Département des Ressources Humaines
Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche
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DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
- IMAGERIE à FEUILLE DE LUMIERE :
PRICINCIPES ET APPROCHES EXPERIMENTALES -
Du 19 au 21 juin 2013 à Toulouse
Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de
votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée.
Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible.
DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)
Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non
IDENTITE DE L’AGENT
Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :
Numéro de sécurité sociale :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez :
Statutaire
Corps-grade ou équivalent grade :
Matricule :
Date d’entrée à l’Inserm :
Non statutaire
Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel :
Dates de début et fin de contrat :
Affectation (obligatoire) :
DR de rattachement :
Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire :
N° de téléphone professionnel : N° de fax :
Courriel :
Temps plein Temps partiel Jour non travaillé :
Niveau de formation (diplôme,…) :
POSTE OCCUPE (fonction – Merci d’indiquer si vous êtes responsable de plateforme d’imagerie optique,
ingénieurs et techniciens associés à ces plateformes ou autre):