(5) 12 octobre 2012

Département des Ressources Humaines
Bureau des Formations Scientifiques
et de Soutien à la Recherche
- 1 -
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION
- Recherche Clinique –
09 et 10 février 2012 (1) ou 22 et 23 mars 2012 (2)
ou 14 et 15 juin 2012 (3) ou 27 et 28 septembre 2012 (4) ou 22 et 23 novembre 2012 (5)
Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de
votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Toutes les rubriques doivent être complétées le plus
précisément possible.
DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)
Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non
IDENTITE DE L’AGENT
Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance : Adresse personnelle :
Numéro de sécurité sociale :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez :
Statutaire
Corps-grade ou équivalent grade :
voir ci dessous
Matricule :
Date d’entrée à l’Inserm :
Non statutaire
Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel :
Dates de début et fin de contrat :
Affectation (obligatoire) :
DR de rattachement :
Choisir dans la liste
Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire :
N° de téléphone professionnel : N° de fax :
Courriel :
Temps plein Temps partiel Jour non travaillé :
Niveau de formation (diplôme,…) :
Avez-vous déjà suivi une formation en recherche clinique ? Oui Non
Si oui, laquelle et quand ? :
Poste occupé (fonction) et depuis combien de temps ? :
Description de vos activités :

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- 2 -
Quelles sont les étapes que vous réalisez au quotidien dans une recherche biomédicale (ex. rédaction de
protocole, mise en place, monitoring, ARC hospitalier…) :
Votre expérience en recherche biomédicale dans les 5 dernières années : 0-3 mois
Inférieur à 1 an
Supérieur à 1 an
Avez-vous une connaissance de :
La loi Huriet Serusclat : OUI NON
Dispositions réglementaires relatives à la recherche biomédicale et mise en application depuis le 27 aout
2006n (loi de santé publique n°2004-806) : OUI NON
Bonnes pratiques cliniques (décision du 24 novembre 2006 ou ICH E6) : OUI NON
OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE
Avez-vous déjà participé à des recherches biomédicales ? Oui Non
Etude thérapeutique
Phase I – II Phase II - IV
Etude clinique Etude épidémiologique
Etude physiopathologique Thérapie innovante (thérapie cellulaire ou génique)
Etude de dispositifs médicaux Autre précisez :
Si non, allez-vous participer à des recherches biomédicales :
à court terme à moyen terme à long terme
Si oui, depuis combien de temps travaillez-vous dans la recherche clinique ?
Avez-vous suivi une formation dans le domaine de la recherche clinique ? :
Qu’est ce qui a motivé votre intérêt pour cette formation ?
Dans le programme annoncé, quels sont les points que vous voudriez voir aborder en priorité dans la formation ?
Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ?
- Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite
- Assistant pour la prise de notes
- Traducteur en langage des signes
- Autre, précisez :
Date et signature de l'agent

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- 3 -
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…)
Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible
Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) :
L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF)
OU L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible)
OU L’acquisition de nouvelles compétences au-delà du poste actuellement exercé (utilisation du DIF possible)
La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de
structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre DR.
Date et signature du responsable de structure
Précisez le nom du signataire
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR
Date et signature du responsable formation
Précisez le nom du signataire
A renvoyer avant le : (1) 06 janvier 2012 – (2) 17 février 2012 – (3) 04 mai 2012 – (4) 29 juin 2012
(5) 12 octobre 2012
A Sandrine RODRIGUEZ
Inserm – DRH – BFSSR
101, rue de Tolbiac – 75654 Paris cedex 13
Tél. : [phone] – Fax : [phone] - Courriel : [e-mail]