Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION - Techniques de mesure d’interactions moléculaires en cellules vivantes par microscopie de fluorescence Du 16 au 18 juin 2014 à Rennes Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible. DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF) Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non IDENTITE DE L’AGENT Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Nom de jeune fille : Numéro de sécurité sociale : SITUATION PROFESSIONNELLE Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez : Statutaire Corps-grade ou équivalent grade : voir ci dessous Matricule : Date d’entrée à l’Inserm : Non statutaire Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel : Dates de début et fin de contrat : Affectation (obligatoire) : DR de rattachement : Choisir dans la liste Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : Temps plein Temps partiel Jour non travaillé : Niveau de formation (diplôme,…) : Fonction exercée : ORGANISATION LOGISTIQUE L’hébergement et les repas sont compris dans le budget de la formation. Merci d’indiquer votre date d’arrivée : Arrivée le 15 juin (hébergement et repas prévus) Arrivée le 16 juin, pour le début de la formation -1- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche ATTENTES et MOTIVATIONS vis-à-vis de la formation 1) Merci de décrire votre activité professionnelle actuelle et de préciser ce que vous attendez de cette formation (sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet professionnel) : 2) Etes- vous déjà utilisateur de FLIM ou de FCS ? Si oui, précisez : 3) Travaillez-vous actuellement ou envisagez-vous de travailler à l’étude d’interactions moléculaires en cellules vivantes ? Si oui, précisez : Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ? - Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite - Assistant pour la prise de notes - Traducteur en langage des signes - Autre, précisez : Date et signature de l'agent AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…) Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) : L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF) L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible) L’acquisition de nouvelles compétences au-delà du poste actuellement exercé (utilisation du DIF possible) La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre ADR. Date et signature du responsable de structure Précisez le nom du signataire -2- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR Marie Noëlle FOURMAUX Date et signature du responsable formation Précisez le nom du signataire A renvoyer avant le : 11 avril 2014 Marie Noëlle FOURMAUX-PRIEM 1 Avenue Oscar Lambret – BP 90005 - 59008 LILLE Tél. : 03 20 29 86 78 – Fax : 03 20 49 01 38 - Courriel : [email protected] -3-