi, dans la partie 2 sur la perception de l’allergie, la question « quels sont les premiers symptômes qui vous viennent à l’esprit quand on parle d’allergie ? », ou encore « quel type de patient est le patient allergique ? » ont été supprimé car peu productive. De même, les comparaisons du type « si l’allergie était … » ont été allégées car certaines étaient peu contributives pour notre recherche par exemple « si l’allergie était une couleur ? un goût ? une odeur ? ». Dans la troisième partie sur la compréhension de la maladie allergique, on leur proposait un jeux de rôle : l’un de se mettait à la place d’un patient allergique et expliquer à l’autre personne sa maladie, ce qu’il ressentait ; Jugé trop long et difficile à réaliser, ce jeux de rôle a été retiré laissant la place à la technique projective de la caméra qui apportait finalement suffisamment d’information. Néanmoins, les questions ayant été globalement bien comprises et productives, le guide a subi peu de modifications. 3. Le groupe d’experts Le groupe d’expert a pris connaissance du guide début novembre ; ce groupe n’a fait aucune proposition supplémentaire et n’a pas jugé nécessaire de modifier le contenu existant. Le guide a donc été soumis dans sa forme initiale au comité de pilotage puis testé lors d’un focus group pilote permettant la validité interne du guide. Il a été ensuite soumis au groupe d’expert permettant une validité externe. 38 DISCUSSION I. Rappel des principaux résultats et comparaison avec la littérature Le guide d’entretien a été élaboré par un travail de groupe à partir de la revue de la littérature ; Il comporte plusieurs questions ouvertes et relances réparties en 5 parties avec pour objectif dans chacune d’entre elles d’identifier la place de l’environnement dans les représentations des médecins. Une fois confectionné, le guide a été soumis pour correction et validation au comité de pilotage puis testé lors d’un focus group pilote. Cette phase de validation avait pour objectif de s’assurer de la faisabilité du guide et aussi qu’aucune problématique importante n’avait été méconnue. Ce guide s’est inspiré de nombreux autres guides d’entretien semi-directif utilisés couramment dans les domaines du marketing et de la sociologie notamment celui de Apostolidis en 2001 [8] sur la place de la représentation de l’autre dans l’appréhension des risques liés au sida, celui sur la délinquance tiré de l’ouvrage : l’entretien collectif par Duchesne S. et Haegel F [39] ou encore un extrait du guide de discussion de groupe focalisée utilisé au Népal sur les perceptions de la malnutrition dans ce pays [52]. Concernant la forme du guide, les procédés d’élaboration du guide ont respecté ceux de ces différents guides consultés : organisation initiale des thèmes à aborder, thèmes allant du plus général au plus spécifique, ne pas démarrer sur des questions fermées, varier le type de questionnements, préférer des questions courtes, proposer des relances pour souligner et préciser certains points. Concernant maintenant le fond, c’est à partir de la littérature sur allergie et environnement lors de la recherche bibliographique que les choix ont été faits. Certaines méthodes associatives développées dans l’ouvrage de J-C Abric sur la méthodologie de recueil de représentations sociales et utilisées dans le guide semblent peu retrouvées dans ces différents guides [3]. 39 II. Forces et faiblesses du travail Actuellement, il n’existe pas d’étude qui s’est intéressée aux représentations de la maladie allergique et de ses liens avec l’environnement chez les médecins généralistes. Une telle étude pourrait permettre de mieux comprendre et d’explorer les pratiques de ces médecins face à cette problématique qui semble aujourd’hui être une des préoccupations majeures de notre société. De plus, cette étude a permis de nous initier aux sciences affines à la médecine comme la sociologie qui nous enseigne que la santé et la maladie ne sont pas uniquement associées à des phénomènes biologiques : les contextes sociaux affectent notre état de santé, tout comme les manières de concevoir la maladie et de pratiquer la médecine. Elle nous a également initié à la méthode qualitative (méthode exploratoire explicative)[21, 81, 13, 45] de plus en plus couramment utilisée dans les travaux de recherche en soins primaires [ 82, 53, 48, 54] ainsi que sa validation [37] qui fait référence selon Mucchielli [64] (1996) à la capacité de produire des résultats ayant « une valeur dans la mesure où ils contribuent de façon significative à mieux comprendre une réalité, un phénomène étudié ». Ainsi en recherche qualitative, deux des principales techniques de recueil des informations sont les entretiens individuels et les entretiens de groupe : technique d’entretien semi-structuré animé par un guide a été utilisée pour cette étude ; en effet le dynamisme et l’interaction dans le groupe peut générer une grande richesse d’informations qu’on ne retrouverait pas forcément lors d’entretiens individuels. De part ces caractéristiques, l’entretien a été la méthode choisie pour recueillir le contenu des représentations mais une autre méthode aurait pu être utilisée : le questionnaire, fondée sur le recueil quantitatif des données. Il est largement utilisé en raison de son aspect pratique et standardisé. Cependant cette méthode a aussi ses limites, le choix des thèmes abordés et la formulation des questions restreignant la libre expression des individus. Afin d’avoir une