La lutte contre les phobies

PSYCHIATRIE
Peur des araignées ? Peur du vide ? Peur de la foule ?
Peur des souris ? Nombre d’objets ou de situations peuvent
causer des phobies. Les thérapies cognitivo-comportementales
réapprennent aux patients à affronter ces situations angoissantes.
La lutte
contre les phobies
Jérôme PALAZZOLO
«
L
es symptômes de la peur – quelle qu'en
soit la cause –, je les connais bien : tremblements, sueurs froides, accélération du
rythme cardiaque, suffocation… Jusqu'à la paralysie que peut occasionner la peur panique. Dans
une situation de peur, je me sens vulnérable, je ne
contrôle plus mes émotions. Je ne me reconnais
plus moi-même. Souvent, il m’arrive de communiquer mes propres peurs à mes proches. Par la
suite, quand la situation de peur disparaît et que
je redeviens « normale », j’ai du mal à renouer le
dialogue avec eux, car j’éprouve un sentiment de
honte. Ces peurs gâchent certains moments de ma
vie. Je me focalise sur eux, et tout le reste passe
au second plan. Pour les éviter, j’en suis venue à
organiser ma vie en fonction de tout un système
de peurs irrépressibles, causées par des phobies. »
Phobies, le mot est lâché !
Ce mode de fonctionnement, fondé sur la crainte,
gâche l’existence. Lorsqu'on gravit les échelons de
cette peur qui nous tenaille, on ose à peine sortir
de chez soi à cause de l'angoisse d'être confronté
à une situation de panique. Quand la phobie prend
le dessus, les plaisirs du quotidien disparaissent.
Toutes ces peurs gâchent les moments agréables
de la vie, par exemple les vacances (lieu inconnu,
peur d'avoir peur…). Le regard des autres est pénible
à supporter, car l'attitude excessive du phobique
les fait souvent sourire. Ses proches le taquinent
et se jouent de sa faiblesse.
La phobie est un mal courant qui touche des
millions de personnes, mais qui se soigne, même
si le sentiment de peur ne disparaît pas totalement.
Des phobies, nous en avons tous. Devons-nous
pour autant tous envisager une thérapie ou un traitement médicamenteux ? Bien sûr que non. La prise
en charge devient nécessaire quand elle a un impact
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trop négatif sur la vie au quotidien et sur le comportement familial, social ou professionnel. Nous examinerons ici la prise en charge d’une phobie par une
thérapie comportementale et cognitive.
Une personne sur dix
De nombreuses personnes sont atteintes par cette
affection qui empoisonne leur vie et celle de leur
entourage. Rien qu’aux États-Unis, on évalue à plus
de 13 millions le nombre de patients qui consultent pour des problèmes de panique et de phobies !
Dans la population générale, près d’un individu sur
dix souffrirait de phobie caractérisée, soit quelque
six millions de personnes en France.
Selon le manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux (DSM IV), une phobie est une « peur
persistante et intense à caractère irraisonné, ou bien
excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou à une situation spécifique ». L’exposition au stimulus déclenchant la phobie provoque quasi systématiquement
une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre
la forme d’une attaque de panique. Le sujet reconnaît le caractère excessif de sa peur ; quand il le
peut, il évite la situation déclenchante, sinon il
affronte une anxiété ou une détresse intenses.
L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la situation redoutée perturbent de
façon importante les habitudes de l’individu, ses
activités socio-professionnelles ou bien ses relations avec autrui. Le seul fait d’imaginer la situation déclenche l’angoisse. Comment peut-on aider
le patient à vivre avec sa phobie ?
En général, dans le cas d’une phobie simple, les
thérapies congnitivo-comportementales sont les
plus efficaces : elles représentent aujourd'hui le
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mode de prise en charge psychologique le plus
largement reconnu par les professionnels de la
santé. Les thérapies comportementales et cognitives reposent sur des techniques qui évoluent au
fil du temps en fonction des travaux de recherche
qui en évaluent l'efficacité. Ces thérapies agissent
sur des comportements non adaptés à la vie
courante, mais aussi sur les pensées (les cognitions) associées à ces comportements non adaptés. Elles ont pour objectif de modifier un comportement inadéquat : les attitudes inadaptées sont
combattues et éliminées, tandis que les comportements adaptés sont favorisés et renforcés.
