Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION - Initiation à la Pharmacovigilance - 24 septembre 2012 Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible. DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF) Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non IDENTITE DE L’AGENT Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Nom de jeune fille : SITUATION PROFESSIONNELLE Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez : Statutaire Corps-grade ou équivalent grade : voir ci dessous Matricule : Date d’entrée à l’Inserm : Non statutaire Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel : Dates de début et fin de contrat : Affectation (obligatoire) : DR de rattachement : Choisir dans la liste Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : Temps plein Temps partiel Jour non travaillé : Niveau de formation (diplôme,…) : Avez-vous déjà suivi une formation dans ce domaine ? Si oui, laquelle et quand ? : Oui Non POSTE OCCUPE (fonction): DESCRIPTION DE VOS ACTIVITES : OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE -1- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche Avez-vous déjà participé à des recherches biomédicales ? Etude thérapeutique Phase I – II Etude clinique Etude physiopathologique Etude de dispositifs médicaux Oui Non Phase II - IV Etude épidémiologique Thérapie innovante (thérapie cellulaire ou génique) Autre précisez : Si non, allez-vous participer à des recherches biomédicales : à court terme à moyen terme à long terme Qu’est ce qui a motivé votre intérêt pour cette formation ? Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ? - Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite - Assistant pour la prise de notes - Traducteur en langage des signes - Autre, précisez : Date et signature de l'agent AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…) Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) : L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF) L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible) L’acquisition de nouvelles compétences (utilisation du DIF possible) La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre ADR. Date et signature du responsable de structure Précisez le nom du signataire AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR Date et signature du responsable formation Précisez le nom du signataire A renvoyer avant le : 29 juin 2012 A Sandrine RODRIGUEZ Inserm – DRH – BFSSR 101, rue de Tolbiac – 75654 Paris cedex 13 Tél. : 01.44.23.62.98 – Fax : 01.44.23.67.32 - Courriel : [email protected] -2-