vision plus large des représentations, il peut être pertinent d’utiliser et d’associer plusieurs méthodes, correspondant à une triangulation méthodologique, permettant la validation des données. Le guide d’entretien utilisé lors de l’entretien de groupe a obtenu un degré de validation d’une part à travers une triangulation du chercheur : le guide ayant été élaboré à partir d’un travail de groupe, d’autre part lors de la réalisation d’un pré-test : le focus group pilote. Ce focus group pilote a permis de vérifier que le questionnement était bien adapté à l’objet de l’étude, et par une lecture superficielle des données recueillies de constater que les réponses 40 obtenues répondaient à nos hypothèses ; il a permis aussi de tester la fluidité, la faisabilité, mais également la cohérence du guide d’entretien. Pour évaluer la reproductibilité des données, on pourrait compléter ce travail en utilisant d’autres animateurs. Les données recueillies au cours de ce focus group ont également pu être utilisées lors de l’analyse globale. En effet, le focus group ayant été productif et les modifications du guide à son issue peu importantes, nous avons décidé de manière collégiale de l’utiliser au même titre que les prochains focus group. Par ailleurs, cet outil de recherche qualitative a pu être affiné au cours des différents focus group et ainsi favoriser la saturation des données c'est-à-dire contribuer à ce que le chercheur ait une compréhension la plus complète possible du sujet étudié. De plus, la diversité des modalités d’interrogation du guide a permis de développer et d’entretenir la dynamique de la discussion en facilitant l’expression des participants et ainsi valoriser ce qui fait la force de l’entretien collectif. III. Perspectives Ce guide une fois validé nous a permis de recueillir par la dynamique des focus group les représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique. A travers la transcription et l’analyse des entretiens qui seront développées dans une seconde thèse, l’objectif a été de parvenir à identifier la place de l’environnement dans ces représentations et ainsi permettre une meilleure compréhension des attitudes et des motivations des médecins généralistes. Cette étude avait pour but également d’apporter une meilleure connaissance sur les relations entre environnement et maladie allergique aux internes et médecins généralistes afin qu’ils puissent au mieux répondre aux plaintes et questionnements de leurs patients, très fréquents sur ce sujet. 41 CONCLUSION Ce travail a bien atteint son objectif qui était la création d’un outil permettant la réalisation de trois focus group dont un focus group pilote. Le guide d’entretien une fois créé, puis soumis à une double validation, a servi pour recueillir, à travers les différents focus group, les représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique et ainsi identifier la place de l’environnement dans ces représentations. C’est dans une perspective socio-anthropologique que la problématique environnementale du médecin généraliste dans la prise en charge du patient allergique a pu ainsi être explorée…et devant la motivation et la demande des médecins généralistes, une information et une formation sur cette problématique semble à améliorer…ce qui devrait permettre une meilleure prise en charge de leurs patients allergiques. 42 BIBLIOGRAPHIE 1-ABBAS Abul-K, LICHTMAN Andrew-H, traduit par Pierre Masson. Les bases de l'immunologie fondamentale et clinique. Paris : Elsevier Masson, 2008 : 336 p. 2-ABRIC JC. Pratiques sociales et représentations. Paris : Presses Universitaires de France, 2003 : 253 p. 3-Sous la direction de J-C ABRIC. Méthodes d’étude des représentations sociales. Paris : Erès, 2003 : 295 p. 4-Académie des sciences, livret sur l’environnement du 20 février 2002 : 35 p. 5-ALMQVIST C, EGMAR AC, HEDLIN G, LUNDQVIST M, NORDVALL SL, PERSHAGEN G, et al.Direct and indirect exposure to pets – risk of sensitization and asthma at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy. 2003: 33: 1190-1197 6-ANNESI-MAESANO I, CAILLAUD D, LAVAUD F, MOREAU D, LE MOULLEC Y, TAYTARD A, et al. Exposition aux particules atmosphériques fines et développement des maladies allergiques de l’enfant. Résultats épidémiologiques issus de l’étude des six villes (ISAAC-2France). Rev Fr Allergol Immunol Clin.2008 : 48 (6) : 427-433 7-Anonyme. Dossier Clinique: Coût des rhinites et de l’asthme allergiques. Juin 2005. http://www.stallergenes.com/uploads/tx_stlgnexpressions/Dossier_Clinique_Exp23_fr_01.pdf 8-APOSTOLIDIS Thémis. Représentations sociales et triangulation : enjeux théoricométhodologiques in. Sous la direction de J-C ABRIC. Méthodes d’étude des représentations sociales. Paris : Erès, 2003 : p. 13-35. 9-BARTRA J, MULLOL J, DEL CUVILLO A, DAVILA I, FERRER M, JAUREGUI I, et al. Air pollution and allergens. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007: 17(2): 3-8 10-BESANCENOT JP. Les corrélations météoropathologiques et la prévision médicométéorologique dans le domaine de l'asthme et des allergies. Quelques travaux du laboratoire « Climat & Santé » (CNRS / Faculté de Médecine de Dijon) 24/10/2007 11-BONAY M, AUBIER M. Pollution atmosphérique et maladies respiratoires allergiques. Médecine/Science. 2007 : 23 : 187-92 43 12-BOUTIN-FORZANO S, KADOUCH-CHARPIN C, HAMMOU Y, GOUITAA M, BOTTA A, DUMON H, et al. Moisissures domestiques, mycotoxines et risques sanitaires. Environnement, Risques et Santé. 