Anatomie digestive 4
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DESPRES Jeanne et GALLES Alys 13/01/2014 UE Appareil Digestif, Anatomie du colon et du rectum, Pierre Darnault Anatomie digestive 4 II - Le cadre colique A) Structure du cadre colique B) Les rapports avec le péritoine Rapports postérieurs du colon : Ces rapports se font essentiellement avec le rétropéritoine. Le retropéritoine est constitué de 2 parties: -une partie centrale ou vasculaire avec: *l'aorte, puis la bifurcation en artères iliaques communes, qui elles-mêmes donnent à droite et à gauche une artère iliaque interne et externe. L'artère iliaque externe passe dans la lacune vasculaire 1/14 pour gagner le membre inférieur. *les veines iliaques externe et interne. L'externe passe dans la lacune vasculaire en dedans et en dessous de l'artère iliaque externe. Elles se rejoignent en artères iliaques communes puis veine cave inférieure qui va passer dans son orifice diaphragmatique en Th9. -une partie latérale: *le muscle psoas constitué de 2 plans entre lesquels passe un plan nerveux (nerfs fémoraux cutanés...), *l'uretère situé dans une sorte de dédoublement du rétropéritoine (plus ou moins accolé), il passe en avant des vaisseaux iliaques: externes à droite et communs à gauche (/!\ il s'est trompé sur son schéma). Tous ces éléments rétropéritonéaux sont limités en avant par le péritoine pariétal postérieur. On observe que les structures mobiles de la cavité péritonéale comme le colon transverse et sigmoïde ainsi que l'intestin grêle (iléo-jéjunum) ne touchent pas les structures rétropéritonéales contrairement aux structures fixes comme le colon ascendant et descendant qui sont directement accolées au rétropéritoine. Pathologie: En cas d'inflammation, pour les structures fixes la propagation de l'inflammation se fait vers les éléments rétropéritonéaux. -Par exemple, en cas de syndrome diverticulaire (sigmoïde à gauche et appendice à droite), l'inflammation peut se propager vers l'arrière et atteindre l'ilio-psoas. On parle en sémiologie de psoïtisme qui est une douleur à l'extension du membre inférieur soulagée par la flexion. Les douleurs peuvent aussi être propagées par le plexus nerveux entre les 2 plans du psoas. -On peut aussi avoir une atteinte de l'uretère par compression ce qui entraîne une dilatation des cavités rénales=hydronéphrose. Au niveau des angles coliques droits et gauches (=courbure colique droite et gauche), le colon masque et recouvre la partie inférieure des reins. Le colon se termine en avant de de S3 2/14 III -Anatomie du rectum Le rectum commence en avant de S3 à la terminaison de la racine primaire du mésosigmoïde. La jonction recto-sigmoïde est marquée par une angulation franche. Il se divise en deux parties distinctes: -le rectum pelvien, -le rectum périnéal ou canal anal. La partie initiale (commence en avant de S3), descend en épousant la courbure sacrée à convexité antéro-supérieure. Ce qui amène le rectum à la face postérieure de la prostate chez l'homme et du vagin chez la femme. A ce niveau, le rectum change brusquement de direction: il se dirige vers l'arrière et vers le bas (cela marque un angle d'environ 90 degrés). Cette angulation ou cap anal constitue la séparation entre le rectum pelvien et périnéal. Qu'est ce qui justifie cette angulation? Le muscle élévateur de l'anus constitué de trois faisceaux : le faisceau pubo-rectal, le plus médial s'insère à la face postérieure du pubis avec un trajet dirigé vers le bas et vers l'arrière; ces fibres vont venir se réunir en arrière avec les fibres controlatérales et vont ainsi réaliser une fronde en arrière du rectum de manière à le tirer vers le haut et vers l'avant. On note la présence de deux autres faisceaux plus latéraux: ilio-coccygien et pubo-coccygien. Ces derniers se terminent au niveau du ligament ano-coccygien. Dans le mécanisme physiologique de la défécation, il faut un relâchement du faisceau pubo-rectal 3/14 pour éliminer cette