Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION - IMAGERIE à FEUILLE DE LUMIERE : PRICINCIPES ET APPROCHES EXPERIMENTALES Du 19 au 21 juin 2013 à Toulouse Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible. DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF) Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non IDENTITE DE L’AGENT Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Nom de jeune fille : Numéro de sécurité sociale : SITUATION PROFESSIONNELLE Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez : Statutaire Corps-grade ou équivalent grade : voir ci dessous Matricule : Date d’entrée à l’Inserm : Non statutaire Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel : Dates de début et fin de contrat : Affectation (obligatoire) : DR de rattachement : Choisir dans la liste Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : Temps plein Temps partiel Jour non travaillé : Niveau de formation (diplôme,…) : POSTE OCCUPE (fonction – Merci d’indiquer si vous êtes responsable de plateforme d’imagerie optique, ingénieurs et techniciens associés à ces plateformes ou autre): -1- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche DESCRIPTION DE VOS ACTIVITES : OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE Qu’est ce qui a motivé votre intérêt pour cette formation ? Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ? - Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite - Assistant pour la prise de notes - Traducteur en langage des signes - Autre, précisez : Date et signature de l'agent AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…) Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) : L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF) L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible) L’acquisition de nouvelles compétences au-delà du poste actuellement exercé (utilisation du DIF possible) La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre ADR. Date et signature du responsable de structure Précisez le nom du signataire -2- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR Date et signature du responsable formation Précisez le nom du signataire A renvoyer avant le : 15 mai 2013 A Sandrine RODRIGUEZ Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche Inserm – DRH – 101, rue de Tolbiac – 75654 Paris cedex 13 Tél. : 01.44.23.62.98 – Fax : 01.44.23.67.32 - Courriel : [email protected] -3-