2006 : 5 (5) : 383-389 13-BORGES DA SILVA G. La recherche qualitative : un autre principe d’action et de communication. Rev Med Ass Maladie. 2001 : 32 (2) : 117-21 14-BROSSELIN P. Environnement domestique. Afsset. Avril 2006 15-CAILLAUD D, MERLE P, MARSON H, JEANNIN A. Tempête et asthme. Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique. 2005 : 45 : 29-32 16-CHARPIN D. Connaissances et attitudes des médecins face à la pollution atmosphérique. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 1998 : 38 : S91-S93 17-CHARPIN D, PALOT A. Pollution atmosphérique et santé : une relation à actualiser. La revue de médecine interne. 2009 : 30 : 3-4 18-CHOUAID C, VERGNENEGRE A, VANDEWALLE V, LIEBAERT F, KHELIFA A. Déterminants du coût de l'asthme en France : modélisation médico-économique par un modèle de Markov. Rev Mal Resp. 2004 : 21 : 493-9 19-COM-RUELLE L, GRANDFILS N, MIDY F, SITTA R. Les déterminants du coût médical de l’asthme en île de France. CREDES report. Nov. 2002 : n°1397 20- CONGRES DE L’ASSOCIATION SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE POUR L’EAU ET L’ENVIRONNEMENT (84 : 2005 : Paris).Observatoire de la qualité de l’air intérieur : actions et résultats. KIRCHNER S, PASQUIER N, DERBEZ M, RAMALHO O, LANNACONE C. 21-COTE L, TURGEON J. Comment lire de façon critique les articles de recherche qualitative en médecine. Pédagogie médicale. 2002 : 3 : 81-90 22-COUSIN F, BERARD F, NICOLAS JF. Allergie et environnement. Médecine NucléaireImagerie fonctionnelle et métabolique. 2003 : 27 (1) : 44-8 23-DAVILA I, MULLOL J, BARTRA J, DEL CUVILLO A, FERRER M, JAUREGUI I, et al. Effect of pollutants upon patients with respiratory allergies. J investig Allergol Clin Immunol. 2007 : 17(2) : 9-20 44 24-DAVISTER C et al. Stop j’agis, les groupes focalisés, fiche méthodologique. APES-ULg. Février 2004 25-DE BLAY F. Asthme, allergie et polluants de l’habitat (à l’exception du tabac). Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2000 : 40 : 105-9 26-DE BLAY F, OTT M, POSA M. Faut-il agir sur l’environnement pour la prévention primaire et tertiaire des maladies allergiques ? Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2008: 48: 130134 27-DE BLAY F, OTT M, BARNIG C. Moisissures: relation entre exposition allergénique et symptômes. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2006: 46: 213- 215 28-DE BLAY F, SOHY C, CASSET A. Les animaux, l’allergie et l’asthme : quels liens ? Rev Mal Respir. 2002 : 19 : 681-683 29-DE BUZONNIERE B. La Santé environnementale : une préoccupation grandissante des opinions un défi pour Veolia Environnemental. Conseil scientifique « Environnement et allergie » Laboratoire UCB. 8 septembre 2008 30-DE DIEGO DAMIA A, LEON FABREGAS M, PERPINA TORDERA M, COMPTE TORRERO L. Effects of air pollution and weather. Conditions on Asthma exacerbation. Respiration.1999 : 66 : 52-58 31-DEMOLY P, BOUSQUET J. La rhinite allergique. Paris: John Libbey Eurotext, 2002: 148 p. 32-DESCOTES J. Particules diesel et pathologie respiratoire. Bulletin de veille scientifique. Santé. Environnement. Travail. Afsset. Juin 2007 : n°4 : 14-15 33-Deuxième plan national Santé-Environnement (PNSE 2) 2009-2013. Version finale. 26 juin 2009. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Deuxieme_plan_national_sante-environnement__pnse_2_-_2009_-_2013.pdf 34-DEVOUASSOUX G. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et l’adulte. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. La revue du praticien. 2003 : 53 : 205-213 45 35-Dictionnaire de l’environnement : www. Dictionnaire-environnement .com 36-Dictionnaire Larousse Médical : http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/allergie/11063 37-DRAPEAU M. Les critères de scientificité en recherche qualitative. Pratiques psychologiques. 2004 : 10 : 79-86 38-DROUET M, NICOLIE B, LE SELLIN J, BONNEAU JC. Allergie et environnement. Revue Française des laboratoires. 2004 : 361 : 33-37 39-DUCHESNE S. HAEGEL F. L’enquête et ses méthodes : l’entretien collectif. Paris : Armand Colin, 2005 : 126 p. 40-El YAMANI M. Asthme, allergies et maladies respiratoires. Afsset (Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail). Janvier 2006 41-EL YAMANI M. Pollution atmosphérique urbaine. Afsset. Juin 2006 42-European Community Respiratory Health Survey: www.ECRHS.org 43-GALLOIS P, VALLEE J-P, LE NOC Y. tabagisme passif. Risques significatifs et morts prématurées. Médecine. mars 2008 : 122-126 44-GARRETT M, HOOPER M, HOOPER B, et al. Increased risk of allergy in children due to formaldehyde exposures in homes. Allergy. 1999 : 54 : 330-7 45-GREENHALGH T. Les publications qui vont au-delà des chiffres (la recherche qualitative) (chapitre 11) in. Savoir lire un article médical pour décider. Meudon : RanD, 2000 : 182p 46-Guide de poche issu du rapport d’expert ARIA. Prise en charge de la rhinite allergique et son impact sur l’asthme. 2001 : 28 p. 47-HERZLICH C. Santé et maladie, analyse d’une représentation sociale. Paris : Ecole des hautes Etudes en Sciences Sociales, 1996 : 210 p. 48-HUNEAU K. Conseil au voyageur : étude des représentations et du vécu des médecins généralistes de Loire-Atlantique par la méthode du Focus group. 150f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine Générale. Nantes : 2008 46 49-Sous la direction de JODELET Denise. Les représentations sociales. Paris : Presses universitaires de France, 2003 : 447 p. 50-JUST J, NIKASINOVIC L, LAOUDI Y, GRIMFELD A. Pollution de l’air et asthme de l’enfant. Rev Fr Allergol Immunol clin. 2007 : 47 : 207-213 51-L K TANG M. Allergy prevention. Current recommendations and new insights. Australian Family physician. 