angulation afin de rendre le rectum plus rectiligne. A) Le rectum pelvien Extérieurement, au niveau du rectum pelvien, on observe 3 inflexions: -une supérieure droite, -une moyenne gauche, -une inférieure droite. Ces 3 inflexions extérieures sont sous-tendues par ce qui se passe au niveau de la lumière rectale avec la présence de 3 plis transverses hémicirconférentiels: -un supérieur à gauche (qui explique la convexité à droite), -un moyen à droite, -un inférieur à gauche. Le pli transverse moyen est important car il correspond extérieurement à la limite de réflexion du péritoine: -au dessus on a du rectum en grande partie recouvert de péritoine qui correspond à la zone de stockage, 4/14 -en dessous le rectum est non recouvert de péritoine qui correspond à la zone d'évacuation. Ainsi, l'intégrité du rectum ne contient pas en permanence des selles: sous le pli moyen le rectum est vide sauf lors de la défécation (=évacuation). De plus, le pli transverse moyen marque la limite entre deux parties embryologiquement différentes donc il y a possibilité de malformations. Calibre: 5 cm de diamètre pour le colon sigmoïde et le début du rectum. 4 cm de diamètre pour la partie moyenne du rectum. Il n'y a plus de bandelettes longitudinales (tænias colis) visibles, au niveau du rectum, ses fibres se répartissent sur la totalité de sa circonférence. Absence également d'appendices omentaux et de diverticules. B) Le rectum perinéal Muscle élévateur de l'anus Sphincter interne Muscle corrugateur 5/14 1. La lumière La lumière du canal anal est normalement virtuelle du fait de la continence. En anoscopie, on observe 3 zones: a) la zone columnaire (ou des colonnes) C’est la partie haute du canal anal, elle est constituée de 8 à 12 colonnes anales orientées verticalement; elles ont une forme de «massue», effilées à leurs sommets et renflées dans leurs parties inférieures. Ces colonnes sont reliées à leurs parties inférieures par les valvules anales: replis muqueux arrondis, à concavité supérieure. Cette liaison colonnes-valvules forme la ligne pectinée. Ces valvules en nid de pigeons crées en arrière des récessi: les sinus anaux dans lesquels on trouve des glandes. Pathologie: Ces sinus peuvent être le siège d'accumulation de matière engendrant une inflammation des glandes pouvant aboutir à des abcès: point de départ des fistules anales. Si on relie les sommets des colonnes anales on a la ligne ano-rectale; celle-ci correspond à la limite entre rectum pelvien et canal anal, c'est la traduction au niveau luminal de la différence d'angulation crée par le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l'anus. b) la zone intermédiaire Située entre la ligne pectinée en haut et une petite dépression= la ligne ano-cutanée en bas. Cette zone a une muqueuse très lisse, légèrement bleutée (car plexus veineux) avec un épithélium de type squameux; elle est donc bien individualisable. c)la zone cutanée Située entre la ligne ano-cutanée en haut et la marge de l'anus en bas. Au total,on a donc 4 lignes: ligne ano-rectale, ligne pectinée, ligne ano-cutanée et marge de l'anus. 2. Dimensions -rectum périnéal, 4cm de haut: *zone columnaire et intermédiaire: 1,5 cm *zone cutanée: 1 cm -totalité du rectum en moyenne 12 cm de long et 4-5 cm de large. Lors d'un toucher rectal bien fait on arrive à bien explorer le rectum (même si vous avez les doigts courts!), ça reste un examen très important permettant un diagnostic précoce de tumeur rectale ou prostatique. A noter que les tumeurs du rectum sont très fréquentes, elles peuvent être favorisées par l'apparition de polypes. 6/14 3. L'appareil sphinctérien (autour de la lumière) Se compose de 2 sphincters distincts: a) sphincter interne Il est totalement contrôlé par le système nerveux autonome (ortho et parasympathique); c'est un épaississement des fibres musculaires longitudinales ( /!