demande d`inscription a la formation

Département des ressources humaines
Formation continue
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
- Communication scientifique et professionnelle en Anglais- 20,21 et 27,28 juin 2011 à Lille Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de
votre ADR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Valable pour les formations nationales et inter
régionales
Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible.
DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)
Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF :
oui
non
IDENTITE DE L’AGENT
Mr :
, Mme :
, Melle :
NOM:
Date de naissance :
Prénom :
Lieu de naissance :
Nom de jeune fille :
Adresse personnelle :
N° de sécurité Sociale :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Inserm
Non Inserm
Si « non Inserm », précisez :
Statutaire
Corps-grade ou équivalent grade : voir ci dessous
Matricule :
Date d’entrée à l’Inserm :
Non statutaire
Précisez vacataire, CDD ... :
Si autre, précisez lequel :
Dates de début et fin de contrat :
Affectation (obligatoire) :
DR de rattachement : Choisir dans la liste
Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire :
N° de téléphone professionnel :
N° de fax :
Courriel (obligatoire pour envoi des convocations):
Temps plein
Temps partiel
Jour non travaillé :
POSTE OCCUPE (fonction):
DESCRIPTION DE VOS ACTIVITES :
Niveau de formation (diplôme,…) :
Nature des stages et cours déjà suivis en lien avec votre demande actuelle :
OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE
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Département des ressources humaines
Formation continue
Qu’attendez-vous de cette formation ? (précisez le contexte de votre demande)
Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ?
- Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite
- Assistant pour la prise de notes
- Traducteur en langage des signes
- Autre, précisez :
Date et signature de l'agent
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…)
Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible
Pour vous, cette formation a pour objectif :
L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF)
L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible)
L’acquisition de nouvelles compétences (utilisation du DIF possible)
La validation finale sera faite par le Responsable Formation.
Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre
ADR.
Date et signature du responsable de structure
Précisez le nom du signataire
A renvoyer avant le : 20 mai 2011
Au responsable formation de votre structure :
Pour les agents CNRS :
auprès de Pierre SILVEIRA - Responsable Formation CNRS
email : [email protected]
Tel : 03 20 12 36 88
FAX : 03 20 12 36 90
Pour les agents INSERM :
auprès de votre correspondant ou de Marie Noëlle FOURMAUX – Responsable formation INSERM
email : [email protected]
Tel : 02 20 29 86 78
FAX : 03 20 49 01 38
Pour les agents de l’université de Lille1 :
auprès de Anne Sophie LECLERCQ-GRARE – Chef du service de formation des personnels
email : [email protected]
Tel : 03.20.33.70.71
Pour les agents de l’université de Lille2 :
auprès de Nadia BENYAHIA – Chef du service de formation des personnels
email : [email protected]
Tel : 03.20.33.70.71
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