2008 : 37 (4): 204-208 52-LEFEVRE P. Les contributions de la socio-anthropologie à la nutrition publique : pourquoi, comment et à quelles conditions ? Cahiers d’études et de recherches francophones/Santé.2002 : 12(1) : 77-85 53-LEMASSON A, GAY B, LEMASSON J-L, DUROUX G. Comment le médecin perçoit-il sa prise en compte des préoccupations du patient ? Une étude qualitative en soins primaires en Aquitaine. Médecine. 2006 : 2 (1) : 38-42 54-LEVY J. Evaluation des connaissances et attitudes du médecin généraliste au sein d’une problématique environnementale : la pollution atmosphérique par la méthode des « focus group » dans 3 secteurs est parisiens : paris 19ème, proche banlieue et grande banlieue (un an après une campagne d’information à son égard). 144f. Thèse d’exercice. Médecine générale. Université Pierre et Marie Curie. Faculté de médecine Saint Antoine : 2004 55-Loi du 30 décembre 1996 sur l’air et l’utilisation rationnelle de l’énergie, article 2 56-LOIGNON C. Représentation de la maladie, des traitements et conduites thérapeutiques : l’expérience de l’asthme. 295 f. Thèse d’exercice : grade de philosophiae Doctor en santé publique. Option promotion de la santé. Université de Montréal : 2006 57-MAGNAN A, ROMANET S, VERVLOET D. Asthme et allergie. La revue du praticien. 2001 : 51 : 511-516 58-MAMESSIER E, NIEVES A, VERVLOET D, MAGNAN A. Diesel exhaust particles enhance T-cell activation in severe asthmatics. Allergy. 2006 : 61 (5) : 581-588 59-MASSOT O, OTT M. Guide pratique pour asthmatiques et allergiques des constituants nocifs de l’environnement intérieur. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2009 : 49 (3) : 235-238 60-MÉDINA S, LE TERTRE A, DUSSEUX E. ERPURS : Episodes de pollution et santé en agglomération parisienne, 1987-95.Rapport ORS Ile-de-France, Paris. Décembre 1997:162 p. 47 61-MENZIES D et al. Respiratory symptoms, pulmonary function, and markers of inflammation among bar workers before and after a legislative ban of smoking in public places. JAMA. 2006 : 296(14) : 1742-1748 62-MOLINA C. L’allergie à l’aube du 3ème millénaire. Montrouge: John libbey Eurotext, 1995: 204 p. 63-MOREAU A, DEDIANNE MC, LETRILLIART L, LE GOAZIOU MF, LABARERE J, TERRA JL.S’approprier la méthode du focus group. La revue du praticien-médecine générale. 2004 : 18 (645) : 382-384 64-Sous la direction d’alex MUCCHIELLI. Dictionnaire des méthodes qualitatives en sciences humaines. Paris: Armand colin, 2004: 304p 65-MUSSO A. Pollution de l’air. L’habitat pointé par un rapport parlementaire. Développement durable le journal. Mise en ligne : lundi 4février2008. http://www.developpementdurablelejournal.com/IMG/article_PDF/article_1964.pdf 66-NEUKIRCH F. Apport des études internationales sur l’épidémiologie des allergies respiratoires. A propos du patient. http://www.stallergenes.com/uploads/tx_stlgnexpressions/A_Propos_du_Patient_Exp26_fr_0 1.pdf 67-OMS. Des nuisances environnementales déclenchent des troubles allergiques chez les enfants. Document d’information EURO/01/03. Avril2003. http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fswhdf.pdf 68-PIRSON P. Les maladies allergiques : rôle du généraliste. Louvain médical. 2004 : vol 123, n°2 : S12-S20 69-Programme Examen classant national. Module 8. Immunopathologie-Réaction inflammatoire. Item 113, 114, 115. http://www.has-sante.fr 70-PRUSS-USTUN A, CORVALAN C. Rapport OMS. Prévenir la maladie grâce à un environnement sain. Une estimation de la charge de morbidité imputable à l’environnement. 2006 http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9242594201_fre.pdf 48 71-RAHERISON C. Synthèse : où en est la théorie hygiéniste ? Revue des maladies respiratoire. 2006 : 23 :19-20 72-RANCE F, ABBAL M, DIDIER A. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2002 : 42(4) :378-401 73-Rapport final ARP 2002 primequal 2. Exposition aux aldéhydes dans l’air : rôle dans l’asthme. http://www.ecologie.gouv.fr/IMG/pdf/RF_DeBlay.pdf 74-Rapport OMS: Principles and methods for assessing allergic hypersensitization associated with exposure to chemicals. Genève. 1999. 75-RUMCHEY K, SPICKETT J, BULSARA M, et al. Association of domestic exposure to volatile organic compounds with asthma in young children. Thorax.2004 :59:746–51 76-SEMINAIRE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE. Maladies respiratoires, allergies et environnement interne. 1er décembre 2006, Strasbourg. Rev Mal Respir.2006 : 23 : 17p 77-SIROUX V, ORYSZCZYN MP, VARRASO R, LE MOUAL N, BOUSQUET J, CHARPIN D. Facteurs environnementaux de l’asthme sévère et de l’allergie : résultats de l’étude EGEA. Rev mal respir. 2007: 24: 599-608 78-STRACHAN D.P, COOK D.G. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax. 1998: 53: 204-212 79-SQUINAZI F. Pollution de l’air intérieur à l’intérieur des bâtiments. Conférence présentée aux Journées Nationales de la Société Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. Lille. 25 au 27 avril 2002. 80-THIBAUDON M, OUTTERYCK R, LACHASSE C. Bioclimatologie et Allergie. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 2005: 45: 447-455 81-VERMEIRE F, VAN ROYEN P, GRIFFITHS F, COENEN S, PEREMANS L, HENDRICKX K. The critical appraisal of focus group research articles. European Journal of General Practice. 