\ différent d'un sphincter anatomique où il y aurait un épaississement de la couche musculaire interne). Il se situe en regard de la zone columnaire et intermédiaire. b) sphincter externe Entourant en grande partie le sphincter interne, il est divisé en 3 éléments musculaires: *une partie profonde qui circonscrit la lumière du canal anal, c'est la partie la plus craniale, *une partie superficielle qui est dirigée vers la peau du périnée, *une partie sous cutanée. La ligne ano-cutanée correspond extérieurement à la limite entre la partie inférieure du sphincter interne et la partie supérieure de la partie sous cutanée du sphincter externe. c)Le muscle élévateur de l'anus Il descend entre le sphincter interne et externe: -Des fibres vont traverser le sphincter interne pour aller jusqu'à la zone sous-muqueuse, -Des fibres vont gagner la sous-muqueuse en passant sous le sphincter interne, -D'autres traversent la partie sous-cutanée du sphincter externe et gagnent la peau de la marge de l'anus: elles forment le muscle corrugateur de l'anus. Pathologie: Les troubles de la défécation peuvent être dus à une anomalie du plexus hypogastrique ou du SNA, il existe des tests pour étudier quelles sont les structures nerveuses en cause dans la pathologie notamment le test réflexe du muscle corrugateur. C) Les rapports 7/14 En vue supérieure, le pelvis est divisé par des cloisons sagittales: les lames sacro-recto-génitopubiennes sous-tendues par plexus nerveux hypogastrique qui donne l'innervation à toutes les structures pelviennes. Les lames contribuent à limiter latéralement la loge rectale. 8/14 1. Avec le péritoine Le péritoine descend en bas et vers l'avant le long du rectum, de ce fait le rectum est davantage recouvert en antérieur qu'en postérieur. En moyenne, 1/3 du rectum pelvien est tapissé par du péritoine (quasiment la totalité de la face antérieure et presque rien en postérieur). A la face antérieure du rectum, la réflexion du péritoine qui vient tapisser les organes pelviens forme le récessus recto-vésical (chez l'homme) ou recto-utérin (chez la femme) aussi appelé cul de sac de Douglas. Pathologies: -Lors d'une péritonite ou d'une pathologie génitale pelvienne , le toucher rectal arrive pratiquement au cul de sac de Douglas ainsi si on a une inflammation cela provoque une douleur violente. -Au niveau du pli transverse moyen on a une séparation entre rectum recouvert ou non de péritoine. Dans la cavité péritonéale, le rectum peut se distendre lors d'une accumulation de matière ce qui crée un fécalome que l'on retrouve notamment chez les personnes grabataires. Par l'intermédiaire du péritoine, la partie supérieure du rectum répond à la cavité péritonéale et à ses organes: -anses grêles -colon sigmoïde à gauche, -caeco-appendice à droite, -ovaires et ligaments larges chez la femme. Pathologie: Chez la femme, les douleurs pelviennes à gauche peuvent être la traduction de problèmes gynécologiques ou sigmoïdiens. 2. Sous péritonéaux Le rectum pelvien est situé dans la loge rectale qui est limitée: -latéralement par les lames sacro-recto-génito-pubiennes, -en postérieur, par le fascia pré-sacré qui descend juste en avant du sacrum. Il y a aussi le fascia rétrorectal tendu entre les 2 lames sacro-recto-génito-pubiennes à la face postérieure du rectum. Entre le fascia pré sacré et rétrorectal on a l'espace rétrorectal. -en antérieur, on a le fascia prostato-péritonéal (chez l'homme) et recto-vaginal (chez la femme) tendu depuis le cul-de-sac recto-vésical ou recto-utérin jusqu’au noyau fibreux (ou tendineux) du périnée: point de convergence des structures fibreuses (urinaires ou digestives) du pelvis. Pathologie: Lors d'une tumeur rectale, pour décider du traitement, on doit savoir le stade et la gravité de la tumeur: -si la tumeur envahit la muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse? -l'épaisseur de la tumeur? -si à l'IRM on observe une extension à l'intérieur ou à l'extérieur de la loge rectale? Le bilan d'extension:TMN (Tumeur Métastases Lymphonoeuds) conditionne la prise en charge et 9/14 pronostic