questionnaire

Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Numéro :
Email :
Situation professionnelle :
Situation familiale :
Nombre d’enfants
Pk voulez-vous une consultation diététique ? Quelles sont vos attentes ?
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Objectif :
Temps :
Ce que je dois savoir pour vous
aider ?...............................................................................................................................................
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Elément qui peuvent vous
poussez à l’échec
Elément déclencheur
Comment vous voyez une fois
l’objectif atteint
Information sur la prise de
poids ?...............................................................................................................................................
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Evènement à prévoir/ écart ? (repas, fête…)
Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57
Antécédents familiaux
Cancer
obésité
HTA
diabète
HTA
diabète
Autres :
Antécédents personnel
Cancer
obésité
cholestérol
Traitement (TTT)
Pathologie :
Autres ttt :
Analyses Sanguines :
Journée type :
Matin
Collation
Midi
Collation
Soir
Collation
Pain, sel
Eau
Habitudes :
-
Tabac :
-
Sommeil :
-
Stress :
-
Digestion/ ballonnement :
-
TCA :
Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57
-
Addiction/ alcool :
-
Boisson :
-
Hormonal :
-
Sport :
Vous pesez :
Vous mesurez :
Vos commentaires :
Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57