Lorsqu’un patient vient consulter pour un trouble
phobique, le psychiatre commence par l’interroger
sur sa situation familiale et professionnelle. Il lui
pose un certain nombre de questions : quand le
trouble a-t-il commencé ? Comment se traduit l’angoisse ? Le patient adopte-t-il un comportement
d’évitement ? Y a-t-il eu un événement notable
qui aurait précédé l’apparition du trouble ? Le
patient a-t-il vécu un épisode dépressif ? Souffret-il d’insomnie ? Se sent-il fatigué ? A-t-il des idées
noires (pense-t-il souvent à la mort) ? Comment
se manifestent les crises d’angoisse ?
Les attaques de panique peuvent survenir lorsque
la personne concernée se retrouve dans la situation redoutée : imaginez que vous vous retrouviez
avec une énorme mygale sur le bras ! Elles se mani-
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festent souvent par une accélération de la respiration, une oppression thoracique, des palpitations, des sueurs froides, des contractures musculaires et des vertiges. La peur de mourir est le
sentiment le plus fort dans ces moments-là ; elle
s’accompagne d’agitation à la fois psychique et
motrice, le patient recherchant désespérément à
fuir cette situation angoissante.
Une enquête psychologique
Après cette « enquête » qui permet au psychiatre
de cerner le trouble et son incidence sur la vie
quotidienne du patient, le thérapeute s’attelle à
bien définir ce qui fait souffrir la personne : c’est
l’analyse fonctionnelle du trouble. Il identifie la
situation qui déclenche l’angoisse, les émotions
associées, les pensées et images mentales récurrentes, le comportement qu’adopte le sujet, et la
façon dont il anticipe la survenue des crises.
Quand le psychiatre connaît l’histoire de son
patient, qu’il a identifié son comportement avant
et pendant les crises, la prise en charge psychothérapeutique peut commencer. Le thérapeute donne
des informations au sujet sur sa phobie, la dédramatise le plus possible, et lui montre que les symptômes correspondent à une maladie connue qui
peut être soignée en une quinzaine de séances grâce
à une prise en charge cognitivo-comportementale.
La phobie des
araignées ou autres
phobies peuvent être
soulagées par la thérapie
cognitivocomportementale. Le
thérapeute réapprend
progressivement au
patient à affronter et à
supporter ce qui
l’angoissait. La réalité
virtuelle est aussi utilisée :
ici, Hunter Hoffman, du
Centre de recherche sur
l’analgésie, à l’Université
de Washington, tente de
soigner une patiente de
son arachnophobie.
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Un « contrat thérapeutique » est passé entre le
thérapeute et le patient ; il définit les objectifs de la
thérapie et le déroulement global des séances. Une
désensibilisation systématique est mise en œuvre.
Il s’agit d’une technique qui vise à modifier un
comportement inadapté (par exemple, le fait d’éviter la situation déclenchant la crise). Dans un premier
temps, il fait avec son patient une liste hiérarchique
des situations angoissantes. Dans un deuxième temps,
il suggère au patient une situation agréable, calme,
relaxante (« Vous êtes au coin du feu, en train de
lire un bon livre. Votre chat ronronne à côté de vous.
Dehors, la neige tombe, mais vous êtes confortablement installé, bien au chaud »). Alors le thérapeute demande au patient d’imaginer la situation
la moins angoissante de la liste qu’ils ont établie
ensemble. Après environ 20 secondes, le patient est
invité à ne plus y penser et à exprimer son niveau
d’angoisse. Puis il se relaxe pendant environ 20
secondes. Une deuxième présentation de la même
situation est faite pendant environ 20 secondes,
suivie d’une relaxation. Et ainsi de suite…
Quand l’angoisse a diminué de moitié, le thérapeute demande d’imaginer une situation un peu plus
anxiogène. En procédant de cette façon, le patient
parvient à affronter – en pensée – la situation la
plus angoissante. C’est un peu de cette façon qu’agit
un allergologue qui cherche à désensibiliser un
patient allergique au pollen ou aux poils de chat :
À chaque objet, sa phobie
es phobies sont innombrables, et leurs noms souvent barbares. On en
a répertorié plus d’une vingtaine, parmi les plus fréquentes, mais tout
objet peut devenir le facteur déclenchant d’une phobie.