de la tumeur. Par l'intermédiaire de la loge rectale: -en arrière: l'espace rétro-rectal, -en avant via le fascia prostato-péritonéal: *chez l'homme: base de la vessie et prostate, *chez la femme: col de l'utérus et face postérieure du vagin. -latéralement: les fosses ischiorectales depuis le péritoine jusqu'à la peau du périnée. Elles sont divisées en 2 étages limités par le muscle élévateur de l'anus: *étage supérieur (au-dessus du muscle élévateur de l'anus): comprend les lames sacro-recto-génitopubiennes soulevées par plexus hypogastrique, l'uretère (dans une sorte de dédoublement du péritoine) et l'artère rectale moyenne. *étage inférieur (en dessous du muscle élévateur de l'anus): comprend le muscle obturateur et en dessous de celui-ci le canal pudendal constitué de l'artère, du nerf et de la veine pudendale. L'artère pudendale donnera l'artère rectale inférieure. D) La vascularisation Il y a 3 artères digestives: -le tronc coeliaque en T12 -l'artère mésentérique supérieure -l'artère mésentérique inférieure 1. L'artère mésentérique supérieure Elle naît à la face postérieure du pancréas en regard de L1 puis descend en avant du petit pancréas, passe en avant de D3 (3è partie du duodénum) puis continue dans la racine du mésentère pour pénétrer dans celui-ci. Elle décrit une courbe à concavité postérieure droite. Elle se termine à 40-50 cm de la valvule iléo-colique. Pathologie: C'est en regard de cette terminaison, mais de l'autre côté, au niveau du versant antimésentérique (bord ventral) qu'il faut rechercher le diverticule de Meckel. Elle donne différentes branches: a) Les collatérales gauches De son bord gauche naissent une dizaine de branches, ces branches vont ensuite se diviser en une branche ascendante et une descendante. Puis les branches ascendantes et descendantes de 2 artères voisines vont se réunir pour former une arcade vasculaire de premier ordre. 10/14 Cette arcade donne elle-même une branche ascendante et une descendante qui vont à nouveau se réunir avec les branches des arcades voisines pour former cette fois-ci une arcade de 2è ordre. C'est à la partie moyenne de l'intestin grêle qu'on trouve le plus d'arcades vasculaires, on a en moyenne des arcades de 4è ordre, parfois jusqu'au 6è ordre. La dernière arcade formée (le dernier ordre), se nomme l'arcade bordante. Les arcades bordantes longent le tube digestif et donnent naissance perpendiculairement aux vaisseaux droits, ce sont des petits vaisseaux qui gagnent le tube digestif. Ainsi, ce système permet des suppléances entre artères et donc très peu d'ischémie. Néanmoins, il existe 2 zones un peu fragiles: *Au niveau de la première anse intestinale (celle qui suit le duodénum), on a seulement une arcade bordante formée par la réunion de la branche duodénale descendante et de la première branche ascendante de la mésentérique supérieure. *La même chose se retrouve au niveau de la dernière anse intestinale, on a seulement une arcade bordante formée par la réunion d'une des branches de l'artère iléo-colique et de la dernière branche descendante de la mésentérique supérieure (=artère iléale). b) Les collatérales droites Il naît de son bord droit 2 branches destinées au colon: *artère colique droite (ou colique sup droite), elle naît en proximale et se dirige vers la courbure hépatique. Elle donne naissance à: ▪une branche ascendante qui elle-même donne une branche descendante pour le colon transverse. La branche descendante du colon transverse vient s'anastomoser avec la branche ascendante issue de l'artère colique gauche pour former l'arcade de Riolan. ▪une branche descendante qui s'anastomose avec la branche montante issue de l'iléocolique pour former l'arcade paracolique. Au niveau de l'angle colique droit il y a souvent un réseau vasculaire plus important avec des arcades de 2ème ordre ce qui rend la vascularisation plus complexe et plus sûre. *artère iléocolique qui gagne la région iléocaecale, auparavant appelée artère