Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION - Recherche Clinique – 09 et 10 février 2012 (1) ou 22 et 23 mars 2012 (2) ou 14 et 15 juin 2012 (3) ou 27 et 28 septembre 2012 (4) ou 22 et 23 novembre 2012 (5) Toute demande de participation à un stage dans le cadre de la formation continue doit être visée par le Responsable Formation de votre DR ou de votre organisme et lui parvenir avant la date limite fixée. Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible. DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF) Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non IDENTITE DE L’AGENT Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Nom de jeune fille : Numéro de sécurité sociale : SITUATION PROFESSIONNELLE Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez : Statutaire Corps-grade ou équivalent grade : voir ci dessous Matricule : Date d’entrée à l’Inserm : Non statutaire Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel : Dates de début et fin de contrat : Affectation (obligatoire) : DR de rattachement : Choisir dans la liste Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : Temps plein Temps partiel Jour non travaillé : Niveau de formation (diplôme,…) : Avez-vous déjà suivi une formation en recherche clinique ? Si oui, laquelle et quand ? : Oui Non Poste occupé (fonction) et depuis combien de temps ? : Description de vos activités : -1- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche Quelles sont les étapes que vous réalisez au quotidien dans une recherche biomédicale (ex. rédaction de protocole, mise en place, monitoring, ARC hospitalier…) : Votre expérience en recherche biomédicale dans les 5 dernières années : 0-3 mois Inférieur à 1 an Supérieur à 1 an Avez-vous une connaissance de : La loi Huriet Serusclat : OUI NON Dispositions réglementaires relatives à la recherche biomédicale et mise en application depuis le 27 aout 2006n (loi de santé publique n°2004-806) : OUI NON Bonnes pratiques cliniques (décision du 24 novembre 2006 ou ICH E6) : OUI NON OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE Avez-vous déjà participé à des recherches biomédicales ? Etude thérapeutique Phase I – II Etude clinique Etude physiopathologique Etude de dispositifs médicaux Oui Non Phase II - IV Etude épidémiologique Thérapie innovante (thérapie cellulaire ou génique) Autre précisez : Si non, allez-vous participer à des recherches biomédicales : à court terme à moyen terme à long terme Si oui, depuis combien de temps travaillez-vous dans la recherche clinique ? Avez-vous suivi une formation dans le domaine de la recherche clinique ? : Qu’est ce qui a motivé votre intérêt pour cette formation ? Dans le programme annoncé, quels sont les points que vous voudriez voir aborder en priorité dans la formation ? Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ? - Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite - Assistant pour la prise de notes - Traducteur en langage des signes - Autre, précisez : Date et signature de l'agent -2- Département des Ressources Humaines Bureau des Formations Scientifiques et de Soutien à la Recherche AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…) Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible Pour vous, cette formation a pour objectif (un seul choix possible) : L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF) OU L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible) OU L’acquisition de nouvelles compétences au-delà du poste actuellement exercé (utilisation du DIF possible) La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre DR. Date et signature du responsable de structure Précisez le nom du signataire AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE FORMATION de votre DR Date et signature du responsable formation Précisez le nom du signataire A renvoyer avant le : (1) 06 janvier 2012 – (2) 17 février 2012 – (3) 04 mai 2012 – (4) 29 juin 2012 (5) 12 octobre 2012 A Sandrine RODRIGUEZ Inserm – DRH – BFSSR 101, rue de Tolbiac – 75654 Paris cedex 13 Tél. : 01.44.23.62.98 – Fax : 01.44.23.67.32 - Courriel : [email protected] -3-