Indications de la tomographie par émission de positons au [ F]
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m ini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Indications de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie digestive (hors tumeurs endocrines) Whole-body 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in digestive tract cancers (excluding endocrine tumours) Jean-Philippe Vuillez Unité Inserm 877 Hôpital Michallon Pôle d’imagerie Clinique de Biophysique et Médecine Nucléaire BP217 CHU de Grenoble 38043 Grenoble cedex 9 France e-mail : <[email protected]> Résumé La scintigraphie par tomographie d’émission de positons au [18F]-fluorodéoxyglucose (TEP-FDG) représente un apport certain dans la prise en charge des cancers digestifs, en complément des examens morphologiques, avec un impact significatif sur le traitement et le pronostic. Les meilleures indications sont le diagnostic d’extension des récidives des cancers colorectaux (CCR), en particulier le diagnostic de résécabilité des métastases hépatiques, la localisation des foyers de récidive des CCR devant une élévation isolée de l’ACE circulant, et le diagnostic de malignité des masses pancréatiques. Mots clés : cancer digestif, métabolisme du glucose, [18F]-fluorodéoxyglucose, tomographie d’émission de positons n Abstract PET-FDG scintigraphy clearly improves the management of digestive tract cancers, complementary to morphological imaging, leading to a significant impact on treatment and prognosis. Best indications are the diagnosis of disease extension of colorectal cancers (CRC), especially for liver metastatic resecability, localization of suspected recurrences when CEA is raising in blood, and diagnosis of malignancy of pancreatic masses. n doi: 10.1684/hpg.2009.0385 Key words: colorectal cancer, pancreatic cancer, liver metastatasis, glucose metabolism, [18F]-fluorodeoxyglucose, positron emission tomography HEPATO GASTRO et Oncologie digestive n Tirés à part : J.-P. Vuillez HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 11 Principes de la scintigraphie au [18F]-FDG en tomographie par émission de positons Cancers colorectaux • Diagnostic initial et diagnostic d’extension initial Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. La rétention du [18F]-FDG dans les cellules en division est explicitée dans la figure 1. La fixation du [18F]-FDG dans un tissu reflète la consommation de glucose et n’est pas spécifique des processus tumoraux. Elle est prononcée dans les muscles (d’où la nécessité de mettre les patients au repos avant l’injection, puis entre l’injection et l’acquisition des images), et dans les lésions inflammatoires, sources de faux positifs (granulomes notamment : tuberculose, sarcoïdose, etc.). Elle est très marquée dans la plupart des tumeurs, ce qui fait son intérêt, mais dépend à la fois de la densité cellulaire, de la viabilité cellulaire (pas de fixation dans les zones de nécrose), du nombre de cellules en cycle (fraction proliférante), et de la présence éventuelle de macrophages et de lymphocytes activés [1]. L’interprétation d’une scintigraphie au FDG doit tenir compte de tous ces facteurs, d’où une séméiologie assez complexe, particulièrement sous traitement. L’image métabolique fournie par la TEP a l’avantage d’une très bonne sensibilité, et d’une spécificité élevée sous réserve des précautions à prendre vis-à-vis des lésions inflammatoires et des fixations physiologiques (dont certains pièges bien connus : fixations thymiques et médullaires après chimiothérapie, encore majorée par les facteurs de croissance). Il en résulte, compte tenu des populations étudiées, une forte valeur prédictive négative qui confère son grand intérêt à l’examen, particulièrement pour évaluer la réponse aux traitements. En revanche, la méthode est peu précise sur le plan anatomique, ce qui explique le succès du couplage à un tomodensitomètre : la TDM, utilisée au départ pour la correction d’atténuation, s’est rapidement imposée comme un outil de repérage anatomique des plus précieux pour localiser et rattacher à une structure précise un foyer d’hyperactivité. Dans le cas des cancers digestifs, cet apport est très précieux dans un nombre important de cas. La TEP couplée à la TDM (TEPFDG/TDM) est devenue une technique standard, toutes les nouvelles caméras étant des appareils hybrides. Indications de la [18F]-FDG-TEP dans les cancers digestifs Les indications de l’examen ont été précisées, dans un souci de bonnes pratiques et d’optimisation, par un travail collectif très conséquent concrétisé par les Standards Options Recommandations publiés en 2002 et régulièrement actualisés [2]. Les indications pour les cancers digestifs, qui sont l’une des indications les mieux validées et les plus consensuelles, ont été revues en 2006 (encadré 1). Il faut distinguer les cancers du côlon et du rectum, et les autres cancers digestifs. 