L
Phobie des araignées : arachnophobie
Phobie des armes blanches : machairophobie
Phobie des voyages en avion : aérodromophobie
Phobie du cancer : cancérophobie
Phobie des chats : ailourophobie
Phobie des chiens : cynophobie
Phobie de la constipation : apopathodiaphulatophobie
Phobie des courants d’air : aérophobie
Phobie de la douleur : algophobie
Phobie de l’eau : hydrophobie
Phobie des éclairs : astrapéphobie
Phobie des grands espaces découverts : agoraphobie
Phobie des espaces fermés et étroits : claustrophobie
Phobie des étrangers : xénophobie
Phobie des hauteurs : acrophobie
Phobie des maladies : nosophobie
Phobie de la nuit : nyctophobie
Phobie des oiseaux : ornithophobie
Phobie des orages, des tempêtes : cheimophobie
Phobie du tonnerre : bronthémophobie
Phobie des objets pointus, des pointes : achmophobie
Phobie de rougir en public : éreuthophobie
Phobie du sommeil : hypnophobie
Phobie des souris : musophobie
Phobie des voyages en train : sidérodromophobie
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il administre des doses de plus en plus fortes d’extraits de la substance à laquelle le patient est allergique, afin que celui-ci s’y habitue peu à peu. Ici,
on augmente progressivement la « dose d’angoisse ».
Lorsque le patient parvient à affronter (toujours
par la pensée) les scènes qu’il considère comme les
plus angoissantes, le thérapeute lui demande de se
mettre en situation : il doit aborder, dans la vie de
tous les jours des « tâches » de la vie courante qui
l’angoissent, en commençant par les situations les
moins anxiogènes de la liste dressée avec le thérapeute. Le thérapeute explique à son patient les différentes étapes de la thérapie, et lui demande d’observer ses réactions pour chacune des situations
qui conduisent à un évitement. Il doit « coter » son
angoisse de 0 à 10 dans les situations difficiles.
Une immunisation progressive
contre la phobie
Tout au long de la prise en charge, le thérapeute
donne à son patient de nombreuses informations
concernant les phobies, notamment des explications
sur les mécanismes psychophysiologiques du phénomène d’angoisse. Ainsi, plusieurs facteurs participent à l’apparition de troubles phobiques. D’abord,
des facteurs biologiques : les phobies résultent, pour
la plupart, d’un instinct ancestral de survie : c’est
parce qu’ils menaçaient la survie de nos ancêtres
que nous craignons aujourd’hui les animaux prédateurs. C’est aussi le cas des situations associées à des
dangers potentiels, telles que l’obscurité, du vide,
les lieux inconnus. Ces peurs ont été justifiées à un
moment ou à un autre de l’histoire de l’homme, et
ont lui permis de s’adapter à un environnement
parfois hostile. Les schémas de danger sont innés,
et ne nécessitent aucun apprentissage (les ethnologues parlent de « mémoire collective »). Face à une
situation donnée, un comportement automatique
de survie refait surface, entraînant angoisse intense
et évitement, ce qui explique le caractère irrationnel de la phobie. C’est le contexte (social ou psychologique) qui fait émerger le schéma de danger, aujourd’hui anachronique et inadapté.
La phobie fait aussi intervenir des facteurs
psychologiques. Elle est avivée par une expérience
désagréable, un traumatisme (par exemple un accident de voiture, un malaise dans un lieu public,
etc.). Pourtant, chez bon nombre de patients, la
phobie est apparue sans expérience « traumatisante ». Qui plus est, un même évènement ne
déclenche pas une phobie chez toutes les personnes
qui y assistent. Ainsi, ce que l’on nomme le conditionnement, bien que fréquent, n’est pas indispensable à la survenue d’une phobie.