iléocolocaecoappendiculaire car elle donne 1 artère colique remontant le long du colon droit, 2 artères caecales (une antérieure et une postérieure) et une artère appendiculaire. *parfois, on observe la présence d'une artère inconstante: l'artère colique moyenne, qui vient renforcer l'arcade bordante du colon transverse. Spontanément la partie du colon vascularisée par l'artère mésentérique supérieure s'arrête à la jonction 2/3 droit 1/3 gauche du colon transverse. On peut donc diviser le colon de par sa vascularisation: -le colon droit qui correspond au caeco-appendice, au colon ascendant et aux 2/3 droits du colon transverse, vascularisé par la mésentérique supérieure; -le colon gauche vascularisé par la mésentérique inférieure. Les veines sont globalement satellites des artères. 11/14 2. L'artère mésentérique inférieure Elle naît au niveau de L3, en arrière de D3. Elle est plus petite et sous-rénale. Elle se dirige légèrement vers la gauche et va donner 2 branches principales: a) l'artère colique gauche Ou artère colique supérieure gauche. Elle est destinée à la courbure colique gauche et symétrique de l'artère colique droite. Elle donne une branche ascendante qui peut s'anastomoser avec une branche descendante du colon transverse (elle même provenant de l'artère colique droite) formant ainsi l'arcade de Riolan. b) tronc ou artère mésosigmoïdienne Elle se divise en trois branches : -branche supérieure qui longe la racine secondaire du mésosigmoïde qui donne une branche montante qui s'anastomose avec l'artère colique gauche, -branche moyenne: du milieu du mésosigmoïde, -branche inférieure qui longe la racine primaire du mésosigmoïde. Ces 3 branches créent un système d'arcades avec en dernier l'arcade bordante (c'est la même chose 12/14 que pour la mésentérique supérieure). Les vaisseaux droits qui naissent de l'arcade bordante peuvent être de 2 types : -courts s'ils se terminent au milieu d'une haustration, -longs s'ils se terminent au niveau d'une incisure. En effet, on a des territoires vasculaires triangulaires à base externe pour ce qui concerne les vaisseaux longs et à base mésentérique pour les courts. 3. Vascularisation du rectum a) A partir de l’artère mésentérique supérieure Ensuite l'artère mésentérique inférieure devient l'artère rectale supérieure au niveau de S3 qui elle même se divise en 2 branches: -une branche droite qui vascularise la face postéro-droite du rectum -une branche gauche qui vascularise la face antéro-gauche, elle est normalement plus petite. Ces artères rectales vont normalement vasculariser la totalité du rectum pelvien mais aussi la muqueuse du canal anal . b) A partir de l’artère iliaque interne Pour la paroi du canal anal on a une vascularisation par l'artère iliaque interne qui donne 2 branches: -l'artère rectale moyenne au niveau de l'étage supérieur des fosses ischiorectales -l'artère rectale inférieure qui provient de l'artère pudendale (branche de l’iliaque interne) Pathologie: L'artère mésentérique inférieure étant plus grêle que les autres et située en sous rénal se thrombose fréquemment. Dans ce cas, la partie supérieure va être vascularisée par l'arcade de Riolan et la partie inférieure par l'artère rectale inférieure et moyenne. Cependant, cela ne suffit pas à vasculariser la totalité du colon gauche, on a une zone au niveau du sigmoïde qui n'est plus vascularisée, on parle de colique ischémique. c) Au niveau veineux On trouve la même disposition. La veine rectale supérieure se draine vers la veine mésentérique inférieure donc vers le système porte et les veines du bas rectum (rectale moyenne et pudendale) se drainent vers les veines iliaques internes puis communes puis vers le système cave. Pathologie: En cas d'hypertension portale, le flux sanguin de la partie inférieure de l'intestin, au lieu de remonter vers la mésentérique supérieure descend vers la mésentérique inférieure et cela crée des dilatations veineuses= hémorroïdes au niveau du rectum. 13/14 14/14