2002: 8: 104-108 49 82-VOGT F, HALL S, MARTEAU TM. General practitioners’ beliefs about effectiveness and intentions to recommend smoking cessation services: qualitative and quantitative studies. BMC Family Practice. 2007: 8. http://www.biomedcentral.com/1471-2296/8/39 83-VON MUTIUS E, FRITSCH C, WEILAND S.K, ROLL G, MAGNUSSEN H. Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany: a descriptive comparison. Br Med J. 1992: 305: 1395-9 84-WIESLANDER G, NORBACK D, BJORNSSON E, JANSON C, BOMAN G. Asthma and the indoor environment: the significance of emission of formaldehyde and volatile organic compounds from newly painted indoor surfaces. Int Arch Occup Environ Health. 1997: 69: 115-124 85-YAWN BP, YUNGINGER JW, WOLLAN PC, REED CE, SILVERSTEIN MD, HARRIS AG. Allergic rhinitis in Rochester, Minnesota residents with asthma: frequency and impact on health care changes. J Allergy Clin Immunol. 1999: 103: 54-9 50 ANNEXE ANNEXE 1 : Le guide d’entretien TRAME DU GUIDE D’ANIMATION DU FOCUS GROUP Représentation de la composante environnementale dans la maladie allergique par les MG 1ère PARTIE : Introduction - - présentation du sujet de la discussion : « nous allons parler de l’allergie » explication du déroulement du focus group (condition, durée et enregistrement de l’entretien) et présentation de l’animateur but des focus group énoncé : « recueillir vos points de vue, vos perceptions sur la maladie allergique ». souligner l’importance de la participation de tous, l’absence de bonnes ou mauvaises réponses, respect de l’anonymat des débats présentation des participants : âge, sexe, milieu d’exercice, nombre d’année d’installation (part importante de patients allergiques dans sa clientèle ? centre d’intérêt.) Questions ouvertes, courtes, claires, stimulant la prise de parole 2ème PARTIE : Perception de l’allergie et du patient allergique. Objectif : réseau d’association 1) Si je vous dis le mot allergie quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ? Méthode : tour de table (objectif les mots qui se rapporte à l’environnement) 2) Maintenant on va continuer à faire plusieurs tours jusqu’à que vous ayez l’impression d’avoir bien exploré Méthode : plusieurs tours de table (objectif les mots qui se rapporte à l’environnement) 3) Si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les plus significatifs ? Méthode : travail de groupe Objectifs : hiérarchisation + justification (La place de l’environnement) 4) Si l’allergie était : Un lieu ? Un contexte ? Une saison ? Un sentiment ? Une sensation ? 5) Le contraire d’être allergique c’est ? Méthode : discussion de groupe 51 6) Si les patients allergiques avaient une particularité commune, quelle serait-elle, si elle existe ? (ne pas s’attarder sur cette question.) Méthode : tour de table 3ème PARTIE : compréhension de la maladie allergique et du patient allergique Etre allergique qu’est ce qu’on ressent ? 1) Technique projective de la caméra : Vous entrez dans le corps du patient allergique comme dans le dessin animée « il était une fois la vie » et vous cherchez l’allergie: que voyez-vous ? Relances : - Quel organe voulez-vous explorer ? - Vous faut-il une tenue particulière ? - Que voulez vous emmener avec vous pour votre exploration ? - Que ressentez vous à l’intérieur ? - Que voyez-vous ? (Objectif voit-on des substances extérieures ? lesquelles ?) - Que sentez-vous - Qu’entendez-vous - Et dans les poumons ? Le nez ? Les yeux ? La peau ? 4ème PARTIE : perception des causes de la maladie et solutions face à la maladie Comment expliquez-vous la maladie allergiques ? 1) Méthode : travail de groupe carte sémantique à réaliser avec au centre de la carte l’allergie (demander aux médecins de dire les mots qu’ils écrivent à haute voix.) 2) vous venez de faire cette carte sémantique pouvez vous nous dire quels sont pour vous les 3 (à 5) causes principales ? Méthode : travail de groupe. Hiérarchisation. 3) vous êtes dans un pays imaginaire où les allergies n’existent pas Comment le décrivez-vous ? Relances: - A quoi ressemblent les habitants ? - Leur tenue ? - Leur moyen de locomotion ? - Les habitats ? - Le paysage ? - Le climat ? - Que font-ils ? 3) Si au contraire tous les patients étaient allergiques quel serait-il ? Relances : - A quoi ressemblent les habitants ? - Leur tenue ? - Leur moyen de locomotion ? - Les habitats ? 52 - Le paysage ? - Le climat ? - Que font-ils ? Relance : finalement si vous deviez fuir les allergies, où iriez-vous ? Méthode : tour de table 4) Si les patients allergiques étaient en guerre, décrire leurs ennemis : qui sont-ils ? Décrire l’armée d’en face. 5) Comment les patients allergiques pourraient-ils se protéger contre ces ennemis ? Avec quelle arme ? Quelle stratégie ? 6) A l’inverse, vous êtes maintenant membre d’une armée et les allergiques sont vos ennemis, vous devez choisir des armes pour les blesser et les tuer, que choisissezvous ? Relances : Décrire la guerre… 5ème PARTIE : perception du vécu du patient allergique et évolution de leur maladie 1) La vie du patient allergique ? Vous êtes allergiques : quelle est votre vie ? - Ce que je peux faire et ne pas faire - Comment j’organise ma maison - Comment j’organise mon travail - Comment j’organise mes loisirs, mes vacances ? 2) Réaliser un diagramme décrivant l’évolutivité de leur maladie avec l’intensité et la fréquence des épisodes dans l’année : mettre les raisons de cette évolutivité 3) Réaliser un diagramme décrivant l’évolutivité de leur maladie avec l’intensité et la fréquence des épisodes tout au long de leur vie (+ si possible explications, liens avec l’environnement) - Intensité des épisodes - Fréquence des épisodes 53 4) Comment voyez-vous l’évolution de la maladie allergique dans le futur ? 