FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D`IDENTITÉ HORAIRE

Service de la sûreté institutionnelle
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D’IDENTITÉ
Réservé aux employés, aux professeurs et aux chargés de cours de Polytechnique
HORAIRE DE PRISE DE PHOTOS
sans rendez-vous au local C-234.1 (PAVILLON PRINCIPAL)
Voir le lien suivant pour l’horaire
http://www.polymtl.ca/surete/besoin/carte.php
et cliquez sur calendrier
Remettre ce formulaire
complété à l’agent de
sûreté présent au local
C-234.1 lors de la prise
de votre photo
ESPACE RÉSERVÉ AU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT
Nouvelle émission/Carte perdue/brisée
Renouvellement/Validation
Nom
Demandeur (sexe)
F
M
Matricule1
Prénom
No bureau
Département/Service/Institut
Fonction
Adresse
Téléphone (résidence)
Téléphone (bureau)
Téléphone (cellulaire)
Courriel
Date de naissance (J/M/A)
Rémunéré par l’École
Association ou syndicat
Date d’expiration ou de fin de
contrat (maximum 5 ans) J/M/A
Non rémunéré par l’École
Accès au lecteur # du local
Jusqu’au (J/M/A)
PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom
Prénom
Lien de parenté
Téléphone (résidence)
Téléphone (bureau/cellulaire)
DEMANDE VÉRIFIÉE ET AUTORISÉE PAR UN RESPONSABLE DU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT
Nom, prénom
Fonction
Signature
Téléphone
Date (J/M/A)
ESPACE RÉSERVÉ AUX AGENTS DE SÛRETÉ
# carte externe
Signature de l’agent
# carte interne
Date (J/M/A)
Matricule
La carte d’identité est la propriété de l’École Polytechnique et doit être remise à votre supérieur
immédiat à la fin de votre emploi.
1
Le numéro de matricule est obligatoire pour les employés de l’École. Il est disponible sur le bordereau de paye ou en téléphonant au
Service des ressources humaines au 340-4711 poste 4734.