Dossier d`Inscription Inserm
Département des Ressources Humaines
Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche
- 1 -
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
- Techniques de mesure d’interactions moléculaires en cellules
vivantes par microscopie de fluorescence -
Du 16 au 18 juin 2014 à Rennes
Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de
votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée.
Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible.
DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)
Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non
IDENTITE DE L’AGENT
Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :
Numéro de sécurité sociale :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez :
Statutaire
Corps-grade ou équivalent grade :
voir ci dessous
Matricule :
Date d’entrée à l’Inserm :
Non statutaire
Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel :
Dates de début et fin de contrat :
Affectation (obligatoire) :
DR de rattachement :
Choisir dans la liste
Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire :
N° de téléphone professionnel : N° de fax :
Courriel :
Temps plein Temps partiel Jour non travaillé :
Niveau de formation (diplôme,…) :
Fonction exercée :
ORGANISATION LOGISTIQUE
L’hébergement et les repas sont compris dans le budget de la formation.
Merci d’indiquer votre date d’arrivée :
Arrivée le 15 juin (hébergement et repas prévus)
Arrivée le 16 juin, pour le début de la formation
Département des Ressources Humaines
Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche
- 2 -
ATTENTES et MOTIVATIONS vis-à-vis de la formation
1) Merci de décrire votre activité professionnelle actuelle et de préciser ce que vous attendez de cette formation
(sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet
professionnel) :
2) Etes- vous déjà utilisateur de FLIM ou de FCS ? Si oui, précisez :
3) Travaillez-vous actuellement ou envisagez-vous de travailler à l’étude d’interactions moléculaires en cellules
vivantes ? Si oui, précisez :
Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ?
- Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite
- Assistant pour la prise de notes
- Traducteur en langage des signes
- Autre, précisez :
Date et signature de l'agent
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…)
Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible
Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) :
L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF)
L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible)
L’acquisition de nouvelles compétences au-delà du poste actuellement exercé (utilisation du DIF possible)
La validation finale sera faite par le Responsable Formation.
Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre
ADR.
Date et signature du responsable de structure
Précisez le nom du signataire
Département des Ressources Humaines
Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche
- 3 -
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR Marie Noëlle FOURMAUX
Date et signature du responsable formation
Précisez le nom du signataire
A renvoyer avant le : 11 avril 2014
Marie Noëlle FOURMAUX-PRIEM
1 Avenue Oscar Lambret – BP 90005 - 59008 LILLE
1
/
3
100%