3 scénarios : - pessimiste avec aggravation : ce qui s’est passé pour cela - optimiste : ce qui s’est passé pour cela - scénario le plus probable : ce qui risque de se passer 6ème PARTIE : lien entre allergie et environnement 1) Quelle est la place de l’environnement dans vos représentations de la maladie allergique ? Quantifier entre 0 et 10 l’importance de ce lien (sans partir dans les détails) 2) Si je vous dis le mot environnement quel-est le premier mot qui vous vient à l’esprit ? Méthode : tour de table 3) Maintenant on va continuer à faire plusieurs tours jusqu’à que vous ayez l’impression d’avoir bien exploré Méthode : plusieurs tours de table 4) Si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les plus significatifs ? Méthode : travail de groupe Objectifs : hiérarchisation + justification (La place de l’environnement) 5) On parle beaucoup d’allergie et d’environnement : qu’en pensez-vous ? Discussion de groupe 6) Après cette dernière discussion sur l’allergie et l’environnement, pouvez vous à nouveau quantifier l’importance de ce lien entre 0 et 10 Remerciements 54 ANNEXE 2 : Les différentes réactions d’hypersensibilité Les réactions inappropriées ou exagérées qui se manifestent dans les allergies sont appelées réactions d’hypersensibilités [1] : — L'hypersensibilité de type I, ou hypersensibilité immédiate, est la plus fréquente. Il s’agit d’un type de réaction pathologique provoquée par la libération de médiateurs par les mastocytes. Cette réaction est le plus souvent déclenchée par la production d’anticorps IgE contre des antigènes environnementaux et par la liaison des IgE aux mastocytes de différents tissus. Certains médiateurs de mastocytes provoquent une augmentation rapide de la perméabilité des vaisseaux et de la contraction des muscles lisses souvent suivie d’une inflammation, aboutissant aux multiples symptômes de cette hypersensibilité. Cette réaction peut survenir dans les quelques minutes qui suivent la réintroduction d’antigène chez un individu précédemment sensibilisé, d’où le nom d’hypersensibilité immédiate. Les réactions d’hypersensibilité immédiate sont également appelées allergie ou atopie. Les types les plus fréquents de réaction d’hypersensibilité immédiate sont le rhume des foins, les allergies alimentaires, l’asthme et l’anaphylaxie. — L'hypersensibilité de type II, moins fréquente, est de nature cytotoxique ; il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité assurées par les anticorps en effet elle fait intervenir les anticorps IgG et IgM : anticorps dirigés contre les antigènes cellulaires ou tissulaires qui peuvent léser ces cellules ou ces tissus ou altérer leurs fonctions. Elle est responsable des réactions transfusionnelles, de l’incompatibilité fœto-maternelle et d'anémies hémolytiques. Cette réaction contre d'autres présentations du même antigène s'appelle une allo-immunisation. — L'hypersensibilité de type III fait intervenir les anticorps IgG. Ces anticorps se fixent à leurs antigènes pour constituer des complexes immuns qui, en se déposant dans les vaisseaux sanguins des différents tissus, vont provoquer une inflammation et des lésions tissulaires. Elle est responsable de glomérulonéphrites, du lupus érythémateux disséminé et d'une forme de maladie pulmonaire, l'alvéolite allergique (poumon de fermier, maladie des éleveurs d'oiseaux), ainsi que du gonflement de la peau lors des rappels de vaccination. 55 — L'hypersensibilité de type IV est une réaction cellulaire retardée, due aux réactions des lymphocytes T souvent contre des antigènes tissulaires du soi, responsable de dermatoses allergiques consécutives au contact de la peau avec certaines matières (nickel, caoutchouc, détergents, cosmétiques) et de granulomes (tuberculose, sarcoïdose), ainsi que du rejet d'un organe greffé. ANNEXE 3 : Les différentes maladies allergiques : aspects épidémiologiques et facteurs favorisants L’asthme allergique [57] : L’asthme touche en France 3,5 millions de personnes soit environ 7% et est responsable d’une morbidité importante : environ 2000 décès/an. Les crises d’asthme sont à l’origine de 200 000 consultations aux urgences et de près de 100 000 hospitalisations annuelles. 70% des asthmes sont atopiques. Sa prévalence a triplé durant les 2 à 3 dernières décennies (15 % des enfants, 5 à 10 % des adultes) dans les pays développés. L’atopie et des caractéristiques génétiques sont reconnues comme les facteurs prédisposant principaux. Des facteurs favorisants sont souvent associés : exposition aux pneumallergènes (acarien, blatte, chat, chien et moisissures, pollens de graminée, d’arbre, et moisissures), le tabagisme, certains médicaments. Une rhinite allergique est associée dans 60 % des cas. La présence simultanée ou non des 2 affections renforce l’hypothèse étiologique allergique. La rhinite allergique est considérée comme un facteur de risque d’asthme. Une origine professionnelle (>250 agents) serait responsable de 15% des asthmes. La Rhinite allergique [31]: La rhinite allergique est une inflammation des muqueuses nasales médiée par les IgE déclenchée après une exposition allergénique. Il s’agit d’une pathologie très fréquente qui affecte environ 30 % de la population et dont la prévalence ne cesse d’augmenter. 