questionnaire

Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57
Nom : Prénom :
Adresse :
Date de naissance : Numéro :
Email :
Situation professionnelle :
Situation familiale :
Nombre d’enfants
Pk voulez-vous une consultation diététique ? Quelles sont vos attentes ?
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Objectif :
Temps :
Ce que je dois savoir pour vous
aider ?...............................................................................................................................................
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Elément qui peuvent vous
poussez à l’échec
Elément déclencheur
Comment vous voyez une fois
l’objectif atteint
Information sur la prise de
poids ?...............................................................................................................................................
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Evènement à prévoir/ écart ? (repas, fête…)

Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57
Antécédents familiaux
Cancer obésité HTA diabète
Autres :
Antécédents personnel
Cancer obésité HTA diabète cholestérol
Traitement (TTT)
Pathologie :
Autres ttt :
Analyses Sanguines :
Journée type :
Matin
Collation
Midi
Collation
Soir
Collation
Pain, sel
Eau
Habitudes :
- Tabac :
- Sommeil :
- Stress :
- Digestion/ ballonnement :
- TCA :

Florence Martin- Diététicienne- 06.28.50.42.57
- Addiction/ alcool :
- Boisson :
- Hormonal :
- Sport :
Vous pesez :
Vous mesurez :
Vos commentaires :