Enfin, le contexte social peut jouer un rôle
important dans la genèse d’une phobie. L’enfant
apprend un grand nombre de comportements
auprès de ses parents. Ainsi, si un petit garçon ou
une petite fille voit son père ou sa mère avoir une
réaction inadaptée face à telle ou telle situation
(par exemple, se réfugier sous le lit en cas d’orage),
il aura tendance à reproduire ce comportement
dans le même type de situation. Le comportement
a son importance, mais le discours et les mimiques
aussi. Ainsi, les commentaires (« Fais attention, tu
vas tomber ! »), les anecdotes (« Tu sais que le fils
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Le traitement des phobies par la réalité virtuelle
a réalité virtuelle repose sur une simulation informatique
qui permet de visionner et d'interagir avec des objets et
des environnements 3D, comme dans la « vraie vie ». Elles demandent l’utilisation de visio-casques, que l’on place sur la tête de
l’utilisateur. Il est constitué de deux écrans miniatures qui projettent des images sur la rétine, d'un appareil de suivi des déplacements qui réagit aux mouvements des yeux ou de la tête, et
d'un ordinateur qui fait varier l'information présentée en fonction des mouvements de l’utilisateur pour lui donner l'impression d’évoluer dans un environnement 3D.
La réalité virtuelle est utilisée dans le traitement de certaines
phobies. Par exemple, au Laboratoire de cyberpsychologie de
l'Université du Québec à Hull, des études ont montré l'efficacité de la réalité virtuelle appliquée aux traitements de l'acrophobie (phobie des hauteurs), de la claustrophobie (phobie des
L
de madame Martin s’est noyé à l’âge de six ans
en jouant près de la piscine ? ») ou les simples
expressions du visage (grimace d’horreur face à
une araignée) sont autant d’apprentissages pour
l’enfant. Enfin, un milieu familial à haut niveau
de stress est le terrain idéal pour la genèse de peurs.
Angoisse chronique, atmosphère stressante diffuse,
comportements d’évitement sont autant de facteurs
favorisant le développement d’une phobie.
Ces éléments acquis, le patient passe à l’apprentissage du contrôle de ses attaques de panique :
il apprend à mettre en pratique des techniques de
relaxation rapide. À chaque séance, le thérapeute
s’assure que le patient fait bien quotidiennement
ses exercices de relaxation rapide en situation non
angoissante, l’encourage et le félicite pour ses
progrès. Lorsque la relaxation rapide est acquise,
le thérapeute explique les liens existant entre cognitions (pensées), émotions et comportements. En
effet, la manifestation phobique, qu’elle soit du
domaine de l’anxiété latente ou de l’attaque de
panique a trois dimensions : une dimension corporelle une dimension cognitive et une dimension
comportementale. La réaction corporelle face à la
situation anxiogène est celle que nous avons
évoquée et qui recouvre les troubles neurovégétatifs, tels que sueurs, tremblements, palpitations
cardiaques. La dimension cognitive recouvre celle
des représentations mentales et des croyances erronées du sujet au contact de la situation anxiogène.
Enfin, la dimension comportementale se réfère à
la façon dont le sujet réagit, c’est-à-dire s’il évite
la situation anxiogène, s’il la fuit, si cette situation
l’inhibe, etc. Ces trois dimensions constituent les
bases de la prise en charge psychothérapeutique.
Cette démarche structurée nécessite de définir
un plan d’action : le thérapeute cognitivo-comportementaliste cherche à modifier les comportements
de son patient afin de lui permettre de se libérer
rapidement des symptômes qui le font souffrir.
Lorsqu’un sujet est confronté à une phobie (par
exemple l'impossibilité de prendre un ascenseur
ou le métro), il est intéressant d’adopter une vision
plus pragmatique : plutôt que de rechercher le sens
de ces symptômes (ce que ferait un psychanalyste),
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endroits clos) et de l'arachnophobie (phobie des araignées).