56 La rhinite allergique est habituellement une maladie sans gravité néanmoins, elle peut devenir invalidante, altérant la vie sociale des patients avec perturbation des activités professionnelles et scolaires. On différenciait auparavant les rhinites allergiques en saisonnières et perannuelles selon leur survenue dans l’année. En 2008, les rhinites allergiques sont aussi classées d’après deux autres critères adaptée d’ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) : - la durée : rhinites allergiques intermittentes si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an ; sinon, elles sont dites rhinites allergiques persistantes - l’intensité : rhinites allergiques sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient ; sinon, elles sont dites rhinites allergiques légères La gravité de l’affection est évaluée sur la base de l’intensité des symptômes et de l’effet sur la qualité de vie. La prise en charge de cette pathologie a donc bénéficié de mise au point régulière notamment celle de l’ARIA en 2001 en collaboration avec l’OMS disponible pour tous les médecins [46]. Chez l’enfant, la rhinite allergique ne débute que rarement avant 5 ans. Sa prévalence est de 6% chez les enfants et de 12 à 25% chez les adolescents. Les pathologies à recrudescence saisonnière débutent en général à la puberté, tandis que les rhinites per annuelles entre 15 et 30 ans. Conjonctivite allergique : provoquée par une réaction inflammatoire de la conjonctive suite à un contact avec des allergènes présents dans l’atmosphère. Dermatite atopique est une affection cutanée inflammatoire multifactorielle associant une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. L’incidence de la dermatite atopique avant l’âge de 7 ans a augmenté de façon spectaculaire ces dernières décennies (2 à 3 % en 1960 et 15 à 20% actuellement) ,10 à 20 % des enfants atteints de cette maladie développent de l’asthme. Eczéma de contact atteint 2 à 6% de la population. Elle est secondaire à un contact direct d’une substance exogène avec la peau qui y déclenche une réaction d’hypersensibilité retardée. L’origine professionnelle est très fréquente. 57 Allergie alimentaire touche 20% des adultes, 30 à 50 % des enfants porteurs de dermatite atopique ; les allergènes en cause varient avec l’âge, les habitudes alimentaires. C’est le premier événement pathologique allergique qui apparait chez le sujet atopique. ANNEXE 4 : Les différents allergènes [38] LES ALLERGENES INTERIEURS Les acariens domestiques La sous-classe des acariens appartient à l'embranchement des arthropodes (comme les crustacés) et à la classe des arachnides (comme les araignées). La famille la plus représentée est celle des Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae). Les acariens vivent en moyenne 3 mois et se reproduisent 2 à 3 fois dans leur existence. II existe dans l'environnement des facteurs de développement optimal pour les acariens : l'hygrométrie (60 à 80 %) et la température (26-32 °C) sont des facteurs très importants. Les allergènes des acariens sent présents dans le corps et dans les fèces. Les critères cliniques de l'allergie aux acariens ne sont pas spécifiques, mais certains sont très évocateurs : recrudescence automno-hivernale des symptômes, disparition en altitude, amélioration ou disparition lors d'hospitalisation. Les blattes Les blattes appartiennent aux arthropodes, sous classe Blattides. II existe environ 4 000 espèces de blattes, dont une vingtaine est susceptible d'être présente dans les maisons. Blatella germanica (blatte germanique) est une des plus courantes sous nos climats. On les trouve essentiellement dans les pièces humides (cuisine, salle de bains) et les appartements surchauffés sont des conditions idéales de développement. Les blattes fuient la lumière et ne sont en principe vues que la nuit. On estime qu'une blatte aperçue signifie que des milliers sont présentes. Les allergènes des blattes sont issus des corps, de la salive ou des fèces. 58 Les poils d’animaux Leur rôle en tant qu’allergène a été mis en évidence à travers de nombreuses études L.'allergie la plus documentée et certainement la plus fréquente concerne le chat, dont les allergènes sont bien connus (allergène majeur = Feld 1). C'est une allergie dont le diagnostic est relativement facile car les symptômes sont assez violents. L'allergie au chien se présente assez souvent différemment (allergène = Canf 1). Les symptômes sont moins violents et volontiers plus sournois. Les Moisissures Les champignons émettent des spores fongiques et des éléments mycéliens dans l’air ambiant qui, lorsqu'ils sont inhales, peuvent induire des manifestations respiratoires. Les champignons sont particulièrement cosmopolites et peuvent occuper tous les environnements possibles : plantes, zones humides, aliments. Ils peuvent être présents ainsi dans l'habitat toute l'année, alors que leur présence atmosphérique externe est essentiellement estivale Les moisissures se développent à une température optimale entre 15 et 30 °C, mais il existe de très grandes différences de résistance ; certaines résistent à des températures de 0 °C et d'autres à des températures élevées. Leur développement nécessite également une humidité importante. Les moisissures réputées les plus allergisantes sont : - Alternaria : colonies grises ou noires d'aspect veloute, très ubiquitaire et présente dans les débris organiques divers, les aliments, sur les papiers humides, etc. Elle peut également étre