formulaire de demande - MRC BROME

POLITIQUE DE SOUTIEN AUX PROJETS STRUCTURANTS
PACTE BROME-MISSISQUOI 2017
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
DANS LE CADRE DE CE NOUVEAU FONDS, LES ORGANISMES DÉSIRANT SOUMETTRE UNE DEMANDE SONT FORTEMENT CONSEILLÉS DE
CONSULTER LE GUIDE DU PROMOTEUR DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE LA MRC : WWW.MRCBM.QC.CA
IDENTIFICATION
Nom de l’organisme
Type d’organisme (cochez la bonne case)
Municipalité
Organisme à but non lucratif
Coopérative (sauf coopératives de travailleurs et financier)
Adresse
Ville
Code postal
Personne ressource
Téléphone de la personne ressource
Courriel
DESCRIPTION DU PROJET
Titre du projet :
But du projet :
Description du projet :
Résumé du projet
Municipalité (s) visée (s)
MRC Brome-Missisquoi

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2
Abercorn
Bolton-Ouest
Brome
Bromont
Lac-Brome
Sutton
Saint-Armand
Brigham
Dunham
Cowansville
East Farnham
Frelighsburg
Stanbridge East
Stanbridge Station
Bedford (canton)
Bedford (ville)
Farnham
Notre-Dame-de-Stanbridge
Pike River
Sainte-Sabine
Saint-Ignace-de-Stanbridge
Calendrier de réalisation de votre projet
Date de début :
Date de fin :
RETOMBÉES DU PROJET
Décrivez comment votre projet répond à un besoin identifié du territoire ou à une orientation stratégique d’une planification
municipale ou régionale existante ? (Indiquez aussi si votre projet est inscrit dans le plan d’action approprié.)
Qui sont les partenaires du projet?
Quelles seront les retombées sociales, économiques et environnementales du projet?

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Comment allez-vous assurer la pérennité du projet?
RÉALISATIONS DU PROMOTEUR – ORGANISME
Décrivez quelques réalisations antérieures démontrant votre expertise pour ce genre de projet.
IMPLICATION DU MILIEU
S’il y a lieu indiquez l’impact du bénévolat et de la participation citoyenne sur votre projet.
Type d’implication
Nombres
Taux horaire
Temps estimé
Total
Bénévoles en temps régulier
15$
Bénévoles pour des services professionnels (avocat,
comptable, traducteur, etc.)
30$
Autres :

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BUDGET DU PROJET
DÉPENSES
Description de la dépense
Cout total
(taxes incluses)
Ressources humaines
Honoraires professionnels
Amélioration locative
Achat ou location d’équipement
Achat de terrain - Bâtiment
Location d’espace (local, terrain,
salle)
Inventaire
Communications - Publicité
Autres (spécifiez)
TOTAL
REVENUS
Description des partenaires
financiers
Financement total
Cochez si le
montant est
confirmé
Mise de fonds du promoteur en
argent
Contribution municipale
Subvention provinciale
Subvention fédérale
Autres sources (précisez)
Pacte Brome-Missisquoi
TOTAL
=
DÉCLARATION ET ENGAGEMENT DU PROMOTEUR
 Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande, ainsi que tous les documents qui s’y rattachent,
sont véridiques.
 Je comprends que cette demande sera évaluée par un ou des comités d’évaluation chargés d’émettre des
recommandations.
 Les recommandations seront remises au Conseil des maires de la MRC Brome-Missisquoi qui rendra la décision
quant à l’octroi d’une aide financière lors de sa rencontre du 21 février 2017.
 Je comprends que cette décision sera communiquée par courriel.

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5
x
Signature
Nom (lettres moulées)
Date
DATE BUTOIR
Soumettre le formulaire d’inscription incluant les résolutions nécessaires au plus tard le 6 janvier 2017, 16 h 30,
au bureau de la MRC (les demandes postées le 6 janvier seront acceptées, l’étampe de la poste fera la preuve).
Faire une demande d’appui auprès d’une ou des municipalités : 30 novembre 2016
Les réponses au Fonds du Pacte Brome-Missisquoi seront connues après le 21 février 2017.
Faire parvenir une version signée du formulaire ainsi que tous les documents nécessaires à :
Fonds Pacte Brome-Missisquoi
MRC Brome-Missisquoi
749, rue Principale, Cowansville, (Québec) J2K 1J8
Et une copie électronique du formulaire seulement à : [email protected] le 6 janvier 2017 avant 16h30.
DOCUMENTS À JOINDRE AVEC LE FORMULAIRE (POUR L’ENVOI POSTAL)
OBLIGATOIRE :
• Copie de la charte de l’organisme promoteur si il s’agit d’une première demande;
• Des copies de résolutions ou lettres faisant état des implications matérielles et financières des partenaires du
projet;
• Une résolution d’appui de la part de la ou des municipalités concernées;
• Une résolution du CA de l’organisme ou du conseil municipal désignant la personne ressource du projet et la
personne désignée à signer, pour et au nom de l’organisme, tout document relatif à la demande d’aide,
incluant le protocole d’entente.
FACULTATIF :
Les documents jugés pertinents par les promoteurs peuvent être présentés au comité d’évaluation, soit photos,
plans, lettres d’appui, curriculums vitae, plan d’affaires, plan stratégique, etc.
N.B : SEULEMENT LES DEMANDES IMPRIMÉES PAR TRAITEMENT DE TEXTE OU DACTYLOGRAPHIÉES ET REMPLIES SUR LE FORMULAIRE
SERONT ANALYSÉES.