demande d`inscription a la formation

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Département des Ressources Humaines
Bureau des formations scientifiques et de soutien à la recherche
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
« Mediatraining scientifique »
8 et 9 octobre 2012
Vous pouvez également vous inscrire sur le site https://www.sirene.inserm.fr
Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de votre ADR ou de
votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée.
Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible.
DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)
Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre du DIF* : Oui Non
Pour toute information sur le DIF, consultez le site www.rh.inserm (rubrique mots clefs < formation)
IDENTITE DE L’AGENT
Nom : Prénom :
Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez :
Statutaire
Corps-grade ou équivalent grade : Matricule :
Date d’entrée à l’Inserm :
Non statutaire
Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel :
Dates de début et fin de contrat :
Affectation (obligatoire) :
DR de rattachement :
Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire :
N° de téléphone professionnel : N° de fax :
Courriel :
Temps plein Temps partiel Jour non travaillé :
POSTE OCCUPE (fonction):
DESCRIPTION DE VOS ACTIVITES :
Niveau de formation (diplôme,…) :
Nature des stages et cours déjà suivis en lien avec votre demande actuelle :

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Département des Ressources Humaines
Bureau des formations scientifiques et de soutien à la recherche
OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE
Qu’attendez-vous de cette formation ? (précisez le contexte de votre demande)
- Avez-vous déjà rencontré des journalistes dans le cadre de vos fonctions ? oui non
Dans quel contexte ?
- Avez-vous déjà été contacté pour une interview par un journaliste au téléphone ? oui non
Dans quel contexte ?
- Avez-vous déjà participé à une émission radio ou tv ? oui non
Dans quel contexte ?
- Quelle expérience en gardez-vous ?
- Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?
- Allez-vous prochainement participer à une émission TV ou radio ? oui non
Dans quelle condition ? Sur quel sujet ?
Quelles sont vos relations avec votre chargé de communication local et avec le service presse national (DISC) ?
Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ?
- Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite
- Assistant pour la prise de notes
- Traducteur en langage des signes
- Autre, précisez : Date et signature de l'agent
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, équipe, unité, centre…)
Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible
Pour vous, cette formation a pour objectif :
- L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF)
- L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible)
- L’acquisition de nouvelles compétences (utilisation du DIF possible)
La validation finale sera faite par le Responsable Formation.
Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre DR.
Date et signature du responsable de structure
Précisez le nom du signataire
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre Délégation régionale
Date et signature du Responsable Formation
Précisez le nom du signataire
DATE LIMITE DES INSCRIPTIONS : le 5 septembre 2012
Contact : Sarah BAUDUIN - Inserm – Département des Ressources Humaines 101 rue de Tolbiac – 75654 Paris cedex 13 –
Tel : [phone] - Fax : [phone] – [e-mail]