12 Selon les recommandations émises en 2003, et confirmées en 2006, l’indication de la TEP-FDG dans le bilan initial préopératoire des cancers colorectaux (CCR) reste à confirmer dans le cadre de protocoles évalués et d’études prospectives. La TEP peut être discutée si la concentration sérique de l’ACE est élevée en préopératoire et que la TDM est considérée comme normale, situation à risque élevé de métastases [3]. Kantorova et al. ont comparé les performances de la TEPFDG avec la TDM et l’échographie dans le bilan initial de 38 patients atteints de cancer colorectal [4]. Ils rapportent une sensibilité, une spécificité et une exactitude de la TEP de 29 %, 88 % et de 75 % respectivement pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire, alors que la TDM et l’échographie n’ont pas permis de la mettre en évidence. Pour l’évaluation des métastases hépatiques, la TEP-FDG s’est montrée plus sensible mais moins spécifique que la TDM et l’échographie (respectivement 78 % et 96 % pour la TEP-FDG, 67 % et 100 % pour la TDM, 25 % et 100 % pour l’échographie). L’étude de Gearhart et al. a évalué la place de la TEP-FDG dans le bilan initial chez 37 patients atteints de cancer du rectum [5]. Elle rapporte des résultats discordants entre la TEP-FDG/TDM et la TDM chez 14 patients (38 %), dont 7 cas de métastases ganglionnaires. Les résultats discordants sont plus fréquents pour les cancers du bas rectum que pour ceux du moyen et du haut rectum (13 vs 1, p = 0,027). L’analyse histologique a confirmé les résultats de la TEP-FDG/TDM pour sept de ces cas discordants. “ La TEP peut être discutée si la concentration sérique de l’ACE est élevée en préopératoire et si la TDM est considérée comme normale, situation à risque élevé de métastases ” Les polypes adénomateux peuvent capter le FDG avec un taux de positivité qui augmente avec la taille. Il faut donc réaliser une coloscopie si la TEP met incidemment en évidence une fixation colique. “ Il faut réaliser une coloscopie si la TEP met incidemment en évidence une fixation colique ” • Surveillance et détection des rechutes Les récidives et métastases des cancers colorectaux après exérèse à visée curative surviennent dans 3040 % des cas, le plus souvent dans les 3 premières HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 PET scan en pathologie digestive A e s co Glut u Gl Protéines de prolifération Hexokinase Rib ose 5G-6- P ⊗ P P Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Transcription ATP Oncogène muté ADN Pyruvate Facteur de croissance G FD Hexokinase B Glut Protéines de prolifération FDG-6- P FDG-6FDG-6- P P FDG-6- P FDG-6- P ⊗ ATP Transcription ADN Oncogène muté Facteur de croissance Figure 1. Schéma du métabolisme du glucose et du FDG dans les cellules en prolifération. A) Dans les cellules en division, deux types de modification permettent l’augmentation de la glycolyse aérobie (indépendamment de toute hypoxie). Des modifications enzymatiques, portant essentiellement sur l’hexokinase et la phosphofructokinase, permettent l’échappement aux rétrocontrôles négatifs de la gycolyse (en particulier par l’ATP) ; parallèlement, la mise en cycle initie très tôt la transcription du gène et la synthèse des transporteurs GLUT 1 du glucose, permettant une diffusion facilitée accrue du glucose dans la cellule. L’augmentation de la glycolyse permet, en activant la voie des pentoses phosphates à contre-courant, la synthèse de précurseurs des nucléotides (ribose-5-pyrophosphate) nécessaires à la duplication de l’ADN. Ces phénomènes ont lieu soit en réponse à un signal physiologique de prolifération (facteur de croissance), ils sont alors parfaitement synchronisés et limités dans le temps, soit dans le cadre de la transformation néoplasique (mutation d’un oncogène) auquel cas ils perdurent de façon dérégulée et dissociée. Le transport membranaire et la consommation de glucose sont en règle générale très augmentés dans les cellules tumorales, conduisant parfois à un excès de pyruvate, qui, dépassant les besoins des mitochondries, donne du lactate et une acidose cellulaire, constatation initiale de Warburg dans les années 1930 [2] ; B) le FDG ou fluorodéoxyglucose, reconnu comme le glucose par les transporteurs membranaires (majoritairement, dans les tumeurs, les GLUT1), entre dans les cellules par diffusion facilitée. Il est phosphorylé comme le glucose, pour donner du FDG6-phosphate ; de ce fait la molécule n’est plus reconnue par les transporteurs et ne peut donc pas ressortir (sauf lorsqu’une HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 13 Encadré 1 Standards, Options et Recommandations [3] Place de la TEP-FDG dans la prise en charge des patients atteints d’un : • cancer colorectal Standards : la TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic et le bilan d’extension des récidives : – bilan préopératoire des récidives locales et métastatiques des cancers colorectaux (niveau de preuve B2). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. – localisation des récidives en cas d’élévation confirmée de l’ACE chez un patient déjà opéré d’un cancer colorectal (niveau de preuve B2). • cancer de l’œsophage Standards : la TEP-FDG est indiquée dans le bilan d’extension initial, en complément du scanner et/ou de l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les malades opérables, résécables et sans métastases (niveau de preuve B2). Options : l’examen TEP peut être proposé dans l’évaluation des traitements, pour l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique (quantification par SUV préconisée). • cancer du pancréas Standard : pour le diagnostic initial, sous réserve d’une glycémie < 7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique (niveau de preuve B2). Pour le bilan d’extension initial, la TEP complète utilement le bilan d’extension des cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de métastases (accord d’experts). • Pour les autres indications, ainsi que les cancers des voies biliaires, de l’estomac, du canal anal et de l’intestin grêle il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options, et ce dans toutes les indications envisageables. années après la chirurgie, et moins souvent depuis l’utilisation de la radiothérapie pré- ou postopératoire et l’avènement des techniques d’excision du mésorectum. Les métastases hépatiques sont résécables dans 25 % des cas ; avec une survie de 20 à 40 % à 5 ans. Les récidives pelviennes des cancers du rectum sont accessibles à une nouvelle exérèse chirurgicale si les conditions locales s’y prêtent et s’il n’y a pas de métastases à distance. La sensibilité de la TEP-FDG dans cette indication de recherche d’extension d’une récidive (« restaging ») est d’environ 90 % avec une spécificité supérieure à 70 %, paramètres supérieurs à ceux observés pour la TDM. La méta-analyse de Bipat et al. a comparé les per- formances de la TEP-FDG, de la TDM et de l’IRM dans le diagnostic de récidive des cancers colorectaux [6] à partir de 61 études publiées entre 1990 et 2003 et un total de 3187 patients. La TDM non hélicoïdale est apparue significativement moins sensible que la TDM hélicoïdale, l’IRM (1,5 T) et que la TEP-FDG (respectivement p < 0,017, p < 0,001, p < 0,003). Les auteurs confirment que la TEPFDG est performante pour détecter les métastases hépatiques chez les patients atteints d’un cancer colorectal. En cas de suspicion tomodensitométrique de récidive pelvienne d’un cancer du rectum déjà opéré et irradié, la TEP permet de différencier une cicatrice d’une évolution néoplasique. activité phosphatase déphosphoryle la molécule, comme dans les cellules hépatiques). Mais la similitude avec le glucose s’arrête là, car le remplacement du radical hydroxyle par un atome de fluor sur le deuxième carbone ne permet pas les étapes ultérieures de la glycolyse. De ce fait le FDG, qui n’est donc pas un véritable traceur du glucose, s’accumule dans les cellules, en première approximation au prorata de la consommation de glucose ; en fait, selon les cas, l’accumulation de FDG reflétera plutôt les modifications enzymatiques (avec un déterminisme complexe, puisque l’activité hexokinase dépend aussi du métabolisme énergétique de la cellule), ou la surexpression des transporteurs GLUT 1, beaucoup plus dépendante du cycle cellulaire et de la prolifération. La fixation de FDG a donc une signification intriquant la viabilité tumorale et l’index de prolifération, ce qui explique la nécessité de critères d’interprétation bien validés, en particulier pour apprécier la réponse aux traitements. 14 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 PET scan en pathologie digestive “ En cas de suspicion tomodensitométrique de récidive pelvienne d’un cancer du rectum déjà opéré et irradié, la TEP permet de différencier une cicatrice d’une évolution néoplasique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. • La TEP-FDG est particulièrement intéressante pour localiser les récidives détectées par augmentation isolée de l’ACE ” Bien que discutée, la surveillance par le dosage de l’ACE tous les 2-3 mois est conseillée par l’American Society of Clinical Oncology (ASCO). Du fait d’une sensibilité et d’une spécificité élevées, la TEP-FDG pourrait être l’examen de première intention en cas d’élévation confirmée de l’ACE : elle permet souvent de localiser la récidive lorsque la TDM est normale ou équivoque [7, 8]. La TEP-FDG a permis une réintervention à visée curative chez 14 des 43 patients de l’étude de Flamen et al. [8]. Dans l’étude de Libutti et al., la connaissance des résultats de la TEP-FDG par le chirurgien a permis d’améliorer les résultats de l’exploration abdominale chez les patients ayant une concentration sérique d’ACE élevée et un bilan d’imagerie conventionnelle normal en permettant le repérage précis de la maladie néoplasique chez 26 patients sur 28 [9]. De plus, la TEP-FDG a permis de prédire la non- résécabilité chez 9 patients sur 10 et la résécabilité chez 13 patients sur 16. À l’avenir, une surveillance par TEP-FDG, plus sensible que le dosage d’ACE et plus spécifique que la TDM, pourrait se concevoir pour les patients opérés à visée curative d’un cancer colorectal. L’impact de cette surveillance sur la survie devra être validé par des études contrôlées. Une autre étude rétrospective a porté sur 62 patients avec une suspicion de récidive, dont 18 présentaient une élévation du taux sérique d’ACE et un scanner négatif [10]. Sur 103 lésions suspectes détectées par TEP-FDG, 93 étaient des sites tumoraux avérés sur la base de l’analyse histologique, conduisant pour l’examen TEP-FDG à une sensibilité de 88 %, une spécificité de 80 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 98 %, une valeur prédictive négative (VPN) de 42 % et une exactitude de 87 %, contre respectivement 63 %, 10 %, 85 %, 3 % et 57 % pour le scanner. L’étude rétrospective de Shen et al. [11] enfin, chez 50 patients avec une élévation asymptomatique de l’ACE, a trouvé une sensibilité et une valeur prédictive positive supérieures à 95 %, permettant une résection chirurgicale complète chez 82 % des patients. • Restaging : bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables La méta-analyse de Wiering et al. publiée en 2005, portant sur 32 études publiées entre 1994 et 2003, a évalué les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan des métastases hépatiques potentiellement résécables (figure 2) [12]. Les sensibilités et spécificités poolées étaient respectivement de 88 % et 96,1 % pour la TEP-FDG et de 82,7 % et de 84,1 % pour la TDM. La TEP-FDG est donc performante pour le bilan des métastases hépatiques chez des patients atteints de cancers colorectaux ; la TEP-FDG est aussi meilleure que la TDM pour les lésions extrahépatiques. L’introduction et la prise en compte de la TEP FDG dans le diagnostic des métastases hépatiques permettraient environ 25 % de changements de stratégie thérapeutique, avec pour conséquence une meilleure survie des patients réséqués. “ La TEP-FDG est performante pour le bilan des métastases hépatiques chez des patients atteints de cancers colorectaux ; la TEP-FDG est aussi meilleure que la TDM pour les lésions extrahépatiques ” • L’impact de la TEP sur la modification de la décision thérapeutique est en effet variable Kantorova et al. rapportent une modification de prise en charge induite par la TEP-FDG dans 6 cas sur 38 (16 %) : dans 5 cas, une modification du traitement chirurgical (13 %) et dans 3 cas, une modification des modalités de traitement (8 %) [4]. Dans l’étude de Gearhart et al. publiée en 2006, l’examen TEP a eu un impact sur la prise en charge des patients dans 10 cas sur 37 (27 %) : dans 6 cas (16 %) une modification du traitement chirurgical et dans 7 cas une modification du traitement adjuvant ou néoadjuvant (19 %) [5]. Ces données sont largement confirmées avec l’arrivée de la TEP-TDM couplée, qui change le stade et l’attitude thérapeutique chez un tiers des patients [13]. • Évaluation de la réponse au traitement La TEP-FDG peut trouver une place dans l’évaluation des traitements en phase initiale dans la prise en charge des cancers du rectum, étant prédictive de la réponse aux traitements préopératoires [14]. Il existe une corrélation significative entre la survie sans récidive des patients et la diminution de l’index de fixation (SUV), que ce soit en valeur absolue ou en pourcentage de diminution, et cette diminution revêt une valeur pronostique. Sous réserve d’une confirmation par de larges études, l’évaluation de la radiochimiothérapie par la TEP-FDG pourrait être un élément important pour décider, par exemple, d’une chirurgie avec conservation sphinctérienne. Toutefois, il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Plus récemment, la TEP-FDG a commencé d’être utilisée pour l’évaluation précoce (c’est-à-dire prédictive, en début de traitement) du traitement dans les cancers localement avancés ou métastatiques, avec des résultats HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 15 392.2 MBq (10.60 mCi) Sagittal 26-Oct-06 SUV Coronal A T: 2.0 170 T: 1.4 240 5.24 T: 1.4 208 0.00 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. CT TAP. 3.0 eFoV , 26-Oct-06 HU B B31s Compressed T: 2.0 B31s 170 Compressed T: 1.4 B31s 240 Compressed T: 1.4 208 CT TAP. 3.0 eFoV , 26-Oct-06 PETWB [Reoriente], 30-Oct-06 SUV 50 HU C 7.19 B31s Compressed T: 2.0 B31s 170 Compressed T: 1.4 B31s 240 Compressed T: 1.4 208 0.00 0 Figure 2. Patiente traitée pour un cancer colorectal, et chez qui était prévue une exérèse chirurgicale de métastases hépatiques. En TEP/TDM, mise en évidence de nodules de carcinose péritonéale, ici en périombilical (il existait d’autres foyers dans le pelvis). De gauche à droite : coupes transverse, sagittale et frontale en TEP-FDG (en haut), en TDM (milieu) et en images de fusion (en bas). (Images aimablement fournies par le Pr Jacques Monteil, CHU de Limoges). encourageants : sous réserve de confirmation par de plus larges études, on pourrait envisager des adaptations thérapeutiques précoces lorsque le FDG est en faveur d’une résistance au traitement initié. La TEP-FDG apparait également de plus en plus prometteuse pour le suivi après traitement par radiofréquence des métastases hépatiques [15]. La TEP FDG permet la détection précoce de zones insuffisamment traitées, responsables de récidives en bordure des zones nécrosées. Cancers de l’œsophage • Pour le bilan initial Pour le diagnostic positif, il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou 16 des Options. Pour le diagnostic d’extension en revanche, certaines données sont confortées. La méta-analyse de Van Westreenen et al. publiée en 2004 et incluant 12 études publiées entre 1997 et 2003 avec un total de 490 patients a précisé sur la place de la TEP-FDG dans le bilan initial du cancer de l’œsophage [16]. Les sensibilités et spécificités poolées de la TEP-FDG étaient respectivement de 51 % et 84 % pour la détection des métastases locorégionales et de 67 % et de 97 % pour les métastases à distance. La TEP-FDG est donc indiquée en complément du scanner et/ou de l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les malades opérables, résécables et sans métastases : cette indication est considérée comme HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 PET scan en pathologie digestive un standard avec un niveau de preuve B2. L’apport de la TEP-FDG dans ces situations, a été réaffirmé dans une revue récente [17], ainsi que par la méta-analyse de van Vliet et al. [18]. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. “ La TEP-FDG est indiquée en complément du scanner et/ou de l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique du statut ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage chez les malades opérables, dont la tumeur est résécable et sans métastases ” • Pour le bilan des récidives Il n’existe pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. • Pour l’évaluation des traitements La révision des SOR en 2006 propose une option, à savoir que l’examen TEP peut être proposé dans l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie et comme facteur pronostique. Cancers de l’estomac Dans la prise en charge des cancers gastriques, il n’existe toujours pas de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options, que ce soit pour le diagnostic initial et la surveillance ou l’évaluation des traitements. La place de la TEP-FDG dans le diagnostic initial de masses indéterminées du pancréas et la détection de carcinomes pancréatiques a été confirmée en termes de spécificité et de valeur prédictive négative pour dans plusieurs autres études. Par exemple, Sperti et al. [20]. ont comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le diagnostic de malignité d’une masse pancréatique kystique chez 31 patients symptomatiques et 19 patients asymptomatiques Les sensibilités, spécificités et exactitudes étaient respectivement de 94 %, 94 % et 94 % pour la TEP-FDG et de 65 %, 88 % et de 80 % pour la TDM. Les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de 89 % et 97 % pour la TEPFDG et de 73 % et 83 % pour la TDM. Ceci est confirmé par une autre publication récente de Sperti et al., montrant une meilleure précision de la TEP-FDG pour différencier cancer papillaire mucineux intra-ductal et lésions bénignes [21]. • Pour le diagnostic d’extension des cancers pancréatiques Là encore, les données récentes confirment le standard initial de 2003 : La TEP complète utilement le bilan d’extension des cancers du pancréas (niveau de preuve B2) et permet de ne pas proposer une chirurgie radicale aux patients déjà porteurs de métastases, en particulier hépatiques (accord d’experts). Le couplage avec la TDM est ici d’un apport indéniable, avec un net gain de sensibilité qui dépasse 85 %, et une incidence sur la stratégie thérapeutique dans 11 % des cas [22]. • Pour le diagnostic initial des cancers des voies biliaires Autres cancers du tube digestif Dans les cancers du canal anal et de l’intestin grêle, il n’existe pas non plus de données suffisantes pour permettre de définir des Standards ou des Options. Il y a encore trop peu de données pour préconiser des standards ou même des options. • Pour le diagnostic d’extension des cancers des voies biliaires Cancers du pancréas et des voies biliaires • Pour le diagnostic initial des cancers du pancréas, et le diagnostic de malignité des masses pancréatiques Les données récentes confirment le standard initialement proposé, à savoir que sous réserve d’une glycémie < 7,2 mmol.L-1, la TEP-FDG est indiquée pour établir le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique (niveau de preuve B2). Orlando et al. [19]. ont publié en 2004 une méta-analyse évaluant les performances de la TEP-FDG et de la TDM pour le diagnostic initial à partir de 17 études publiées entre 1993 et 2002. Les sensibilités et spécificités poolées sont meilleures pour la TEP-FDG, se traduisant par une meilleure performance diagnostique en analyse ROC (TEP-FDG : AUC roc = 0,94 ; TDM : AUC roc = 0,82). Kato et al. ont comparé les performances de la TEP-FDG et de la TDM dans le bilan initial de 30 patients atteints de cancer des voies biliaires extrahépatiques [23]. La TDM a correctement identifié davantage de tumeurs primitives que la TEP-FDG (respectivement 24/30 (80 %) et 18/30 (60 %)). La TEP-FDG s’est avérée significativement plus spécifique que la TDM dans l’évaluation des métastases ganglionnaires (respectivement 100 % vs 59 %, p < 0,01). Les sensibilité et exactitude de la TEP-FDG et de la TDM dans l’évaluation des métastases ganglionnaires régionales ont été respectivement de 38 % et de 73 % pour la TEP-FDG et de 54 % et de 57 % pour la TDM. L’étude récente de Moon et al. chez 54 patients confirme les données précédentes [24]. L’utilité clinique de la TEP-FDG dans le diagnostic différentiel entre cancer et HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 17 n n Conclusion T ake home messages n La scintigraphie TEP-FDG représente un apport certain dans la prise en charge des cancers digestifs, en complément des examens morphologiques, avec un impact significatif sur le traitement et le pronostic ; ceci est à moduler en fonction des localisations et des situations cliniques ; s’il faut retenir une seule indication majeure, c’est certainement la détection et le diagnostic d’extension des récidives de cancers colo-rectaux, locales ou hépatiques. La TEP-FDG n donne une image métabolique des tumeurs, reflétant leur viabilité et leur degré de prolifération. n est complémentaire des images anatomiques, d’où l’intérêt de l’imagerie hybride. Conflit d’intérêt : aucun. très sensible mais relativement peu spécifique (faux positifs liés à l’inflammation). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. n est Références Les indications majeures Les références importantes apparaissent en gras n le diagnostic d’extension des récidives des CCR, en particulier le diagnostic de résécabilité des métastases hépatiques ; 1. Vuillez J-P. Métabolisme glucidique des cellules tumorales : conséquences pour l’utilisation de radiopharmaceutiques analogues du glucose. Médecine Nucléaire 1998 ; 22 : 9-30. 2. Standards, Options et Recommandations 2002 pour l’utilisation de la tomographie d’émission de positons au [18F]-FDG (TEP-FDG) en cancérologie (rapport intégral). Bull Cancer 2003 ; 90 : S1-112 Actualisations disponibles sur le site http://www.fnclcc.fr/fr/sor/specialiste/. 3. Wiratkapun S, Kraemer M, Seow-Choen F, Ho YH, Eu KW. High preoperative serum carcinoembryonic antigen predicts metastatic recurrence in potentially curative colonic cancer : results of a five- year study. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 231-5. n la localisation des foyers de récidive des CCR devant une élévation isolée de l’ACE circulant ; n ainsi que le diagnostic de malignité des masses pancréatiques. La TEP-FDG s’avère intéressante et devrait être validée rapidement 4. Kantorova I, Lipska L, Belohlavek O, Visokai V, Trubac M, Schneiderova M. Routine (18F)-FDG PET preoperative staging of colorectal cancer : comparison with conventional staging and its impact on treatment decision making. J Nucl Med 2003 ; 44 : 1784-8. n pour le suivi thérapeutique, en particulier l’évaluation précoce des chimiothérapies néo-adjuvantes ou en phase métastatique, ainsi qu’après radiofréquence des lésions hépatiques. 5. Gearhart SL, Frassica D, Rosen R, Choti M, Schulick R, Wahl R. Improved staging with pretreatment positron emission tomography/ computed tomography in low rectal cancer. Ann Surg Oncol 2006 ; 13 : 397-404. n dans les autres cancers digestifs, pour le diagnostic d’extension et de résécabilité des cancers de l’œsophage, du pancréas et des voies biliaires. 6. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, Pijl ME, Bossuyt PM, Zwinderman AH, et al. Colorectal liver metastases : CT, MR imaging, and PET for diagnosis-metaanalysis. Radiology 2005 ; 237 : 123-31. pathologie bénigne est faible, et même très médiocre dans les localisations hilaires ; en revanche, l’apport et la complémentarité par rapport à la TDM semblent clairement établis. De même, Kim et al. ont montré un apport indéniable de la TEP-TDM au FDG pour le diagnostic d’extension dans une série de 123 patients [25]. Alors que la technique ne fait pas mieux que la TDM seule pour le diagnostic de la lésion primitive, elle est significativement meilleure pour l’extension ganglionnaire (précision 75,9 % vs 60,9 %, p = 0,004) et métastatique à distance (88,3 % vs 78,7 %, p = 0,04). La TEP-TDM a modifié avec raison le diagnostic de résécabilité dans 15 cas de cholangiocarcinome sur 94. Au total, si les données étaient insuffisantes en 2006 pour proposer des standards ou des options, les études récentes donnent une place à la TEP-TDM dans le diagnostic d’extension et de résécabilité des cholangiocarcinomes. 18 7. Maldonado A, Sancho F, Cerdan J. FDG-PET in the detection of reccurence in colorectal cancer based on rising CEA level. Experience in 72 patients. Clin Positr Imaging 2000 ; 3 : 170. 8. Flamen P, Hoekstra OS, Homans F, Van Cutsem E, Maes A, Stroobants S, et al. Unexplained rising carcinoembryonic antigen (CEA) in the postoperative surveillance of colorectal cancer : the utility of positron emission tomography (PET). Eur J Cancer 2001 ; 37 : 862-9. 9. Libutti SK, Alexander Jr HR, Choyke P, Bartlett DL, Bacharach SL, Whatley M, et al. A prospective study of 2-[18F] fluoro-2-deoxy-Dglucose/positron emission tomography scan, 99mTc-labeled arcitumomab (CEA-scan), and blind second-look laparotomy for detecting colon cancer recurrence in patients with increasing carcinoembryonic antigen levels. Ann Surg Oncol 2001 ; 8 : 779-86. 10. Even SE, Lerman H, Figer A, Rabau M, Livshitz G, Inbar M, et al. Role of (18)F-FDG dual-head gamma-camera coincidence imaging in recurrent or metastatic colorectal carcinoma. J Nucl Med 2002 ; 43 : 603-9. 11. Shen YY, Liang JA, Chen YK, Tsai CY, Kao CH. Clinical impact of 18FFDG-PET in the suspicion of recurrent colorectal cancer based on asymptomatically elevated serum level of carcinoembryonic antigen (CEA) in Taiwan. Hepatogastroenterol 2006 ; 53 : 348-50. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 PET scan en pathologie digestive Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. 12. Wiering B, Krabbe PF, Jager GJ, Oyen WJ, Ruers TJ. The impact of fluor18-deoxyglucosepositron emission tomography in the management of colorectal liver metastases. Cancer 2005 ; 104 : 2658-70. 13. Davey K, Heriot AG, Mackay J, Drummond E, Hogg A, Ngan S, et al. The impact of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography on the staging and management of primary rectal cancer. Dis Colon Rectum 2008 ; 51 : 997-1003. 14. Capirci C, Rampin I, Erba PA, Galeotti F, Crepaldi G, Banti E, et al. Sequencial 18F-FDG-PET/CT reliably predicts response of locally advanced rectal cancer to neo-adjuvant chemoradiation therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007 ; 34 : 1583-93. 15. Travaini LI, Trifiro G, Ravasi L, Monfardini L, Della Vigna P, Bonomo G, et al. Role of [18F]FDG PET/CT after radiofrequency ablation of liver metastases : preliminary results. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 ; 35 : 1316-22. 16. van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM, Pruim J, Sloof GW, van Lanschot JJ, et al. Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 3805-12. 17. Yang GY, Wagner TD, Jobe BA, Thomas CR. The role of positron emission tomography in oesophageal cancer. Gastrointest Cancer Res 2008 ; 2 : 3-9. 18. Van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for eosophageal cancer : a meta-analysis. Br J Cancer 2008 ; 98 : 547-57. 19. Orlando LA, Kulasingam SL, Matchar DB. Meta-analysis : the detection of pancreatic malignancy with positron emission tomography. Alim Pharmacol Therap 2004 ; 20 : 1063-70. 20. Sperti C, Pasquali C, Decet G, Chierichetti F, Liessi G, Pedrazzoli S. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in differentiating malignant from benign pancreatic cysts : a prospective study. J Gastrointest Surg 2005 ; 9 : 22-8. 21. Sperti C, Bissoli S, Pasquali C, et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography enhances computed tomography diagnosis of malignant intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Ann Surg 2007 ; 246 : 932-7. 22. Farma JM, Santillan AA, Melis M, Walters J, Belinc D, Chen DT, et al. PET/ CT fusion scan enhances staging in patients with pancreatic neoplasms. Ann Surg Oncol 2008 ; 15 : 2465-71. 23. Kato T, Tsukamoto E, Kuge Y, Katoh C, Nambu T, Nobuta A, et al. Clinical role of (18)F-FDG PET for initial staging of patients with extrahepatic bile duct cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 : 1047-54. 24. Moon CM, Bang S, Chung JB, et al. Usefulness of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in differential diagnosis and staging of cholangiocarcinomas. J Gastroenterol Hepatol 2008 ; 23 : 759-65. 25. Kim JY, Kim MH, Lee TY, Hwang CY, Kim JS, Yun SC, et al. Clinical role of 18F-FDG PET-CT in suspected and potentially operable cholangiocarcinoma : a prospective study compared with conventional imaging. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 : 1145-51. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 no 1, janvier-février 2010 19
