FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D`IDENTITÉ HORAIRE

Service de la sûreté institutionnelle
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D’IDENTITÉ
Réservé aux employés, aux professeurs et aux chargés de cours de Polytechnique
HORAIRE DE PRISE DE PHOTOS
sans rendez-vous au local C-234.1 (PAVILLON PRINCIPAL)
Voir le lien suivant pour l’horaire
http://www.polymtl.ca/surete/besoin/carte.php
et cliquez sur calendrier
ESPACE RÉSERVÉ AU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT
Nouvelle émission/Carte perdue/brisée Renouvellement/Validation Demandeur (sexe) F M
Nom Prénom Matricule1
Département/Service/Institut Fonction
No bureau
Adresse Téléphone (résidence)
Téléphone (bureau)
Téléphone (cellulaire)
Courriel
Date de naissance (J/M/A) Association ou syndicat
Rémunéré par l’École Non rémunéré par l’École Date d’expiration ou de fin de
contrat (maximum 5 ans) J/M/A
Accès au lecteur # du local Jusqu’au (J/M/A)
PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom Prénom Lien de parenté
Téléphone (résidence) Téléphone (bureau/cellulaire)
DEMANDE VÉRIFIÉE ET AUTORISÉE PAR UN RESPONSABLE DU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT
Nom, prénom Fonction Téléphone
Signature Date (J/M/A)
ESPACE RÉSERVÉ AUX AGENTS DE SÛRETÉ
# carte externe # carte interne Date (J/M/A)
Signature de l’agent Matricule
La carte d’identité est la propriété de l’École Polytechnique et doit être remise à votre supérieur
immédiat à la fin de votre emploi.
1 Le numéro de matricule est obligatoire pour les employés de l’École. Il est disponible sur le bordereau de paye ou en téléphonant au
Service des ressources humaines au 340-4711 poste 4734.
Remettre ce formulaire
complété à l’agent de
sûreté présent au local
C-234.1 lors de la prise
de votre photo