atmosphérique, et clans ce cas induit des manifestations cliniques estivales. - Aspergillus : colonies de couleurs vives et variées, très communes en région tropicale mais également très répandues sous tous nos climats. Retrouvées sur les débris organiques, les graines, les épices. II s'agit également d'une moisissure atmosphérique. Cette moisissure peut également coloniser les bronches de l'homme et être source d'aspergillose bronchopulmonaire allergique. - Cladosporium : moisissure vert foncé parfois noire, elle est présente au niveau des débris organiques en décomposition. Elle est également atmosphérique (la plus fréquente dans les comptes aerobiologiques) mais son rô1e est moins bien évalué sur le plan allergénique. II semblerait que de fortes concentrations de spores soient nécessaires pour le déclenchement de symptômes allergiques. 59 - Pénicillium : colonies de couleur bleu-vert, présentes sous toutes les latitudes et dans divers supports : sol, débris organiques, fruits et légumes. C'est également une moisissure atmosphérique, ainsi qu'un allergène professionnel (peau des saucissons et certains fromages). LES ALLERGENES EXTERIEURS Les pollens L'allergie aux pollens ou pollinoses est l’archétype de la maladie atopique. En effet, la pollinose fut la première maladie allergique décrite en détail (Blackley en 1872) Maladie saisonnière par définition, il existe globalement trois types de pollinoses correspondant aux trois saisons polliniques. 1. La saison des arbres qui débute dés le début de l'année et se poursuit jusqu'en mai environ : elle correspond aux pollens de cupressacées, de bétulacées et autres. 2. La saison des graminées (ou poacées) qui correspond à l'ancienne appellation rhume des foins et qui va de avril-mai à juin-juillet. Cette période est également celle d'autres pollens tels les urticacées (pariétaire), le plantain, le rumex (oseille). 3. La saison des herbacés est la plus tardive. Elle correspond aux chénopodiacées, amarantacées et astéracées. Cliniquement, les symptômes les plus fréquents sont respiratoires (rhinite, asthme), ophtalmologiques (conjonctivite ou kérato-conjonctivite), mais peuvent également être cutanés (dermatite atopique, urticaire aigu ou chronique). Des cas de choc anaphylactique ont été décrits lors d'exposition massive. Les moisissures Les moisissures sont donc également des allergènes atmosphériques. Il s’agit des mêmes allergènes que ceux de l’environnement intérieur avec une prédominance de Alternaria et Cladosporium. Les moisissures externes sont responsables d'une pathologie à recrudescence estivale. 60 ANNEXE 5 : Qu’est ce que la prévention ? La prévention [31] est l’ensemble des mesures destinées à éviter la survenue d’une maladie ou sa progression. En matière d’allergie en général, la prévention s’applique à trois niveaux : La prévention primaire, qui consiste à prévenir ou à retarder l’apparition de sensibilisations allergéniques ou de la maladie chez les sujets à risque La prévention secondaire, qui consiste à prévenir ou à retarder les nouvelles sensibilisations ou le développement de la maladie chez les sujets qui ont déjà des symptômes légers. La prévention tertiaire, qui consiste à améliorer la qualité de vie des sujets sévèrement allergiques. 61 ANNEE : 2009 AUTEUR : Olpha BALAAZI DIRECTEUR DE THESE : Pr Claude ATTALI TITRE DE LA THESE : La place de l’environnement dans les représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique. Elaboration d’un guide d’entretien pour la réalisation de focus group. La prévalence des maladies allergiques ne cesse d’augmenter dans les pays développés. Classée au 4ème rang des pathologies chroniques par l’OMS, en France 18 millions de personnes sont allergiques soit environ 30 % de la population. Ce nombre a doublé en 20 ans. L’environnement est un des facteurs déclenchant et aggravant ces maladies. Le médecin généraliste se retrouve en première ligne pour gérer ces malades alors qu’il n’a pas eu de formation durant ses études sur la problématique environnementale. Pour mieux comprendre et explorer les pratiques des généralistes, ce travail s’est axé sur leurs représentations de l’allergie. Dans une perspective socio-anthropologique, la technique d’entretien collectif dite de « focus group », a été utilisé pour faire émerger ces représentations et mettre en évidence la place de l’environnement dans ces représentations. Le but de ce travail de thèse est l’élaboration d’un guide d’entretien : étape préalable et indispensable pour le recueil de données. Il a été élaboré par un travail de groupe à partir de la revue de la littérature. Le guide comportait cinq grands thèmes: la perception de l’allergie et du patient allergique, la compréhension de la maladie allergique et du patient, la perception des causes et des solutions, la perception du vécu du patient et l’évolution de la maladie, enfin le lien entre allergie et environnement. Ce guide a été validé par un comité de pilotage puis testé par un focus group pilote, aboutissant au guide final qui a été soumis secondairement à un groupe d’expert en allergologie. Une fois validé, il a été utilisé pour la réalisation de focus group et a permis de recueillir les représentations des médecins généralistes confrontés à la maladie allergique et ainsi identifier la place de l’environnement dans ces représentations. MOTS-CLEFS : Allergie Environnement Médecin de famille ADRESSE DE L’U.F.R: 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX