Fractures chez l`enfant : particularités épidémiologiques

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Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques,
diagnostiques et thérapeutiques.
Question ENC n° 237
R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris)
D’après le Polycopié National rédigé par J Cottalorda (Saint-Etienne), B De Billy (Besançon),
P Chrestian (Marseille)
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Objectifs de l’enseignement :
L’étudiant doit connaître :
- Les particularités de l’os de l’enfant (plaque de croissance, “ maquette ” cartilagineuse,
noyaux, périoste, caractère mécanique de la diaphyse et de la métaphyse)
- Les principes de consolidation osseuse de l’enfant (par rapport à la consolidation de l’os de
l’adulte), la notion de remodelage post-fracturaire.
- Les différents types de fractures spécifiques de l’enfant (en bois vert, sous périostée, en
motte de beurre, décollement épiphysaire - avec la classification de Salter et Harris -,
déformation plastique)
- Les principales circonstances de survenue des fractures chez l’enfant et leur fréquence.
- Les principaux signes cliniques d’une fracture (douleur, attitude antalgique, œdème,
déformation, ecchymose), la prescription rigoureuse des radiographies (comparatives) et leur
interprétation.
- Les bases du traitement orthopédique et chirurgical des fractures (techniques, avantages,
inconvénients, contre-indications, surveillance des plâtres).
- Les durées moyennes de consolidation des fractures les plus fréquentes.
Concernant les fractures les plus fréquentes, l’étudiant doit connaître

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?Les fractures de clavicule :
Leur notion de fréquence et de bénignité
Leur mécanisme de survenue
Les bases du traitement orthopédique
?Les fractures du coude :
Les principaux types de fracture du coude (articulaires, extra-articulaires) : supra-
condylienne, condyle externe, col du radius.
Pour chaque fracture ci-dessus :
Leur mécanisme de survenue et leur gravité
Les aspects radiographiques
Leurs principales complications (syndrome de Volkmann)
Les risques de séquelle (raideur, cal vicieux)
Les bases du traitement orthopédique et chirurgical
?Les fractures de l’avant-bras (diaphyse et métaphyse) :
Leur fréquence et leur gravité variable en fonction du niveau du trait, du déplacement
Leur mécanisme de survenue
Les bases du traitement orthopédique et chirurgical
La lésion de Monteggia
?Les fractures du fémur :
Leur notion de fréquence et de gravité en fonction du site de la fracture (col, diaphyse)
Leur mécanisme de survenue
Les bases et les indications du traitement en fonction de l’âge
Les risques de séquelle
?Les fractures de jambe (isolée du tibia) :
Leur mécanisme et leur fréquence
Les bases et les indications du traitement orthopédique et chirurgical
?Les fractures de cheville :
Leur caractère typique en fonction de l’âge
- Fracture de la malléole interne (Mac Farland)

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- Fracture épiphysaire (Tillaux, fracture triplane)
Leur traitement
Leurs complications spécifiques
?Les lésions traumatiques obstétricales de l’enfant les plus fréquentes :
Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)
Fracture de clavicule, décollement épiphysaire de l’humérus, fracture du fémur
L’essentiel en 11 points
1 - Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constitué d’une
maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Le
périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il
participe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage
fracturaire.
2 - Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert,
fracture sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La
classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un
pronostic sur la croissance résiduelle.
3 - Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont
d’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner un
arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une
déviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que
l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient
sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).
4 - Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peut
être à l’origine d’inégalités de longueurs.
5 - Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le
minimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer un
traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant,
il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus
"invasive".
6 - Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les
ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le
traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il
nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la
chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et
prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi
médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire
(radiographie systématique de contrôle à J + 8).

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7 - La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il faut
rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agit
d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann,
complications neuro-vasculaires, défauts de réduction).
8 - La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Se
souvenir de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation
associée de la tête radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre
du condyle latéral de l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue.
Le traitement consiste à réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en
maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement
chirurgical lourd.
9 - Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles se
voient à tout âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âge
de l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence
après une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsque
l’enfant est plus grand, au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire
élastique stable est la méthode de choix. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la
mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-
médullaire si les cartilages de croissance sont fermés. Les complications des fractures du
fémur sont le raccourcissement et les cals vicieux.
10 - Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère: Il est donc
inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants.
11 - On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une
mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en
position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie
infantile sauf cas exceptionnel.
1. Généralités
1.1. Particularités épidémiologiques
• La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et
d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif
d’hospitalisation de l’enfant.
• Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).
• Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles.
• La fracture est plus fréquente du côté non dominant.
• La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant.
• Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical.
1.2. Physiologie et physiopathologie
1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant

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1.2.1.1. Structure et résistance mécanique
L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il
est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est
constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va
progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit,
apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin de
croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.
La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire
(pas luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture
du col chirurgical de l’humérus).
1.2.1.2. Rôle du périoste
C’est un allié précieux à respecter :
- Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte.
Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il
fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de
guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.
1.2.1.3. Le cartilage de croissance
- Il est présent aux deux extrémités des os longs.
- Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
- Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.
La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destruction
d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur
(pouvant aller jusqu’à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines de
degrés).
Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un
fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de
l’organisme (prés du genou et loin du coude).
- Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal
d’origine périosté (cal externe) qui noie la fracture
d’un nuage osseux.
- Il permet de remodeler la fracture en effaçant les
imperfections de la réduction. Le remodelage se
fait par résorption osseuse dans la convexité et
apposition dans la concavité.