La réalité virtuelle comporte plusieurs avantages par rapport
aux techniques classiques d’exposition : elle permet une présentation des situations angoissantes plus sécuritaire et moins pénible
pour le patient que l’exposition en réalité. De plus, elle permet
une présentation des situations angoissantes plus réaliste que
le fait d’imaginer la situation ou l’objet phobique.
Au Laboratoire HIT (pour Human Interface Technology) de
l’Université de Washington, on rapporte également que la réalité
virtuelle peut contribuer à diminuer l'effet de la douleur lors
des soins donnés aux patients souffrant de brûlures graves.
Les mondes virtuels dédiés au traitement des phobies ont
été utilisés avec certains sujets. Plusieurs études montrent que
la réalité virtuelle serait plus efficace pour aider les patients
phobiques que de simples consoles de jeu vidéo, ou des films.
le thérapeute cognitivo-comportementaliste les
considère comme des réponses apprises, que le
patient doit « désapprendre » pour en adopter
d'autres, lui permettant d’avoir une vie plus normale.
Désapprendre
des comportements inadaptés
Simultanément, le patient réalise ce que l’on
nomme une restructuration cognitive. En forçant
le patient à analyser et à formuler les conséquences
des différentes étapes de son comportement
phobique, le thérapeute l’aide à évoquer le problème
qui le submerge, à y « voir plus clair ». Au delà de
son action sur les comportements, la thérapie
cognitive prend de plus en plus en compte les idées
et les sentiments du sujet, son univers intérieur.
Puis le thérapeute demande à son patient d’effectuer des tâches anxiogènes tout en utilisant la
relaxation rapide pour réduire et contrôler son
angoisse. Les thérapies cognitivo-comportementales
n'apportent pas de réponse à un questionnement
existentiel ou à une meilleure connaissance de soimême, mais elles aident ceux qui veulent soigner
des symptômes handicapants qu'ils peuvent décrire.
Progressivement, le patient apprend à réduire et
à gérer son angoisse. Il affronte petit à petit des
situations qu’il jugeait très anxiogènes au début de
la thérapie : la désensibilisation systématique se
poursuit (à des doses croissantes). La dernière séance
est consacrée à l’évaluation de la thérapie et si le
patient est satisfait de la maîtrise qu’il a acquise sur
des situations qu’il fuyait initialement, le thérapeute
lui fixe un rendez-vous quelques semaines, voire
quelques mois plus tard : au cours de cet entretien
les résultats « à long terme » seront évalués, et des
séances de rappel seront prescrites si nécessaire.
La phobie, quand elle ne représente pas un réel
handicap pour le sujet, n'est pas un problème en
soi. Elle devient préoccupante à partir du moment
où elle empêche la personne de vivre normalement, où elle lui gâche l’existence. Or il existe
aujourd’hui des moyens thérapeutiques adaptés et
très efficaces pour la combattre.
◆
Bibliographie
J. PALAZZOLO, Guérir vite Soigner les angoisses, la
dépression, les phobies par
les TCC, Hachette
Pratique, 2005.
J. COTTRAUX, Les
thérapies
comportementales et
cognitives, Quatrième
édition, Masson, 2004.
J. PALAZZOLO, Cas
cliniques en thérapies
comportementales et
cognitives, Masson,
Collection Pratiques en
Psychothérapie, 2004.
J. PALAZZOLO, Dire pour
vivre - Pathologies
psychiques : témoignages
au quotidien, Ellébore,
Collection Champs
Ouverts, 2004.C.
ANDRÉ et MUZO, Petites
angoisses et grosses
phobies, Seuil, 2002.
Jérôme Palazzolo est
psychiatre au Centre
hospitalier Sainte-Marie, à
Nice, professeur de
socio-anthropologie de la
santé à l’Université
internationale Senghor, à
Alexandrie, chargé de
cours à l’Université de
Nice-Sophia Antipolis.
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